第二节　小儿呼吸道的应用解剖及病理生理特点

一、小儿上呼吸道的应用解剖及病理生理特点

小儿的上呼吸道是气体进出的通道，有气体的滤过、加温、加湿功能，也有保护下呼吸道的作用。

（一）鼻^［1，2］

鼻可分为外鼻（external nose），鼻腔（nasal cavity）和鼻旁窦（paranasal sinuses）三部分。可弯曲支气管镜临床应用较多的是前两部分，既外鼻和鼻腔。

外鼻为颜面中央隆起的器官。由鼻骨、各种鼻软骨、鼻肌和外鼻皮肤构成，形如倒置的锥体，上端较细为鼻根，往下为鼻梁，远端为鼻尖。

新生儿期，鼻的发育与面部相适应。面下部在发育上相对落后，外鼻支架骨和软骨发育较差或不发育。因此，新生儿的鼻较成人鼻短、扁，而且相对较宽，鼻根低，鼻梁不明显，鼻尖分不清楚，鼻孔为斜卵圆形。

幼儿2岁时，鼻软骨迅速发育，鼻梁、鼻背和鼻翼可进一步分辨。但鼻骨仍是软骨状，鼻根仍呈扁塌状。儿童7～8岁时，鼻的外形接近成人。到青春期时过渡到成人状态，外鼻和面部迅速发展。

鼻腔分鼻前庭（nasal vestibule）和固有鼻（nasal cavity proper）两部分。鼻腔始于鼻前庭，前起前鼻孔，向后经鼻内孔（choanae，posterior nasal apertures）与鼻咽部相通（图 1-2-1）。

图1-2-1　鼻部及咽喉

小儿鼻前庭的黏膜无鼻毛，富于皮脂腺及汗腺，是疥肿的好发部位之一。由于此处缺乏皮下组织，皮肤直接与软骨膜紧密相贴，发生疥肿时，疼痛较为剧烈。若插管、进镜不按鼻道曲度走行时，患儿也会喊疼痛。小儿鼻腔的高度、长度和宽度的发育有一定的周期性，并与相邻器官的发育密切相关。一般来说，从出生到成人，鼻的发育有三起两落，即：出生到1岁发育迅速，后渐缓。至学龄前再迅速发育，几乎达出生时的2倍，再缓慢。青春期后又出现一个高峰为出生时的近3倍。鼻前庭皮肤与固有鼻交界处为鼻内孔，为阻力最大处。其外侧壁有弧形隆起，是鼻前庭最狭窄处。

鼻腔被鼻中隔分为左右两侧，每侧鼻腔包括鼻前庭和固有鼻腔（nasal cavity proper），鼻中隔是鼻腔的隔障。新生儿的鼻中隔很低，居正中线者较少，往往偏向一侧，尤以偏向右侧者居多，使两个鼻孔不等大。随年龄的增长，鼻中隔偏移率增高。据统计，在头半年为23%，半岁后为37.5%，2～5岁为 44%，6～10岁为 75%，11岁后为 100%。鼻中隔的轻度弯曲属正常状态，有利于病人一侧鼻部损伤阻塞而经鼻呼吸和经鼻给药，使插管手术者易于操作和插入。显著的弯曲则属病理情况，鼻中隔严重弯曲时可出现鼻出血、鼻塞及头痛。

鼻中隔外侧由小至大有上、中、下三个穹窿结构突入鼻腔称作鼻甲，同时形成上、中、下三个鼻道，每一个鼻甲的下面有鼻旁窦开口。上鼻甲位于鼻中隔外侧壁的后上方，其位置最高最小。中鼻甲在筛骨外侧。下鼻甲为卷曲状的独立骨片。上中下鼻甲的存在增加了鼻黏膜和毛细血管的面积，有利于吸入气体的迅速加温，使吸入气体通过时呈湍流（turbulent flow）。这些结构使≥5μm的颗粒及异物被阻挡而不能进入气道内。鼻黏膜丰富的毛细血管网，使吸入空气很快被湿化和加温，但当感染或过敏源刺激时也易引起鼻部毛细血管网充血。特别是小婴儿，很容易鼻塞而影响呼吸。临床上称为“Little区”（Little's area）的部位，是在鼻中隔的下部。该区也称“易出血区”，该处毛细血管轻微损伤极易鼻出血。

