第三节 全球血吸虫病防治战略规划
2001年举行的世界卫生大会（WHA）通过了WHA 54.19决议，决议声明要在全球范围内大规模推广实施驱虫控制血吸虫病和土源性蠕虫病（STH），目标是减少世界范围内两种疾病的发病率。自2001年的最初决议以及WHO撰写发布预防性化疗指南以来，全球战略基本保持不变。随着WHO、公益组织对被忽视热带病的重视和吡喹酮捐赠量的增大，不少国家血吸虫病防控取得显著成就，已有19个国家10年以上没有本地感染的病例报告，提示阻断血吸虫病传播甚至消除血吸虫病是有可能的。因此为推动各地血吸虫病防控进程，WHO各区及其成员国或单独或与其他NTDs结合编制血吸虫病防控规划，以指导各地开展血吸虫病防治或消除活动。
一、全球战略规划
（一）被忽视热带病防控战略
2003年起，WHO开始着重于贫困社区的卫生需求而不是特定疾病的控制措施。控制NTDs的转折点出现在2007年WHO召集的第一次全球伙伴会议，形成了非政府机构的倡议，承诺支持WHO的策略、目标和对象，以一种创新、高效率的方式共同努力并在公共卫生方面取得显著的收获，包括控制和消除项目的扩大、加强药物的可及性使数百万贫穷和边缘人群受益。
2012年1月，WHO发布了2020年全球NTDs防治战略—《加快消除被忽视热带病对全球的影响的行动路线图》（简称路线图）以及由全球合作伙伴联合签署的《对抗NTDs伦敦宣言》。路线图推荐的预防、控制、消除和消灭NTDs的5个策略包括：预防性化疗、强化疾病管理、媒介和中间宿主控制、动物卫生干预、安全用水及改善厕所等卫生设施。作为一种被视为可消除的NTDs，行动路线图对血吸虫病的目标是：到2015年，美洲的东地中海区域、加勒比地区、印度尼西亚和湄公河流域实现区域性消除血吸虫病目标；到2020年，美洲区和西太区实现区域性消除血吸虫病，非洲部分国家消除血吸虫病。要实现这些目标，需要逐步加大吡喹酮治疗的规模，使非洲所有流行国家学龄儿童的化疗覆盖率达到75%以上，即非洲7 600万学龄儿童要得到吡喹酮治疗，事实上2010年所有年龄组得到治疗的人数仅3 300多万。
（二）全球血吸虫病防控战略
2012年5月，WHA通过了WHA 65.21决议，号召血吸虫病流行国家加大防控和监测力度，整合资源加强综合治理启动血吸虫病消除运动，并希望WHO尽快制订消除血吸虫病的指导原则和停止化疗的验证程序。2012年，WHO发布了《2001—2011年血吸虫病防控进展及2012—2020年战略计划》，提出全球无血吸虫病的愿景，并提出以下目标：2020年全球控制血吸虫病疫情；2025年全球消除血吸虫病公共卫生问题；到2025年，在WHO的美洲区、东地中海区、欧洲区、东南亚区和西太平洋区以及非洲部分国家阻断血吸虫病传播（表1-4）。为实现以上目标，希望通过在所有流行国家扩大控制和消除活动，保证吡喹酮供应量和所需的资源。
表1-4 2012—2020年血吸虫病战略计划愿景、目标和目的
当血吸虫病流行国家实现100%的地区覆盖率，75%的国家覆盖率，一级重度感染的感染率小于5%，第一个目标就能实现；在所有流行国家血吸虫病重度感染的感染率小于1%时第二个目标将会实现；当血吸虫的发病率降至零时，第三个目标将会实现。为了实现以上目标，战略计划的操作性目的必须要满足，包括在所有流行国家扩大旨在控制和消除血吸虫病的活动，确保所有国家有足够的吡喹酮和资源可以提供。
为了监督扩大全球血吸虫病控制的规模及进展，WHO还设立重要时间节点，见表1-5。
表1-5 全球扩大血吸虫病控制规模工作进展重要时间节点
二、西太区及其成员国战略
