第四章　小儿脏腑病治疗概要

第一节　四　诊　概　要

四诊是指医生诊察、收集疾病信息资料的各种方法。要正确诊断一种疾病，首先要认识疾病，认识疾病的第一步，就是对患者的全面情况进行调查研究，以探求致病的原因，病变所在，以及病情转化和证候特点，从而进行分析判断，以决定治疗方针。小儿疾病的诊断方法，与临床各科一样，均是在中医理论的指导下，利用望、闻、问、切四诊所得的资料，通过八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证等理论进行诊断的。

一、望诊

医生运用视觉观察小儿的神色形态、体表及五官九窍、分泌物、排泄物色质变化等诊察疾病的方法。在儿科，闻诊、问诊、切诊均易受干扰，故儿科首重望诊。小儿肌肤柔嫩，反应灵敏，凡外感六淫、内伤乳食、脏腑功能失调、气血阴阳盛衰，均易从面、唇、舌、等苗窍表现于外，其反映病情的真实性比成人更为准确，不易受主观因素的影响。而且，望诊受小儿哭闹等影响较小，反映出的疾病表现比较客观。儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等六个方面的内容。现代还可以借助各种仪器设备进行体内病变和体表微观望诊。

1.望神色

包括望神及望色两方面。望神，即望精神、意识、体态、面目等；望色，包括望部位、颜色、光泽，以望面部气色为主，兼望肌肤、目睛、头发、爪甲等。

（1）望神：

神，广义上是泛指人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义是指人的精神意识思维活动。神生于精，神与形又密切相连，《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也”，即神以阴精为物质基础，故又称“精神”。望神即可从患儿精神的好坏以判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态、病情的轻重及预后。根据“神”的涵义及“面中有睛，睛中有神，神者目中光彩是也”，“五脏六腑之精皆上注于目”的认识，望神应主要从目光的变化、意识是否清楚、反应是否敏捷、躯体动作是否灵活协调等方面去判断患儿得神、失神等不同情况。凡小儿得神则表现为精神饱满活泼，目睛清亮灵动，面色红润光泽，呼吸平顺均匀，反应灵敏，动作灵活自如，活动睡眠正常，语声啼哭清亮。表明气血调和，神气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻，预后好。反之是为失神，表明正气不足，气血不和，脏腑功能衰败，病危或病重，预后较差。神是病情轻重的综合反应，似无形而有形，需在长期临床实践中注意总结，比较揣摩，积累经验，才能望而知之，心中有数。

（2）望色：

色，亦称气色，是指皮肤的颜色和光泽。望色主要望面部的颜色，《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰，以及邪气之所在。其内容主要有：①正常面色。我国属黄色人种，正常面色应是微黄红润而有光泽。小儿因禀赋及其他因素的影响，正常面色可有差异，或稍白，或稍黄，或稍黑等，但总以荣润光泽为常色，即有气之色，亦称有神之色。有神即是有气的一种表现。②五色主病。黄色，属脾，主伤食、湿滞；青色，属肝，主风、痛、瘀、惊；赤色，属心，主热，主惊；白色，属肺，主虚，主寒；黑色，属肾，主寒、痛、水湿停饮、恶候。③结合面部五部配五脏进行判断。古云：“察色之先，须明部位”。五脏反映在面部的部位是：额属心，下颏属肾，鼻属脾，左颊属肝，右颊属肺。面色在不同部位出现，结合五脏所配而有不同的临床意义。

2.望形态

形，为形体；态，为动态。人是有机整体，内有五脏六腑，外有筋骨皮毛，所以在临床上可以根据小儿外形和体质的强弱来推测内脏功能的盛衰。望形态包括望全身形态和局部形态两个方面。望全身形态即了解患儿全身的一般状态，包括发育、营养等。若小儿全身形态正常，则表现出发育正常、筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼，反之则为异常病态。望局部形态包括望颅囟、头、项、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等内容。