乳儿的鼻道不很清晰，呼吸时一般只能利用总鼻道，气体在鼻中隔与鼻甲之间的间隙通行。下鼻道在3岁时对呼吸略有帮助，中鼻道在4岁时被完全利用，到7岁时整个鼻道完全利用。平对两侧下鼻甲，各有一个三角形的漏斗样开口，称咽鼓管咽口（pharyngeal opening of auditory tube），下鼻甲肥大可妨碍咽鼓管通气引流而致耳鸣听力下降等症状。

鼻道内有鼻旁窦（paranasal sinuses）及鼻泪管开口。鼻旁窦为鼻腔周围含有空气与鼻腔相通的骨腔，共有四对，呈左右对称排列，依其所在骨的部位分别称额窦（frontal sinus）、筛窦（ethmoidal sinus）、蝶窦（sphenoidal sinus）和上颌窦（maxillary sinus）。各鼻旁窦被大小不同的骨隔或黏膜皱襞隔成2个到数个小房。其中筛窦分前、中、后小房。筛窦的前中小房、额窦及上颌窦开口于中鼻道，筛窦的后小房开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。

（二）咽

咽（pharynx）分为鼻咽（nasopharynx）、口咽（oropharynx）和喉咽（laryngopharynx）三部分。咽向前与鼻腔、口腔和喉相通，向后与第1、2颈椎相邻，咽顶部是颅底，咽底端在环状软骨水平与食管口连接。咽腔的最宽部位是鼻部，最窄部位是喉部与食管相移行处。鼻咽、口咽和喉咽三部分相互交接处也为缩窄部。咽腔（cavity pharynx）是呼吸道中连接鼻腔与喉腔之间的要道，也是消化道从口腔到食管之间的必经之路。因此，咽腔是呼吸道与消化道共用的一段管腔（图1-2-1）。

上咽部（也称鼻咽）：上起自颅底，下止于软腭游离缘，其前方经后鼻孔通向鼻腔，下方通向口咽。上咽顶的后壁有腺样体。在鼻咽的两侧各有一个咽鼓管开口也称［“欧氏管”（Eustachian tube）］，该管与鼓室相通。咽鼓管的作用是维持内耳气压与大气相通，以保证听觉清晰。乳儿的耳咽管宽，直且短，呈水平位。外耳道也短，故易患中耳炎。4岁前小儿，平均每人患中耳炎约1.6次。

咽鼓管开口的后方有一隆起，称作咽鼓隆枕，也就是咽鼓管隆突。咽隐窝（pharyngeal recess）是隆突后上方的一个凹陷，是成人鼻咽癌的好发部位。由于咽隐窝邻近破裂孔，因此，鼻咽部的恶性肿瘤可经此入颅。

小儿的鼻咽部的特点是淋巴组织（也称腺样体）丰富，在儿童期增生明显。易患反复上感的病儿可明显增大，腺样体过度肿大，可引起阻塞性呼吸困难、睡眠障碍等。儿童在经鼻插管或用支气管镜时易碰到该腺体引起出血或阻塞。腺样体一般在青春期以后即可萎缩变小。

咽部（也称口咽部）：上起自软腭游离缘，连接鼻咽，下达会厌上缘，通向喉咽至喉。软腭后部与舌根之间的腔称为咽门（fauces）。由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、腭舌弓及腭咽弓形成咽颊。悬雍垂悬于软腭，是气道中央的标记，以悬雍垂为准有助于直接喉镜或气管镜的顺利插入。腭咽弓沿口咽腔的侧壁下行，逐渐消失于咽侧壁。腭咽弓与前方腭舌弓之间构成扁桃体窝，容纳腭扁桃体。腭扁桃体在6个月以后开始发育，2岁以前患儿很少患化脓性扁桃体炎。

咽后壁黏膜下有散在的淋巴滤泡。口咽部慢性淋巴结肿大，可以导致慢性气道阻塞，夜眠鼾声，右心衰竭。

喉咽部：起自第四颈椎止于第六颈椎，位于喉部后方，向前通喉腔，上连口咽，下接食管，是由软骨及韧带肌肉等组成的肌肉组织管，上宽下窄形似漏斗。甲状软骨在喉咽部前，环状软骨在喉咽部后。

环状软骨上缘连接食管处是咽部最狭窄处，加上声带的阻挡，在做支气管插管或镜检通过此部位时很容易损伤黏膜或声带，造成声带麻痹或会厌狭窄。应小心不要损及黏膜，以免引起纤维增生和进一步狭窄。