在WHO西太区，28个国家和地区不同程度地流行着NTDs，重点防治的疾病包括淋巴丝虫病、血吸虫病、致盲性沙眼、麻风病、雅司病、土源性蠕虫病和食源性吸虫病。其中日本血吸虫病流行于WHO西太区的中国、菲律宾，而湄公血吸虫病流行于柬埔寨的2个省和老挝的1个省。根据WHO的NTDs路线图，在咨询了诸多成员国和利益相关方后，2012年12月WHO西太区发布了《西太平洋区域被忽视的热带病行动计划（2012—2016）》，总目标是减少NTDs对健康和社会经济的影响，特别是脆弱人群，并在可能的地方消除特定的NTDs，以对实现千年发展目标有所贡献。该计划对血吸虫病提出的目标是：到2016年，柬埔寨、老挝和中国消除血吸虫病公共卫生问题，2025年消除血吸虫病。要实现上述目标，需要进一步扩大化疗力度，并辅以改水改厕、媒介控制、动物传染源控制等措施。
老挝于1957年首次在占巴塞省发现血吸虫病病例，1967年WHO派专家赴占巴塞省确认了感染风险并识别了传播重点地区，部分地区居民的感染率高达60%以上。但由于战乱，在20世纪七八十年代未开展后续跟踪研究。1989年，在WHO的支持下，老挝卫生部首次在占巴塞省的Kong和Mounlapamok地区启动了基于化疗的干预措施，调查发现1/3的儿童感染了湄公血吸虫，从而提出建议除化疗外还需开展卫生信息、教育和交流（IEC）。至1999年前，每年都实施这种干预模式。在1999年，因资金支持减少，MDA和IEC断断续续，老挝湄公血吸虫的感染率毫无疑问地快速反弹。2003年开展的调查显示，在老挝Kong地区，64个流行村的居民感染率平均为11.0%（0%～47%），Mounlapamok地区的居民感染率平均为0.7%（0%～3.5%）。2005—2006年，老挝-瑞士的一个研究合作项目确认了疫情的回升，研究结果显示Kong和Mounlapamok地区的居民感染率平均为68%和4%，回到了1989年实施干预前的流行程度。2007年，老挝政府与WHO和其他合作伙伴，共同发起了第二次以化疗为基础的干预框架，以消除血吸虫病公共卫生问题（重度感染的感染率低于1%）。为实现这个目标，WHO建议每年开展群体化疗，社区人群的覆盖率至少达到75%，并用7个监测村来评价干预效果。2009年，老挝卫生部下发了第一个国家蠕虫感染政策和战略，是淋巴丝虫病、土源性蠕虫病、食源性吸虫病和血吸虫病等四种具有公共卫生意义的蠕虫病开展国家控制项目的基础。2015年，老挝修改了国家控制蠕虫感染的政策和战略，扩大领域覆盖所有具有公共卫生意义的NTDs，如麻风病。随后，成立NTDs控制国家委员会，成员包括老挝卫生部、老挝热带病和公共卫生研究所、国家疟疾、寄生虫学和昆虫学中心、国家环境卫生和供水中心，以及其他部委如教育体育部、农业林业部和交通建设部等的成员。由卫生部副部长主持，委员会指导、监督、支持和授权老挝内的包括血吸虫病在内的所有NTDs控制活动。老挝各级政府共同制订并发布了《老挝人民民主共和国消除血吸虫病国家行动计划（2016—2020年）》，成为国家控制项目的指南。该计划由中央、省级和地区各期的技术组提供支持，技术组成员都是国家NTDs控制委员会的成员。经过10轮的MDA，2016年所有监测点的感染率均已降至10%以下且无重度感染。2017年，感染率低于3%，且仅有0.1%的感染者为重度感染。2018年，大部分监测点的居民感染率均低于6%，平均感染率为3.2%，未发现重度感染者。在随机选择的20个村庄，居民感染率2017年、2018年均已降至1%以下。但为巩固成果，老挝将继续实施群体化疗。