（1）望颅囟、头、项：

主要望头颅的大小和有无畸形，囟门大小及闭合的早迟和有无凹凸等情况，颈项的软、硬、斜、正及活动是否正常，颈部脉络是否显现等情况。

（2）望躯体：

主要望胸背、腹（包括脐）、腰各部的外形，皮肤状态、肌肉发育等情况，并注意呼吸时患儿胸、腹形态的变化。

（3）望四肢：

主要望四肢的外形、皮肤、肌肉情况及四肢的活动情况。

（4）望肌肤：

主要望肌肤的色泽、状态、有无皮疹等，同时结合不同部位肌肤的情况来判别不同的临床意义。

（5）望毛发：

主要望毛发的色泽及分布的稀密。因发为血之余，《内经》就对毛发的诊断有叙述，目前从头发诊断疾病更有新的发展。

（6）望指（趾）甲：

主要望指（趾）甲的外形与色泽。

3.审苗窍

苗窍即五官（眼、耳、口、鼻、舌）合前后二阴共九窍。因舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴，故苗窍为五脏的外候。审苗窍可测知对应脏腑寒热虚实的改变，是儿科望诊中一个十分重要的内容。

（1）望目：

目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，所以通过望目可以了解内脏的病变。钱乙首创“目内证”，即通过望目之颜色及神态来判断疾病的部位。望目主要望眼神、目珠（包括白睛、黑睛、瞳仁等部分）、上下眼胞及目内外眦的情况，包括望白睛的颜色，黑睛、瞳仁的大小及活动情况，上下眼胞的外形、颜色，目内外眦的外观等情况，并注意联系五脏在目睛的分布部位来分析判断。歌曰：眼是脏腑之精华，瞳仁属肾黑肝家，眼胞属脾白珠肺，两眦属心真不差。又歌曰：目赤阳热盛，瞳红烁肾阴，眼黄多湿热，疳疾白膜生，黑少肝肾怯，风盛两眼青，胞中泪汪汪，可疑是麻疹，无泪啼腹痛，戴眼两目瞪，液脱眼眶陷，瞳散绝元神，解颅眼楞紧，落日特殊征。又歌曰：目如卧蚕是水肿，眼睑淡白血虚因，两目赤肿肝胆热，目赤眵多风热生。

（2）察鼻：

鼻为肺之窍，是呼吸道之门户，肺气通于鼻，同时胃经亦起于鼻旁，夹鼻上行，所以鼻的病变与肺、胃密切相关。察鼻主要察鼻的外形、颜色及有无分泌物及分泌物的性状（色、质、味）等。歌曰：鼻头色青痛绵绵，涕分清浊风热寒，喷嚏频频伤于风，喘急鼻衄是肺炎，鼻塞不利风寒侵，脓涕腥臭是鼻渊，鼻衄肺热并阴虚，燥气乘肺鼻孔干，鼻孔红赤肺热盛，察鼻辨肺知常变。

（3）察口：

包括察口唇、牙齿、齿龈、咽喉、腮、腭及舌（舌质、舌苔、舌体）等七个方面。①口唇为脾之外荣，察口唇主要看口唇的颜色、干湿程度及是否有溃烂等。正常小儿口唇色泽红润，开合自然。口唇色红为热。唇红质干为热盛伤津；唇色鲜红为阴虚火旺；唇色红紫为瘀热互结；唇色淡红为虚或寒，淡白不润为阴血亏虚；唇色淡青为风寒束表；环口发青为惊风先兆；面颊潮红，唯口唇周围苍白，是丹痧疫毒的特征表现之一。②齿为骨之余，察牙齿主要看出牙与换牙的情况是否与年龄相当，有无龋齿，齿垢的颜色等。牙齿萌出延迟，为肾气不足，齿黄垢臭，为胃浊熏蒸。③龈为胃之络，察齿龈主要察齿龈的外观与颜色。齿龈干燥不泽，为阴液耗伤；牙龈红肿疼痛，或兼出血，为胃火上炎；牙龈淡白，为气血亏虚；牙龈萎缩，为胃阴不足或阴虚内热；牙龈溃烂，牙齿脱出，多为热病后余毒未消，复感外邪，积毒上攻之牙疳。小婴儿牙龈上出现碎米大小黄白色硬结，为马牙，不属病态。④察咽喉在儿科临床十分重要，咽喉为肺胃之门户，心、肝、脾、胃、肾等诸经均循络于咽喉，所以许多脏腑的病变都可以从咽喉部反映出来，尤其对肺、脾两脏病证的诊治有很重要的意义。察咽喉主要包括喉核（扁桃体）是否红赤、肿大，甚至溃烂化脓等。由于察咽喉需用压舌板，故放在诊法的最后进行，可让家长抱住小儿并固定小儿手脚，医生一手持压舌板，一手固定患儿头部面向光源，乘患儿张口时将压舌板迅速伸入口腔后部，压下舌根，在小儿张大口暴露咽部的一瞬间，快速观察咽部情况。正常小儿的咽喉淡红而润泽，不肿不痛。外感时咽红为风热，色淡为风寒。咽部疱疹红赤，为外感邪毒；咽部滤泡增生，为瘀热壅结；乳蛾红肿，是肺胃热结；乳蛾溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，称为肥大，多为阴伤瘀热未尽或肺脾气虚不敛。咽喉部有灰色假膜，拭之不去，重擦出血，多为白喉；咽红而干，是肺热阴伤。⑤察腮，主要察腮内（颊部）的外形和颜色。⑥察腭，主要察腭部的外观和颜色。⑦察舌，是临床望诊中一个重要的内容，舌通过经络与脏腑广泛相连，依靠脏腑的精气上营而灵活，多种脏腑的病变可以从舌象上表现出来，故有“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之深浅”。儿科察舌的内容与诊断学基本相同，主要应注意的是不同年龄小儿的正常舌象有差异，如新生儿舌红无苔，哺乳婴儿有乳白苔者均属正常。