环状甲状骨膜（cricothyroid membranes）的软组织很少，腔径也较窄，但可通过小号导管进入，有利于急性缺氧病人插管给氧。当需要气管切开时，在此部位施行较颈部气管为好，因气管较深且周围血管组织多易出血。

在咽门下方，喉上部介于舌根至会厌前面有舌会厌正中襞，舌会厌外侧襞，以及在皱襞之间形成的空隙，称会厌谷。咽喉两侧为梨状窝（piriform recess），是异物停留的常见部位。两侧梨状窝之间环状软骨板的后方称为环状后隙。咽、喉的主要生理功能是保证呼吸通气，防卫性咳嗽和喉痉挛以防止吞咽食物进入气道和排除之。

（三）喉

喉（larynx）为咽的下段，包括会厌（epiglottis）、喉腔、声襞（vocal fold）、前庭襞（vestibular fold）以及喉室（ventriculus laryngis），喉上连口咽，下接食管，并与气管相通，是呼吸道的门户。喉由不成对的甲状软骨（thyroid cartilage）、环状软骨（cricoid cartilage）、会 厌 软 骨（epiglottic cartilage）和成对的杓状软骨（arytenoid cartilage）、小角软骨（corniculate cartilage）及楔状软骨（cuneiform cartilage）共9块喉软骨和喉肌构成。喉软骨借关节、韧带和纤维膜连接，构成支架，防止塌陷，以利气流通过。

喉的上口叫喉口（aditus larynges），由会厌软骨上缘，杓状会厌襞和杓状软骨间切迹围成。出生时两个小角结节多互相接触，使杓状软骨间切迹呈闭合的裂隙，两个小角结节至乳儿期以后才逐渐离开。楔状结节肥大而明显突出，且左右两个很靠近，与会厌之间形成一闭合袋。乳儿期该闭合袋已开放，以后逐渐退缩成为扁平的隐窝，两个楔状结节也渐渐地相互离开，突起不再那么明显，并且逐渐向后移，使喉口也渐向下开放。

由于会厌向后倾，故其入口平面与声带平面构成一个向后开放的锐角（在成人则为直角）。1岁时喉口因会厌的竖起而增高，主要特点是会厌缘卷曲。10岁时会厌缘完全不卷曲。

喉口的下方称作喉腔（laryngeal cavity）。喉腔是呼吸道最狭窄的部位，在小儿尤为明显。喉腔借前庭裂和声门裂分为上部的喉前庭，下部的喉下腔及中间部的喉中间腔。喉中间腔向两侧突出的间隙称为喉室。喉室内有声带，是发音器官。声带之间的裂隙称作声门，声门裂发育过程中，声带部和软骨间部二者的发育是不平衡的，出生时声门裂长约6.5mm，其膜间部和软骨间部分别为3.0mm和3.5mm；当1岁时，声带发育至8mm，膜间部仍为3mm。以后膜间部增长较快而声带发育相对慢。声门裂在3岁时长约10mm，成人达24mm左右。声门是呼吸道的最狭窄处（图1-2-2）。

图1-2-2　声门

喉腔声门入口处形似三角。小儿的喉腔呈漏斗形，幼儿声门高度约为底部横径的2倍。声门以下至环状软骨以上是小儿呼吸道最狭窄处^［3］。喉腔的位置随年龄的增长而下移：新生儿喉口的位置较高，声门相当于颈椎3～4水平。婴儿喉的位置相当于第1、2胸椎交界处至第4颈椎下缘平面之间。6岁时，声门降至第5颈椎水平，仍较成人为高。喉腔的最狭窄部位在咽与食管相移行部的咽腔，咽腔约位于颈前正中，会厌软骨至环状软骨下缘之间。

正常人呼吸时，喉向下，会厌向前，声带外展扩大腔径，会厌声门开放；使吸入气道阻力减低。吞咽、咳嗽和屏气时，会厌关闭喉顶，声门会关闭，使食物不会误吸入气管。

小儿喉部组织娇嫩，软骨柔弱，黏膜及黏膜下组织松弛，含有丰富的血管和淋巴组织，轻微的炎症或刺激极易引起喉部黏膜下组织肿胀。当小儿喉腔内黏膜肿胀1mm时，其声门入口因黏膜肿胀时，其通气面积就会减少到原面积的35%，导致喉梗阻。小儿喉部神经敏感，受刺激易发生喉痉挛。此外，在甲状软骨与环状软骨中间有环甲膜，是穿刺部位。