柬埔寨首批血吸虫病病例发现于20世纪60年代，但首个试点项目始于1995年，即在Kratie省实施MDA和IEC。两年后，项目扩大到Kratie省和Stung Treng省的114个流行村，覆盖8万受感染威胁人口。1994—1995年开展的调查显示Kratie省湄公河沿岸的村庄居民感染率在1%～68%之间。2003年，柬埔寨成立了国家土源性蠕虫、血吸虫和丝虫病控制特别工作组，成员是各种部门、部委和NGO的代表。所涉及的每个部门、机构和部委都有责任为特定的控制/消除活动作贡献。2004年，国家土源性蠕虫、血吸虫和丝虫病控制特别工作组发布了柬埔寨首个国家蠕虫病控制策略和指南。自实施MDA和IEC以来，对Kratie省4个监测点的纵向观察显示，居民感染率已由1995年的70%下降至2018年的1%以下。2018年，柬埔寨制订了《消除血吸虫病国家战略计划（2019—2023）》，目标为到2025年阻断血吸虫病传播，2030年验证血吸虫病已经消除。主要的消除策略是：①普及大健康干预包，包括预防性化疗、社区主导的适于血吸虫病的水、环境和卫生项目（CL-SWASH）、家畜传染源的治疗等；②加强社区成员的卫生素养，通过改变卫生行为预防再感染和阻断传播；③对居民和其他传染源实施有效和持续的主动和被动监测。
菲律宾首例血吸虫病病例报道于1906年。目前，日本血吸虫病主要分布于菲律宾的三个岛群（Luzon，Mindanao和Visayas）、28个省份，估计受威胁人口1 200万，直接暴露人口250万。由于缺少低毒、高效和价廉的治疗药物，菲律宾血吸虫病防控措施最早强调媒介控制。1979年，菲律宾卫生部的血吸虫控制和研究机构开展的一项研究促进了防控策略由媒介控制转向用吡喹酮化疗的病情控制策略，这一研究表明在经过第一年、第二年、第三年化疗后，血吸虫感染率有基线的42.71%分别降至16.79%、13.73%、15.17%。1990年，在菲律宾卫生发展计划框架下，菲律宾世行贷款血吸虫病防控项目实施，其目的是发现95%的病例以及100%的治疗覆盖率，焦点转移到主动病例筛查和群体化疗，WASH干预和媒介控制作为辅助措施。项目的实施使得菲律宾的血吸虫感染率由项目实施前的10%以上降至5%以下。但世行贷款项目结束后，由于经费、人力、物力等的不足，血吸虫病疫情出现回升，卫生部门也将群体化疗的措施集中在高度流行地区。2005年，在Western Samar省开展得横断面调查显示居民感染率为0.7%～47%，和Ross等2012年在Northern Samar的报道结果相似。随后开展得全国调查显示，菲律宾感染率＞5%的省有1个，1%～5%的12个，＜1%的14个。2015年在Northern Samar开展的横断面调查显示，在高度流行的一个地区化疗的覆盖率仅有27%。目前，菲律宾正在持续推进措施，加强家畜疫病部门的能力建设和应用性研究以强化日本血吸虫动物感染防控，实施WASH项目。
三、东南亚区及其成员国战略
据2011年报道，WHO东南亚区占了全球70亿人口的26%，并占了全球贫困线下总人口的50%。在WHO的区域中，东南亚区NTDs的疾病负担排第二位，但血吸虫病仅在印度尼西亚局部地区流行。鉴于东南亚区很多地区/地域同时流行多种NTDs并且易于控制，在资源有限的国家采用综合策略而非单一病种开展NTDs控制成本效果和成本效益更高。2011年8月9—10日，WHO东南亚区办公室在新德里召开了非正式的专家咨询会，形成了《东南亚区综合控制NTDs区域战略计划（2012—2016年）》，该计划的愿景是区域内无NTDs病情。目标是预防/控制/消除NTDs。对血吸虫病提出的目标是：到2016年，印度尼西亚实现消除血吸虫病公共卫生问题，即人群中重度感染的感染率低于1%。
该计划提出了四个主要的干预包：①对淋巴丝虫病、土源性线虫病、血吸虫病和沙眼，进行全民化疗或者预防性给药；②对媒传NTDs（淋巴丝虫病、黑热病、登革/登革出血热或者日本脑炎）进行综合媒介治理；③对麻风病、黑热病、沙眼和雅司病进行病例筛查和治疗；④对淋巴丝虫病和麻风病进行综合的伤残预防和照料。