（4）察耳：

肾开窍于耳。察耳应注意耳之外形、颜色、有无分泌物及耳后有无臖核等。此外，临床应结合具体病情察看耳部相关的症状和体征。若小儿耳壳丰厚，耳舟清晰，色泽红润，是先天肾气充沛之征。反之耳壳薄软，耳舟不清，则为肾气不足或体质较差。耳壳肿胀灼热，见于热毒壅结耳部，耳壳湿疮浸淫，由于胆脾湿热上蒸；耳内流脓，因风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎；若见耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼身热面赤，眼泪汪汪而畏光，多为麻疹先兆；以耳垂为中心的弥漫肿胀，则为痄腮的表现。耳色红主心肺积热，色青紫主邪热夹瘀，色淡白主气血亏虚，色黄滞主湿阻中焦。

（5）察前后二阴：

前阴是指外生殖器和尿道口，为肾所主，络属肝经。后阴指肛门。察二阴主要看前后二阴的外观和颜色。如男孩前阴阴囊紧致沉着为健康少病之征，而阴囊松弛颜色变浅则可为病态等。阴囊睾丸肿大不红，照之透光为鞘膜积液之水疝；阴囊肿物时大时小，上推可消，为小肠下坠之狐疝。阴囊通体肿大而光亮，常见于阳虚阴水；阴囊肿痛黄水流溢，常见于湿热下注。女孩前阴红肿潮湿，亦属湿热下注。

4.辨斑疹

斑和疹是小儿常见的一种疾病体征，均是全身性疾患反映于体表的征象，在儿科较为常见。凡形态不一，或点大成片，不高出皮肤，触之不碍物，压之不褪色，称之为“斑”；凡点小如粟米，高出皮面，触之碍手，压之褪色，称之为“疹”。不同的疾病所见的疹或斑的形态、分布、出没顺序、颜色等方面各有不同，所以辨斑疹不仅有助于对这类疾病的诊断及鉴别诊断，同时对判断病情的轻重、顺逆也有重要意义。辨斑疹主要是辨斑还是疹，其色泽，分布部位，出没时间及出没顺序规律等。斑和疹多见于疫疠热病，即现代医学所说的小儿传染病。如儿科常见的出疹性温热病麻疹、风痧、丹痧、奶麻等，均在以上几个方面有不同的特征。不论斑与疹，只要红润鲜明，疏密均匀，出没有序（先头、颈、胸、腹而延及四肢），透发后全身症状减轻，是邪气有透泄之兆，多属轻证、顺证。反之若疏密不匀，或稠密成片，先后参差或紫赤如鸡冠而全身症状不减，是热毒内盛病重之征；若一见即陷，色黑而紫黯，或根紧脚束而全身症状加重，则为邪盛正衰，正不胜邪，邪毒内陷之逆危证。