二、小儿下呼吸道的应用解剖及病理生理特点

下呼吸道从环状软骨以下气管开始，依次为气管、隆突，向下分支为左、右总支气管，肺叶支气管，肺段支气管，亚段支气管等，各支越分越细，总共经过23级分支。从总气管分支至毛细支气管如同一棵树，称之为支气管树（tracheobronchial tree），这些支气管树是气体进出肺脏的通路，也被称之为气道（图1-2-3）。

根据支气管树的生理功能，临床上将其分为：传导性气道（0～16级气管、支气管）和呼吸性细支气管。传导性气道是指从总气管到终末细支气管（14～16级细支气管）的气管、支气管树分支。

呼吸性细支气管是指17级以下细支气管。从呼吸性细支气管继续分支到毛细支气管，也称为呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡，数目可达3亿支左右。呼吸性细支气管最终止于肺泡，完成气管分支。

呼吸性细支气管除了与肺泡相通外，细支气管之间有侧管（lambert canal）相通。每个呼吸性细支气管有4～11个侧通管，侧通管的直径为1～30μm。侧通管在维持肺的呼吸功能上具有重要作用：当呼吸性细支气管由于炎症或其他因素被阻塞时，侧通管起到代偿作用，执行其功能。因此，这些毛细支气管既是气体通道，也具有气体交换的功能，与肺泡同为换气的部分。

小儿气管、支气管的特点是：①管腔窄；②气管软骨柔弱；③气管黏膜血管多；④管腔弹性组织发育差和纤毛功能相对弱。因此，小儿容易发生呼吸道感染是由解剖和生理特点所决定的。

在儿科疾病中，相当一部分有呼吸道解剖畸形，发育不良，呼吸道感染性病变占绝大多数，气管、支气管异物，甚至为Ⅲ、Ⅳ级以下支气管异物等，都是影响儿童生活质量的重要障碍，这些呼吸系统的异常，都是可弯曲支气管镜诊治的适应证。

可弯曲支气管镜可以直接检查患儿的上下呼吸道部位，直观地了解病变情况。因此，了解和熟悉小儿上、下气道的解剖和生理特点，特别是掌握不同年龄组儿童呼吸道的解剖和生理特点，是选择适宜的可弯曲支气管镜和保证安全掌握使用可弯曲支气管镜的必要的先决条件。

（一）气管（0级气管）

气管（trachea）是一个上起自环状软骨下缘，紧接喉下段的软骨膜性管。气管上接喉，下至胸骨角平面分叉。体表位置相当于第六颈椎水平至胸椎上缘。气管由16～20个C型软骨环，以及平滑肌和结缔组织构成。气管的C型软骨缺口向后，软骨环起支撑作用，约占气管周径的2/3，软骨环之间由结缔组织和平滑肌连接，构成气管膜部（membranous wall）。平滑肌控制气管管径的舒缩。

气管基本处于正中线与胸骨柄相对。气管以胸骨柄上缘平面为界，分颈段（cervical portion of trachea）和胸段（thoracic portion of trachea）两部分。成人的气管位于颈部与胸内各占一半。气管的颈段比较粗，位置表浅。在颈前正中线处的喉部下行至颈下部位置渐深。气管的胸段完全位于上纵隔，前有胸腺、左头臂静脉、主动脉弓，后有食管。气管的下段略向右侧偏移，在小儿主要因右肺有较大的牵引力所牵拉，在成人多被主动脉弓略推向右侧。

气管与周围组织的关系较疏松，结构固定不牢。因此，气管两端均有一定的活动范围。当肺、淋巴结、胸膜腔病变时，可牵拉或压迫气管，导致气管易位。当头后仰时，气管的位置上升。沿气管正中线可扪到气管环、环状软骨、喉结和舌骨。做气管切开手术时，要保证使气管固定于正中矢状位，不至于因气管活动度大而影响手术操作。因此，需要将病人的头后仰，保证下颏、喉结及颈静脉切迹处于一条直线上。儿童气管较细软，头稍有转动，气管即不易扪到，因此固定头位更重要。

图1-2-3　气管镜下解剖图

气管具有舒缩性，使得气管在吸气时伸长且变粗，呼气时复原。气管的舒缩性也有利于食管的扩张和食团的顺利入胃。

气管的长度和口径因年龄、性别和呼吸状态的不同而异。成人的气管长约10～12cm，由切牙至分叉处则长约27cm。气管左右直径约2～2.5cm（横径比矢径大25%），前后直径为1.5～2cm。