在印度尼西亚，日本血吸虫病主要是在苏拉威西省中部的林杜、纳普山谷流行，2008年巴达山谷被发现为血吸虫病新流行区。对血吸虫病的防控始于1974年，主要的干预措施包括用尼立达唑治疗病人、药物灭螺、安全供水即建造公用厕所。1982年，印度尼西亚卫生部通过疾控局、国家卫生、研究和发展所与苏拉威西省卫生办公室联合，实施了一个更加紧密合作和强有力的血吸虫病控制项目，这个项目包括5个阶段，每个阶段3～5年。第一阶段（1982—1986年），控制措施包括吡喹酮群体化疗、粪便检测、野鼠检测和螺情调查。第二阶段（1986—1990年），主要实施了选择性化疗、强化农业生产消灭钉螺孳生环境、将流行区居民安置到非流行区、动员家庭福利组织支持血吸虫病预防和控制活动。这一阶段，卫生部与农业、移民安置和社会部门合作。这种部门间的合作在第三（1990—1993年）和第四阶段（1993—1998年）得到加强。随后卫生部门不再作为牵头组织，中部苏拉威西省的省级计划署被任命为项目协调者协调血吸虫病防控项目。
1999—2005年，印度尼西亚政府在亚洲发展银行的资金支持下实施了一个7年的“中部苏拉威西综合区发展和保护项目”（CSIADC）。这个项目旨在改善中部苏拉威西血吸虫病流行区的社会经济条件。其目的除要控制血吸虫病外，还包括保护位于林杜和纳普山谷之间的纳普-贝索亚国家公园。因此掌握钉螺分布区、开展动物传染源调查、结合同业工程、社区参与改造环境，提供安全用水和卫生设置，健康教育等等被整合进该项目中。通过CSIADC实施的监测和控制措施，使得流行区血吸虫病流行程度显著下降。纳普的居民感染率从2001年的12%下降至2004年的1.0%，林杜居民血吸虫感染率为0.2%～0.6%波动，纳普和林杜螺的感染率则分别从7.7%、1.79%下降至2.4%和1.1%。但随着CSIADC项目的停止，两个山谷血吸虫病疫情回升。2008 —2010年，对巴达山谷的调查显示该地流行血吸虫病，居民感染率从2008年的0.8%达到2010年的5.9%，提示日本血吸虫病已经向中部苏拉威西省的其他地区扩散。为进一步阻止流行区居民感染率的回升，印度尼西亚政府编制了控制NTDs的2011 —2015年综合行动计划，对血吸虫病的核心策略是吡喹酮化疗降低居民疾病发生。基于流行程度的差异，国家健康目标（National Objectives for Health，NOH）调整了血吸虫病控制目标，采用了多方面的途径。控制目标包括高度流行区人群的化疗覆盖率达到85%，中度流行区实施主动选择性化疗，低度流行区进行被动选择性化疗，并辅以实施家畜查治、媒介控制、健康教育、改善用水和卫生，实施监测和评估以及能力建设，以实现印度尼西亚设定的2020年消除血吸虫病的目标。
四、非洲区及其成员国战略
非洲区47个国家，每个国家至少流行1种NTD，37个国家流行5种及以上的NTDs，42个国家流行血吸虫病，非洲区约占全球NTDs引起的疾病负担的一半。在世界卫生大会通过了NTDs决议后，非洲区域各国控制和消除NTDs的意愿增加。WHO于2012年出台了《加速努力克服被忽视的热带疾病的全球影响：实施路线图》后，2012年6月《阿克拉紧急行动呼吁》敦促非洲区域各国利益相关者加快努力，消除特定的NTDs。2013年9月，WHO非洲区制订了NTD区域策略（2014 —2020年）。该策略最终目标是通过控制、消除和根除NTDs减少疾病负担，促进非洲区受威胁人民的减贫、生产和生活质量。具体目标是：①扩大NTD相关干预的可及性；②强化国家NTDs控制项目的结果、资源动员和资金的可持续的计划性；③加强宣传、协调和国家所有权；④强化监督、评估、监测和研究。针对血吸虫病的目标是2020年在部分选择的国家消除血吸虫病，但限于资金、吡喹酮等各种因素，该目标的实现比较遥远。