5.辨排出物

排出物指由苗窍排泄、分泌之物质，包括二便、痰涎、呕吐物等。①察二便：主要察二便的颜色、性状、次数、数量及伴发症状等。新生儿出生后3～4日内，大便呈黏稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2～3次，称胎粪。婴幼儿时期因喂养方式不同，正常粪便的特点不一。母乳喂养儿大便次数要多一些，粪色黄，便质稀薄一些，便中不消化的乳凝块少一些、小一些，气味呈酸臭味。牛乳或羊乳喂养儿的粪便要干一些，往往呈便秘倾向，粪色多淡黄，便中不消化的乳凝块要多一些、大一些，气味呈腐臭味等。临床要了解婴幼儿正常粪便的特点，才能判断是否为异常粪便。正常小儿小便色清或淡黄，便时无不适。小便清澈量多为寒，包括外感寒邪或阳虚内寒；小便色黄量少为热，包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄，为湿热内蕴；黄褐如浓茶，见于湿热黄疸。色白如米泔，须防湿热下注或脾肾不固之乳糜尿。尿色红或镜检红细胞增多为尿血，可由多种病证引起，大体鲜红为血热妄行，淡红色为气不摄血，红褐为瘀热内结。②辨涎液：涎液是口腔内的分泌物，除婴儿外一般不会自动从口角流出。涎为脾之液。常有涎液流出，渍于颏下，称为滞颐，多因先后天心脾不足，涎液失摄所致。若是原无流涎，近日多涎，伴拒食哭闹，要进一步检查口腔，可能是心脾积热上炎之口疮。③辨痰液：痰液与涎液不同，需咯吐方出，来自气道与肺。痰涎与肺脾二脏关系最为密切，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰液清稀属寒；清稀夹泡沫是风痰；清稀易咯吐是风寒；痰多色白黏是湿痰；质稀久不愈是脾虚；痰液色黄属热；痰液由白转黄是寒从热化；痰液黄稠是肺热灼津炼液；痰黄量少难咯是肺热伤阴；痰中带血是热伤肺络；痰液黄稠带血丝，频咳胸胁作痛，为肝火灼肺；痰液黄红相兼，量少难咯，为燥火伤肺；痰液脓浊带血，为肺热肉腐之肺痈；久咳痰中带血，须防阴伤肺热之肺痨。④辨呕吐物：呕吐物亦自口而出，但往往先恶心作呕而出，来自于胃。吐物稠浊有酸臭味为胃热；吐物清稀无臭味为胃寒；吐物腐臭多为宿食、食滞；呕吐黄绿色苦水为胆热犯胃；呕吐黯红血水为胃络损伤；呕吐吐出蛔虫，是虫踞肠腑或蛔厥虫瘕的可靠依据；呕吐频频不止，腹痛便闭，要防肠腑滞塞不通之肠结（肠梗阻），新生患儿应考虑先天性消化道畸形。

6.看指纹

指纹诊法是3岁以下小儿常用的诊断方法，也是儿科的特色诊法之一。看指纹主要掌握指纹的部位、望指纹的方法及如何运用指纹辨证。指纹的部位，是从虎口沿示指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉），以示指三指节分风、气、命三关，示指连掌的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。诊察指纹的方法是：先令家长抱患儿于光线充足处。若先诊患儿右手，医生以对侧即左手的拇、示二指握住患儿右手的示指尖，将患儿右手的中指、无名指、小指贴近医生左手的掌心，然后用医生右手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。若诊患儿左手，则与上述相反。临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证，并以《幼幼集成》提出的“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”及后世补充的“三关测轻重”作为辨证纲领。浮沉分表里：浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐，即以指纹显现浅深来分辨疾病的表里。红紫辨寒热：红，为红色，即指纹显红色主寒证；紫，紫色，指纹显紫色主热证。淡滞定虚实：淡，为指纹色淡，主虚证；滞，为推之不流畅，复盈缓慢，主实证。三关测轻重：根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，以达风关病轻，达气关稍重，达命关病重，若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位则病情危笃。

二、闻诊

闻诊是运用听觉和嗅觉来辅助诊断疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。包括听小儿的啼哭声、语言声、咳嗽声和呼吸声。嗅气味包括嗅口气、呕吐物及大小便的气味。