小儿气管的长度依年龄、身高而不同。1965年，郝文学测量50具新生儿尸体气管长度：最长6.0cm，最短2.1cm。足月儿78%气管长度在3.5～5cm 之间。气管长度在活体较尸体为长，主要与呼吸的深浅、膈肌上下的活动有关。18个月内小儿气管的长度见表1-2-1，气管与支气管的直径见表1-2-2。

气管横径在 2岁以前为 0.5～0.9cm，2～10岁为0.7～1.5cm。从新生儿到成人，气管的长度增加3倍，直径增加4倍。见表1-2-3。

表1-2-1　18个月内小儿气管的长度

表1-2-2　气管与支气管的直径

表1-2-3　活体测量8岁以下小儿气管长度/cm

（摘自：江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.8版.北京：人民卫生出版社，2015：1233.）

气管、支气管随年龄的增长而逐渐成长。儿童支气管的生长在出生后第一年最快，右支气管比左支气管生长更快，以后变慢，但在14～16岁时又增长加快。

小儿气管的横径也随年龄和个体的不同而有差异，在不同的解剖平面也有区别。气管的横径大于前后径，这两个径在成长过程中保持1：0.7的比例，均衡的增大。1～5岁小儿气管前后径、左右径及从上切牙至隆凸的距离见表1-2-4。

表1-2-4　1～5岁小儿气管前后、左右径及从上切牙至隆凸的距离

气管的位置及长度受人的体位变化和运动的影响。如头部前屈时，环状软骨只能超出胸骨柄上凹1cm，而头后仰则可超过7cm。吞咽时气管的颈段可上移3cm，而隆突只上升1cm。仰卧位呼气时，总气管的分叉部位于第5胸椎水平上端，而俯卧时隆突可前移2cm。吸气时，隆突除下移一个脊椎水平外，还从脊椎向前移3cm。

（二）主支气管（1级支气管也称左、右主支气管）

主支气管（principal bronchus）是位于气管杈（tracheal bifurcation）与肺门之间的管道。管壁的构造与气管相同，有马蹄状软骨环作为支架结构，只是软骨环相对较小，而膜壁相对较大，其远端软骨变稀疏和不规则。

主支气管左右各一，在第五胸椎平面分成65～80度角，称气管杈交角，其大小与胸廓的形状有关，胸廓宽短则夹角较大，反之则小。

右主支气管（right principal bronchus）有 3～4个软骨环，较粗壮，自气管杈向右下延行，恰似气管的直接延续。该支与气管中线构成25°～30°，比较陡直，异物易于落入其中。同时，支气管镜或气管插管时易置入右支气管。右支气管也有分裂现象，位置也可不规律。右主支气管约在第五胸椎处经右肺门入肺，分为上、中、下叶支气管（二级支气管）（图 1-2-4）。

图1-2-4　右主支气管

左总支气管比较细长，与气管中线构成50°角，略成水平趋向，左总支气管自气管的侧方分出。左主支气管（left principal bronchus）有 7～8个软骨环，较右支气管细长，左主支气管由气管杈起始向左下外方约在第六胸椎处经左肺门入左肺，与气管中轴延长线的夹角为40°～50°，分为上、下叶支气管。主动脉弓绕过左主支气管中段的上方，在气管镜检查时，可见主动脉弓的搏动。

（三）肺叶支气管（2级支气管）

左右主支气管在肺门处以肺叶分级的支气管叫肺叶支气管（lobar bronchi）。右肺分为三叶，即上、中、下叶，左肺有二叶，上叶及下叶。左肺虽无中叶，左肺上叶前下部称为舌叶，相当于右肺中叶。

左主支气管进入肺门后，由前外侧壁发出左上叶支气管（left superior lobar bronchus）。左主支气管发出上叶支气管后继续下行进入下叶，称为下叶支气管（left inferior lobar bronchus）。由于上、下叶2支均位于左肺动脉下方，故又称动脉下支气管支。