鉴于在日本、中国、菲律宾、巴西、埃及开展的血吸虫病防控项目非常成功，表明非洲部分国家血吸虫病防控走向消除是非常有可能的。过去，非洲国家实施血吸虫病防控项目的主要瓶颈是缺少化疗药物吡喹酮。WHA 54.19决议的通过意味着需要更多的吡喹酮。2007年，Merck KGaA发表意愿将每年将捐赠2亿片给WHO，连续捐赠十年。2012年，Merck KGaA将这一捐赠量增大至2.5亿片/年，直至血吸虫病被消除，极大地鼓舞了非洲各国控制/消除血吸虫病的意愿和决心。2016年5月，WHO非洲区域办事处启动了消除被忽视热带病扩大特别项目（Expanded Special Project on the Elimination of Neglected Tropical Diseases，ESPAN），以帮助非洲国家减轻被忽视的热带疾病的负担。ESPEN执行时间为2016 —2020年，旨在继续推动WHO制定并于2012年1月通过的《伦敦宣言》中设定的NTDs控制和消除目标。在启动会上，美国国际开发署（USAID）宣布将提供400万美元支持ESPEN。美国国际开发署与科威特基金、英国国际开发署（DFID）、比尔和梅琳达盖茨基金会、END基金、非洲阿拉伯经济发展银行、MSD、Sightsavers和其他组织一起，共同提供了1 140万美元的种子资金。为了维持这些投资和最近取得的进展，非洲各国政府必须提供更大的资金和政治承诺，以确保淋巴丝虫病、盘尾丝虫病、土源性线虫病、血吸虫病和沙眼等五种NTDs得到控制并最终消除。
2014年1月，WHO非洲办事处发起了淋巴丝虫病、盘尾丝虫病、血吸虫病、土源性蠕虫病和沙眼病等五种主要被忽视热带病分布的地图绘制的倡议。在比尔和梅琳达盖茨基金会的支持下，这个项目加速了非洲区开展预防性化疗所需要的疾病分布信息收集。2016年6月，WHO非洲区的47个国家已经有41个国家完成了预防性化疗NTD疾病的分布图绘制。这是启动实现2020年、2025年控制和消除血吸虫病目标干预措施的关键一步。2017年，非洲区接受血吸虫病吡喹酮化疗的人数达到8 713万，化疗覆盖率达43.8%，其中学龄儿童化疗人数达7 503万，覆盖率达69.4%，距离WHO要求的学龄儿童接受化疗的覆盖率至少75%的目标值又近了一步。
在非洲流行血吸虫病的诸多国家中，桑给巴尔表达了强烈的消除血吸虫病的意愿。该国只流行埃及血吸虫病，主要流行于奔巴岛和温古加岛。自1994年，在外部资金的支持下，桑给巴尔启动了对学龄儿童多轮吡喹酮化疗，学龄儿童感染率显著下降。2006年，温古加岛的感染率已从20世纪80年代早期的50%以上降至10%以下。2010年年中，桑给巴尔政府表达了在奔巴岛和温古加岛消除血吸虫病的意愿，该意愿是基于桑给巴尔启动的抗击被忽视热带病的三年综合策略计划（2009 —2011年）。在这个国家计划中，除了吡喹酮化疗，辅以健康教育、社区动员以巩固和加强预防性化疗的效果。该计划聚焦于血吸虫病流行的地区。在这个国家计划的支持下，WHO同意提供足够的吡喹酮以满足反复化疗需求，血吸虫病控制倡议（Schistosomiasis Control Initiative，SCI）也将支持大规模的药物干预。一个国际团体，桑给巴尔消除血吸虫病传播（Zanzibar Elimination of Schistosomiasis Transmission，ZEST）致力于支持桑给巴尔政府消除血吸虫病。这个团体包括桑给巴尔卫生部（包括NTD控制项目、奔巴岛公共卫生实验室）桑给巴尔政府机构、WHO、SCI、瑞士热带病研究所、伦敦卫生和热带病学院、新墨西哥大学和成立乔治亚大学的统筹学研究和评价的血吸虫联合体（SCORE）。在ZEST项目中，防治策略从疾病控制向传播控制和消除血吸虫的综合措施转移。目前，中国正在桑给巴尔开展联合防控项目，传输中国的经验及产品技术，援助桑给巴尔开展血吸虫病消除项目，已取得较好的进展。