1.听声音

声音由口鼻发出。不同年龄、性别的人发出的声音不同，辨别各种病理性声音，需与生理性声音相对照。因此，听声音与医生的经验密切相关。

（1）听啼哭声：

啼哭是小儿的一种“语言”。婴儿不会说话时，啼哭能帮助小儿做呼吸运动，同时表达自己的要求或不适。如衣被过暖过冷、口渴，饥饿或过饱，要睡觉，包扎过紧妨碍活动，尿布潮湿，蚊虫叮咬，受惊及患病等，都可引起啼哭，如果解除了引起不适的原因后，啼哭自然停止。正常健康的婴幼儿哭声洪亮而长，并有泪液，为元气充足；虚弱的婴幼儿哭声微弱而短，为元气不足。健康婴儿啼哭时，应马上寻找原因，注意检查尿布是否潮湿或小儿是否饥饿思食等。一般饥饿的哭声多绵长无力，或口作吮乳之状，得乳即止。哭声尖锐而惊叫者，多为剧烈头痛、腹痛等急重症；哭声突然而起者，多为受惊吓而哭；哭声重浊者，为外感风寒；哭声嘶哑，呼吸不畅者，多因咽喉病变。总之，小儿哭声以洪亮有力为实证，细微弱而无力为虚证，哭声清亮和顺为佳，尖锐或细弱无力为重。

（2）听语言声：

语言与唇、齿、舌、咽喉、鼻等相关，与肺关系密切。正常小儿语言清晰响亮，抑扬顿挫有度，语音有力。语声低弱者，多为气虚；呻吟不休者，多为身有不适；高声尖呼者，多为剧痛；喃喃独语，多为痰浊、心虚；语声嘶哑者，多为咽喉、声带疾患；烦躁多言者，多为热证、实证；谵语狂言，声高有力，兼神志不清者，多为热闭心包。

（3）听咳嗽声：

咳嗽是肺系疾病的主症之一，因肺失清宣，肃降失职而产生。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。根据咳嗽声和痰鸣声可辨别疾病的表里寒热。咳嗽不爽，痰易咳出，鼻塞不通，多为外感风寒；咳而气粗，痰稠色黄，痰不易咳出，多属肺热；干咳无痰，咳声响亮，多为肺燥；久咳气促，咳嗽无力，多为肺虚；每咳有痰，呼吸短促，则为痰饮；咳声嘶哑，空空作响，如犬吠样，多为喉炎；阵发性、持续性、痉挛性咳嗽，咳毕有鸡鸣样回声，多为顿咳。

（4）听呼吸声：

肺主气，司呼吸。正常小儿呼吸平稳，均匀调和。若乳儿呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致。若呼吸气粗有力，多为外感实证；若呼吸急促、喉间哮鸣者，多为哮喘；呼吸急迫，甚则鼻翼扇动，咳频者，多为肺炎喘嗽；呼吸窘迫，面色发青而不咳，常为呼吸道有异物阻塞或喉痹；呼吸微弱，气短声低，多属虚证；呼吸气不足息，节律不整，深浅不一，时快时慢、间歇如泣，为肺气将绝。

2.嗅气味

气味由患儿身体或分泌物、排泄物散发出来。临床应注意排除因吃某些食物后引起的特殊气味。

（1）嗅口气：

口气臭秽，多为胃热；口气腥臭，多见于齿龈出血；嗳气酸腐，多为内伤食积；口气腐臭，咳吐脓痰带血，多属肺痈；口气如烂苹果味，多为酸中毒。

（2）嗅呕吐物：

呕吐清稀无臭，为寒呕；呕吐秽浊酸臭，为热呕；吐物酸腐夹杂不消化食物，为食积。

（3）嗅大便：

大便臭秽，多为胃肠积热；大便酸臭而稀，多为伤食；大便有腥气而清冷，多为肠中有寒；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。

（4）嗅小便：

小便短赤，气味臊臭，多为膀胱湿热；小便清长不臭，多为脾肾虚寒。

三、问诊

问诊是四诊中的重要方法，是医生通过询问患者及其亲属或陪同者了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状、发病原因等与疾病有关的情况。明代张景岳将问诊的要点归纳为十问歌，后人修改为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