左上叶支气管开口于左主支气管下段前外侧壁，呈弧形弯曲向前外方经过继续分支，分为左上叶上支气管又称升支和左上叶下支气管又称降支。左上叶上支气管较短，为左肺上叶的固有支，分布于左肺上叶的上部，范围与右肺上叶相当。左上叶下支气管起自左上叶支气管的前下部，与左主支气管并行向前下外侧方，下支分布于左肺小舌，故又称舌支气管。左上叶支气管与左主支气管之间构成约110°，其分布范围相当于右肺的上叶及中叶。由于左主支气管位于肺动脉下方，故左肺上叶支气管比右肺上叶支气管长，其开口部位也较右肺上叶支气管低。左上叶支气管常可见的变异有：左上叶的上支和舌支各自单独由左主支气管分出；由于前支的移位，使左上叶支气管形成三分支；由于前支分裂或尖支分裂，使上支分裂成三支型等。

左下叶支气管（left inferior lobar bronchus）：为左主支气管的延续，进入左肺下叶。

右上叶支气管（right superior lobar bronchus）：右主支气管进入右肺门后，由右外后侧壁发出短的右肺上叶支气管，于肺动脉右支的上方进入上叶，开口部可能与隆突等高，其长轴与右主支气管之间约成直角，向外上方行进，入右肺上叶后多数分为三支。

右肺中叶支气管（right middle lobar bronchus）：右主支气管发出上叶支气管后继续下行，延续成为叶间干进入斜裂。上叶支气管至中叶支气管起点之间的主干称为叶间干，右中叶支气管为起自叶间干前壁的支气管。右中叶支气管短而细，其起点周围有三组淋巴结，分别位于它的前、外、内三面。当慢性病发生淋巴结肿大时，可从前、外、内三面压迫中叶支气管，使其逐渐闭塞，严重时发生右肺中叶膨胀不全（图1-2-5）。

图1-2-5　右中叶支气管

右下叶支气管（right inferior lobar bronchus）：为右主支气管的延长部分，叶间干前壁发出右肺中叶支气管后行向前下外方进入右肺下叶，成为右肺下叶支气管。右下叶支气管开口于中叶支气管后下方，与中叶支气管开口对侧略低。

（四）肺段支气管（3级支气管）

肺段支气管的分支型式和有关动静脉的分支型式，可有多达20种或更多的变异。这是由于在早期胚胎发生时，段支气管或亚段支气管常可有异常的起源，围绕支气管的动脉丛也常可发生异常支或副支所引起。

每一叶支气管经肺门入肺后，再分为称为3级的肺段支气管（segmental bronchi）。左侧肺由于段支气管往往出现共干，例如尖段与后段，内基底段与前基底段，常由一个共干的段支气管分布，故左肺也分为8个肺段或10个肺段支气管^［4］。

左上叶上支气管发出后，分为两支，既尖后段（apicoposterior segmental bronchus）（简称 B Ⅰ+ Ⅱ）支气管与尖前段（anterior segmental bronchus）（简称BⅢ）支气管。也有分为三支：尖段（BⅠ）、后段（BⅡ）和前段（BⅢ）支气管（图1-2-6）。

图1-2-6　左肺上叶

左上叶下支气管又称舌支气管。分布于左肺上叶的前下部（左肺小舌尖部），相当于右肺中叶的范围。舌支气管绝大多数分成2支段支气管，分别称为上舌段支气管（靠外）和下舌段支气管（靠内下）。

上舌段支气管（superior lingular bronchus），简称BⅣ，分布于左肺小舌根部的肋面和内侧面及斜裂面的中部。

下舌段支气管（inferior lingular bronchus），简称BⅤ，分布于左肺小舌尖部。

左下叶段支气管来自于左主支气管的延续，左主支气管进入左下叶后，继续向后外侧分出上段支气管（superior segmental bronchus）也称下叶背支（下叶尖支）气管，简称BⅥ，此支多分为2支或3支（亚段）支气管。分布于左肺下叶的尖端部分，面积大小不一，可占左肺下叶的1/2或1/3或2/3不等。

在左肺下叶上段支气管起点的下方，发自于基底干支气管一小的额外支为亚上段支气管，分布于上段和基底段间的肋面。此支有的只出现于一侧，有的两下叶肺都有或均无（图1-2-7）。

图1-2-7　左肺下叶

左主支气管下行分出下叶上段支气管后再发出的各分支，称基底段支气管（basal segmental bronchus）。基底段支气管由内逆时针方向再分出内基底段、前基底段、外基底段及后基底段支气管。

内基底段支气管（medial basal segmental bronchus）又称心段支气管，简称BⅦ，多与前基底段支气管共干，分布于左肺下叶肋面的前下部和膈面，其内侧有肺韧带为与后基底段的分界线。