五、泛美洲区及其成员国战略
拉丁美洲和加勒比海的国家和地区仅流行曼氏血吸虫病。2001年，世界卫生大会（WHA）确定了吡喹酮化疗的目标是至2010年，学龄儿童（5～14岁）的化疗覆盖率至少达到75%。2009年，泛美卫生组织（PAHO，Pan American Health Organization）的区域指导委员通过了CD 49.R19决议，提出2015年高度流行区的血吸虫感染率低于10%。
在拉丁美洲，有10个国家和地区流行血吸虫病。20世纪60年代晚期、20世纪70年代早期开展的调查显示，圣卢西亚一些山谷的血吸虫感染率高达50%以上，1966 —1981年实施的圣卢西亚研究和控制项目评估了各种血吸虫病干预措施效果以及效益。在这些调查的基础上，加勒比海地区主要实施了三种策略：①药物灭螺；②化疗；③家庭和社区安全供水。并在可行的地方综合实施这些干预。血吸虫感染率大幅度下降。巴西的血吸虫病防控项目始于1975年，这个特殊的血吸虫病控制项目（1976 —1979年）首先在巴西东北部的6个州实施，综合措施包括：在所有感染率高于50%以上的社区用奥沙尼喹进行群体化疗；开展健康教育预防疾病；在每个自治区建造卫生设施和安全供水。1993年，血吸虫病控制项目去中心化，并整合到初级卫生保健系统，着重于提供诊断、治疗和健康教育服务。项目的目标是减少死亡率和发病率，降低高度流行区的感染率，预防和减少血吸虫病的扩散，并在低感染度地区消除血吸虫病。2005年，血吸虫感染率从1977年的23%下降至2005年的6%。委内瑞拉首例血吸虫病病例发现于1905年，正式的血吸虫病控制项目于1943年启动，据估计血吸虫病病人有7万，感染率为14%。1996年，曼氏血吸虫感染率降至1.4%以下。血吸虫病控制项目先是着重于媒介控制，随后减少居民接触疫水。虽然血吸虫感染率显著下降，但由于中间宿主光滑双脐螺向城市蔓延，部分地区血吸虫病传播风险在增加。巴西、委内瑞拉大约仍有160万人口需要预防性化疗。目前，苏里南、圣卢西亚可能有残留传播，另外六个国家和地区（安提瓜和巴布达、瓜达卢佩、马提尼克、蒙塞拉特、波多黎各和多米尼加）可能已经消除传播，但由于缺少相应数据支持，需要开展流行病学调查进行论证（表 1-6）。
表1-6 美洲地区血吸虫病消除进展（2015）
六、结束语
总体来说，在过去的几十年，各国政府致力于NTDs（包括血吸虫病）的防控，取得了许多里程碑意义的进展，这些国家正努力为了实现2030年终止传染病的流行的可持续发展目标而奋斗。虽然血吸虫病在某些国家，特别是在非洲撒哈拉沙漠以南地区仍是公共卫生问题，在很多国家血吸虫感染率已经显著下降并在一些国家实现局部消除。2018年全球估计至少有2.38亿人需要血吸虫病预防性治疗，学龄儿童、成年人的化疗覆盖率分别达到了60.2%、18.2%，距离WHO期望的至少75%的覆盖率尚有不少的差距。
鉴于不少国家血吸虫病取得的显著成就，为指导各国科学开展血吸虫病控制和消除工作，WHO正组织专家编制2021—2023年血吸虫病路线图，最终目标是2030年全球消除血吸虫病公共卫生问题，并在部分国家阻断血吸虫病传播。而要实现这一目标，需要进一步扩大化疗规模的基础上，加强部门协作开展综合干预，包括中间宿主控制、提供安全用水和改善环境卫生和个人卫生、健康教育、监测和评价，需要各个国家和政府给予关注和支持。
（许静 刘阳）