1.问一般情况

患儿的一般情况首先要问清，记录于病历首页上，如姓名、性别、年龄、住址等，小儿的某些疾病往往与年龄有密切的关系。治疗与推拿处方也应按年龄的大小而定。

2.问病情（现病史）

首先要问清主诉，然后围绕主诉询问，询问的内容包括与主诉直接相关的临床症状和其他全身症状，疾病的发生、发展、就诊、治疗情况等。

（1）问寒热：

寒热是指怕冷和发热而言，问寒热需问其起始时间、持续时间、高低规律、用药反应等。小儿畏寒可从姿态的改变来测知，如依偎母怀，蜷缩而卧，喜近衣被而向暖避冷。小儿发热可用体温计测量，或通过接触的感觉来测知，如手足心发热、额头热、呼吸时鼻气热、授乳时口热等。小儿发热一般早衰暮盛，故询问时要注意时间因素。打喷嚏、流清涕为外感风寒，流浊涕为外感风热，清浊交替为寒热错杂。寒热往来，为邪郁少阳；但热不寒为里热，但寒不热为里寒；大热、大汗、口渴不已为阳明热盛；发热持续、热势弛张、面黄苔厚为湿热蕴滞；夏季高热，持续不退，伴有口渴、无汗、多尿，常为暑热证；午后或傍晚低热，伴盗汗者为阴虚燥热；夜间发热，腹壁手足心热，胸满不食者，为内伤乳食；怕冷、神疲、纳呆，多为里寒、阳虚证。头部炽热而神志昏沉，为热邪炽盛，须防抽搐。

（2）问汗：

要问汗出有无，出汗时间、出汗部位及汗出多少、汗出温凉及伴随症状等。汗液由阳气蒸化阴液而出，小儿发育旺盛，肌肤娇嫩，腠理不密，出汗相对较多。婴儿睡眠时头部微微汗出属正常。发热畏寒无汗，多属表实，有汗多属表虚；汗出而热不退者，多属邪已入里；白天出汗较多，动辄汗出，多属阳虚自汗；入睡汗多，醒即汗收，多属阴虚盗汗；汗色黄，多为湿热；阳虚气脱，则为额汗；汗出黏腻，则为脱汗；汗出如油，四肢厥冷，多为危重之象，称为绝汗。

（3）问头身：

小儿头痛多不能自诉，常反常哭闹，眉头紧皱，用手抓头或拍打头部；发热而烦躁不宁，或四肢屈伸而呻吟，多属肢体疼痛；头痛发热恶寒，为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为热入营分；头痛神疲，似搐非搐，为正虚邪盛，如慢惊风；头仰而颈项强急，属惊风抽掣。小儿有下肢关节疼痛阵作，发作时短暂，关节肌肉无变化，亦无其他症状，可能为生长阶段出现的暂时络脉不和，不必认作病态。

（4）问二便：

主要问大便是否稀薄或干燥，有无便血，或下利脓血，小便是否短赤、清长或混浊等。对泄泻的患儿必须准确记录大便次、量，以判断病情的进退。大便次数增多，质地稀薄，为脾不健运；大便秘结，干燥难解，多属实热证；大便清稀腥臭多属寒证；大便稠黏酸臭多属热证；色紫如酱色多属湿热证；便前或便时哭闹，多属腹痛；大便有虫，伴有腹痛，多为蛔虫病。小便黄赤，多属热证；小便清白而长，多为寒证；小便黄赤而混浊不利，多属湿热证；小便清白而频数甚至遗尿，多属气虚；发热而小便清长，是邪未传里；热病如见小便逐渐清长，多属病渐趋愈。

（5）问饮食：

《万氏家藏育婴秘诀》云：“小儿之疾属胎毒十之四，属伤食十之五，外感十之一二。”问饮食包括纳食和饮水两个方面。虽病但吮乳如常的，多属胃气未伤；不思乳食而大便干结，多属胃肠有滞；腹泻而不思乳食，为脾不健运；腹胀而不思乳食.或食入即吐，多属食滞；虽能食但大便多而不化，形体消瘦，多属疳证；恣食，腹痛，形瘦，多属虫积。口渴喜冷饮，兼见壮热，烦躁多汗，多属实热证；渴而不思饮，多为寒证；渴不多饮，多为中焦有湿；唇干口燥，频频引饮，多属胃阴不足，津液亏损。