前基底段支气管（anterior basal segmental bronchus）简称BⅧ，起自于基底干的前外侧面，向前下方行进，分布于左肺下叶前面的下部和邻近肋面。前基底段与内基底段支气管共干占绝大多数，故前内基底段（BⅦ+Ⅷ）支气管为左下叶支气管的正常分支类型。

外基底段支气管（lateral basal segmental bronchus），简称BⅨ，起自于基底干的末端，向前外下行进，继续分出亚段支气管分布于肋面的中下部及邻近的膈面。

后基底段支气管（posterior basal segmental bronchus），简称BⅩ，也起自于基底干的末端，比较恒定和粗大，好似基底干的直接连续，向后外侧行进，分布于下叶后部的2/3，即肋面和膈面的后部及内侧面的下部。后基底段与外基底段支气管共干占64%。

右肺的肺段比较恒定，分为10个段支气管^［5］，即上叶分成3段，中叶分成2段，下叶分成5段。

尖段支气管（apical segmental bronchus），简称BⅠ，来自于右肺上叶支气管三个开口之一的内侧支，斜向外上方弯曲，分布于肺尖。此处通气较其他部位差，常为肺结核的好发部位，又由于此处引流通畅，不易形成肺空洞。

后段支气管（posterior segmental bronchus），简称BⅡ，来自于右肺上叶支气管三个开口之一的后侧支，向后外并稍偏向上方，分布于右肺上叶的下部，为肺脓肿的好发部位。

前段支气管（anterior segmental bronchus），简称BⅢ，来自于右肺上叶支气管三个开口之一的前侧支，行向前下方，分布于右肺上叶的前下部。

右中叶支气管进入中叶后大多数分为内外2支，分别称为外侧段支气管和内侧段支气管（图1-2-8）。少数为上下位开口，如同左肺上叶的舌叶。

图1-2-8　右肺中叶内外侧段

外侧段支气管（lateral segmental bronchus），简称BⅣ，伸向外侧，分布于中叶的外侧部。

内侧段支气管（medial segmental bronchus），简称BⅤ，伸向前下方，分布于中叶的内侧部。

右肺下叶支气管进入肺叶后首先由右下叶支气管的后外侧后壁发出上段支气管（superior segmental bronchus）也称下叶背段（下叶尖支）支气管，简称BⅥ，是下叶支气管分支中的大支。其起始部与右中叶支气管起始部相对峙，先作水平而进，再向后上方弯曲，分布于左肺下叶的上部（图 1-2-9）。

图1-2-9　右肺中下叶

亚上段支气管，为右肺下叶基底段支气管分出的额外支。由右肺下叶基底段支气管的后壁或内侧底段支气管起始部的稍下方发出。为分布于上段与外基底段和后基底段之间的区域。此支的出现率为38%或48%，可不存在，如存在多为一支。

右肺下叶主干继续向后下外侧行进再发出的支气管，总称基底段（basal segmental bronchus）或基底干支气管（图1-2-10）。基底段支气管顺时针方向分别称为内基底段、前基底段、外基底段及后基底段支气管。右下基底段支气管在临床上为异物容易坠入的部位，也是炎症和支气管扩张症的好发部位（图1-2-11）。

内基底段支气管（medial basal segmental bronchus），又称心段支气管，简称BⅦ，起始于基底干的内前壁，向下内方而进，分布于右肺下叶的内侧部肺门以下的部位。

图1-2-10　右肺下叶基底段开口

图1-2-11　右肺下叶开口

前基底段支气管（anterior basal segmental bronchus），简称BⅧ，多数直接起自于基底干的前外侧面，向前下方行进，分布于右肺下叶前面的下外侧部和邻近膈面及肋面的下部。

外基底段支气管（lateral basal segmental bronchus），简称BⅨ，为基底干支气管的两个终末支之一，向外下行进，分布于肋面的后外侧部和邻近的膈面。

后基底段支气管（posterior basal segmental bronchus），简称BⅩ，为基底干支气管的另一终末支，比较恒定和粗大，好似基底干的直接连续，此段支气管大多数与外基底段支气管共干，向下后方行进，分布于肋面的后下叶部和相邻的膈面及椎旁面（图1-2-12）。