（6）问胸腹：

胸部闷痛应考虑病毒性心肌炎等心肺疾患。腹部疼痛须分清部位，脐部疼痛，多为肠痉挛；剑突下疼痛，多为胃部疾患，右上腹疼痛，多为肝胆疾患。前胸胀满，频咳，为风寒束肺，肺气失宣；胸痛伴发热、咳嗽、气促，为肺热咳喘；胸痛伴潮热盗汗，为肺阴虚；胸胁胀痛，身目发黄，为肝胆湿热；脘腹胀满，多为伤食积滞；脐周腹痛隐隐，多为蛔虫病；腹痛，得热则减，多属寒证；腹痛，喜冷饮者，多属热证；腹痛徐缓，喜按，得食痛减，多属虚证；腹痛拒按，得食痛剧，多属实证。婴儿腹痛，不会诉说，常表现为突然阵发性反常哭闹，屈腰啼叫，或双手捧腹，辗转不安等症；年长儿主诉的腹痛，要通过腹部按诊并结合其他症状以确定部位、性质。

（7）问睡眠：

主要询问小儿睡眠的时间，睡中是否安静，有无啮齿磨牙，有无惊叫、啼哭等。小儿睡眠以安静为佳。小儿年龄越小，睡眠时间越长。夜啼少睡、烦躁，多汗、方颅、枕秃为佝偻病；睡中惊叫，多属惊吓；烦躁不宁，睡中蹬被，多属邪热内蕴；不食不睡，多属积滞；夜间睡眠不宁，肛门瘙痒，多见蛲虫病；倦怠思睡，睡时叫之则醒，醒后神志清的，多属脾湿内困；睡眠不宁，睡喜俯卧，辗转反侧，多为脾胃不和；睡中惊惕，梦中呓语，多为肝旺扰神。

3.问病史

包括问个人史及其他史。

（1）问个人史：

个人史在儿科领域里极为重要，包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

1）生产史：

生产史与新生儿及婴幼儿的疾病诊断关系密切。应询问胎次、产次、是否足月产，顺产还是难产，生产方式，出生体重，出生情况，以及母孕期间的营养、健康状况等。如五迟、五软与初生不啼（新生儿窒息）有关，脐风因断脐不洁产生，双胎、多胎易见胎怯等。

2）喂养史：

喂养史与小儿尤其是婴幼儿的生长发育及发病有密切关系，对脾胃病患儿尤当重视。包括喂养方式，辅食添加情况，何时断奶及断奶后食物种类，有无贪吃零食、偏食等不良习惯，目前食谱及食欲、食量等，起病前有无不洁饮食或其他特殊饮食（辛辣、生冷、油腻、滑肠及过敏食品等）情况。

3）生长发育史：

包括小儿体格发育、神经发育等方面的情况。如坐、爬、立、行、言语等出现的时间、出牙时间、囟门闭合时间，体重、身高的增长情况。学龄儿童还应了解有关青春期生理及心理情况等。

4）预防接种史：

预防接种史对于有关传染病的诊断有重要价值。询问有无建儿童保健卡，是否按计划接种各种疫苗，如卡介苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、麻疹减毒活疫苗、百日咳菌液、乙脑疫苗等。

（2）问其他史：

包括既往史、传染病史、传染病接触史、过敏史、家族史、社会史等。

四、切诊

切诊是医生运用手指切按患儿体表以诊察病情的一种方法，包括切脉和按诊两个方面。

1.切脉

关于小儿脉诊早在《内经》即有记载，但由于小儿生理、病理与成长阶段有异，所以历代医家对小儿脉诊的认识也不尽一致，这集中体现在小儿脉象种类、小儿诊脉年龄、小儿诊脉时的指法布局等方面。

三岁以前以指纹诊法代替切脉。三岁以后虽可以切脉，但由于寸口部位短小，切脉常不能采用三指脉法，而用一指脉法，即“一指定三关”，或采用“密下三指”法。关于小儿“一指定三关”的方法，最早记载于《颅囟经·脉法》。临床一般采用示指或拇指同时按压寸、关、尺三部，再根据指力轻（轻用力按在皮肤上）、中（用中等力按至肌肉）、重（重用力按至筋骨）的不同，取浮、中、沉三候，来体会小儿脉象的变化。切脉应在小儿安静或入睡时进行，以排除啼哭、活动、哺乳、恐惧等因素，影响切脉的准确性。

（1）正常小儿脉象：

正常小儿脉象平和，较成人软而稍快，年龄越小，脉搏越快。因此，不同年龄的健康小儿，脉息的至数是不相同的，一般以成人一息六七至为常度，五至以下为迟，七至以上为数。

（2）小儿常见病理脉象：

小儿主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本病理脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。此外，滑脉主痰证或食积，弦脉主惊风或腹痛，结代主心阳不足或心气受损等。

1）浮脉：

凡轻按即能触及的脉为浮脉，主表证。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。一般多见浮数之脉，若脉浮而重按不见者为正气已绝，属危候；下痢而见浮脉者，为逆证。

2）沉脉：

重按才能触及的脉为沉脉，主里证。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。食积气滞者，多见沉脉，体质虚弱者，其脉象多沉细无力。

3）迟脉：

脉搏较同龄儿缓慢，一息五至以下为迟脉，主寒证。迟而有力为寒滞实证，迟而无力为虚寒。

4）数脉：

脉搏较同龄儿频数，一息七至以上为数脉，主热证。数而有力为实热证，数而无力为虚热；浮而数为表热，沉而数为里热。

5）实脉（脉有力）：

举按均有力为实脉，主实证。

6）虚脉（脉无力）：

举之无力，按之空虚为虚脉，主虚证。

7）弦脉：

端直而长，如按琴弦为弦脉。主肝胆病，痛证。为急惊之脉，惊风、腹痛，多现弦数。

8）滑脉：

往来流利，如珠走盘，应指圆滑为滑脉，主痰饮，食积。小儿宿食不化多见滑脉；痰热内结多滑而数；痰食多为沉滑；风痰多为浮滑。

2.触诊

医生用手触按患者体表的一定部位，进行触、摸、按、压、叩、扪等，以测知病变部位变化，从而推断疾病部位、性质的诊断手法。包括按头部、按颈腋、按胸腹、按四肢、按肌表。触诊时，医生的手要温暖，用力要适当，注意力要集中，并分散患儿的注意力，以免患儿因紧张而不配合检查。

（1）按头部：

按察小儿头囟的大小、凹凸、闭合的情况、坚硬程度等。正常小儿前囟在出生后12～18个月闭合，后囟在2～4个月闭合，囟门平坦。囟门逾期不闭，是肾气不足，发育欠佳的表现，常见佝偻病等；若见囟门高胀凸起，多因火热上冲所致；囟门凹陷，多见于泻甚失水者；囟门应期未合且宽大，头缝开解，多为解颅；颅骨脆薄，按之不坚，多为疳证。

（2）按颈腋：

正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小的小结节（淋巴结），活动自如，质软不痛，不为病态。若结节肿大，发热压痛，则为痰热之毒；若病程迁延，结节大小不等，按之不痛，质坚成串，推之不易活动，则为瘰疬；颈部一侧胸锁乳突肌肿硬，使头偏向患侧，为先天性斜颈。

（3）按胸腹：

心尖搏动处，古称虚里，虚里的动势直接反映胃气和气血盛衰的变化。以手掌按于患儿虚里处，搏动过甚为宗气大泄，搏动微弱为宗气不足。胸骨高突，胸胁串珠，二肋外翻，为佝偻病；左胁肋下按之有痞块，属脾大；右胁肋下按之有痞块，且明显增大，属肝大；患儿腹痛时，必须细心按摸腹部，观察按摸时患儿的反应，以了解腹痛的部位和性质。腹满拒按，按之痛剧，属实，属热；腹软喜按，按之痛减，属虚、属寒；腹部胀满，叩之如鼓，为气滞腹胀；腹部胀满，叩之有液体波动感，为腹内积水；小腹胀痛拒按，又见小便不通的，多属膀胱病症。

（4）按四肢：

手背热与脊背热，为外感新症；手心热与小腹热，多属内伤；手足心发热者，多为阴虚内热；手心冷者，为腹中寒；指冷身热者，多为风寒初感；中指独冷者，应留意是痘疹将发；中指独热，多属外感风寒；高热时四肢厥冷，为阳气衰微，或热深厥甚；平时肢末不温为阳气虚弱；四肢肌肉结实者体壮，松弛软弱者脾气虚弱。

（5）按肌表：

按肌表须察其寒热、润燥、肿胀，可协助辨别邪正盛衰、津液存亡、病位浅深。肢冷汗多，为阳气不足；手足心灼热，为阴虚内热；肤色光亮，指按皮肤陷而不起，为水肿；皮肤干燥、松弛，失去弹性，为吐泻阴液耗脱之证。