图1-2-12　右肺下叶前外后段开口

（五）亚段支气管（4级支气管）

支气管树的基本分支方式为非对称性双分支形式，除左右下叶尖（背）段支气管各分出3个亚段支气管外，其余各段支气管均又分出2个亚段支气管。

左下前基底段支气管发出后再分为2支，即内亚段支气管和前亚段支气管。

左下外基底段支气管向前外侧下行后再分为外侧支、基底支和后支，6级支气管为终末细支气管再分为两根呼吸性细支气管，其管壁上皮由单层柱状逐渐移行于单层扁平上皮，无纤毛，固有膜很薄，含有弹性纤维，网状纤维和平滑肌。

上皮中没有杯状细胞。细支气管仍是气体传导部分。

（六）肺

肺（lungs）是呼吸系统中最重要的器官，位于胸腔内，纵隔两侧，分为左肺和右肺。肺在胸腔的负压环境中呈膨胀状态。胸膜腔若受到损伤，由于大气的压力作用，可使肺回缩至原体积的1/3左右。肺内含有空气，能浮于水面，而未曾呼吸过的胎儿和新生儿肺内不含空气，质坚实，会沉至水底。肺是有弹性的海绵状器官，其重量多因个体差异、性别、年龄和肺内所含血液及浆液的多少而不同，其重量与其大小和容积也不相称，左肺轻于右肺。一般成人肺的重量约是其体重的1/50，胎儿肺约为体重的1/70。胎儿肺约占胸腔体积的一半，生后可增大至占胸腔体积的2/3。出生前3个月肺的生长最快，8岁时为出生时的8倍，至成人时为出生时的20倍。

人体有左肺两叶和右肺三叶，每个肺叶含50～80个肺小叶，各肺小叶之间有由结缔组织形成的小叶间隔，其中含有血管、淋巴管和神经纤维等。

肺内支气管分支直径在1mm以下称为细支气管（bronchiole）。也有称8级以下支气管为细支气管，其特点是软骨支架变成许多软骨片，纤维膜中平滑肌相对增加，平滑肌收缩管壁内产生皱褶，杯状细胞逐渐减少，管壁更薄。细支气管反复分支管径在0.35～0.5mm（20级以下）时，为终末细支气管（terminal bronchiole），特点是黏膜上皮变为单层柱状纤毛上皮，杯状细胞减少至完全消失，基膜不易分清，平滑肌形成一完整的膜。终末细支气管在生理上有控制进入肺泡内气体流量的作用。此管继续分支后，管壁出现肺泡，开始有呼吸功能，称为呼吸性细支气管（respiratory bronchiole）。呼吸性细支气管再分支称为肺泡管（alveolar duct）。肺泡管末端膨大，称为肺泡囊（alveolar sac），在肺泡囊上出现更多的肺泡（alveolus）。

在肺的解剖和功能结构上，肺分导气和呼吸两部分。肺的细支气管和终末细支气管的上皮有两种细胞，即纤毛细胞和无纤毛细胞。无纤毛细胞大部分属Clara细胞，该细胞有分泌功能，分泌物较稀薄，分布于细支气管的管腔面或肺泡表面，对纤毛的运动和清洁呼吸管道具有一定的作用。

肺泡（pulmonary alveolus）是气体交换的场所。人肺泡直径约为0.1～0.2mm，平均0.15mm。成人肺泡约有3亿～4亿个。肺泡含有上皮细胞（pulmonary epithelial cell）和肺巨噬细胞（alveolar phagocyte）两种细胞。

肺泡上皮细胞由肺泡Ⅰ型细胞（又称扁平细胞）和肺泡Ⅱ细胞（又称分泌细胞）（secretory cell）共同构成。肺泡腔内的气体与毛细血管血流内的气体进行交换时，必须经过肺泡上皮、上皮基膜、毛细血管内皮细胞的基膜和内皮。有些基膜的两层间，可有狭窄的间隙，有些则两层基膜靠在一起。这就是生理学所说的血液-空气屏障，是气体交换所必须透过的薄膜层。肺泡Ⅱ细胞的分泌物涂布于肺泡表面，形成一层很薄的液膜，具有表面活性剂的作用，有利于降低肺泡表面张力，也可维持肺泡壁的稳定性，在呼气末时肺泡不致完全塌陷。

肺泡巨噬细胞具有明显的吞噬功能。它可以穿过肺泡上皮进入肺泡腔，在肺泡内吞噬吸入的灰尘颗粒和异物，再经过肺内各级细支气管，进入支气管。在支气管内借助纤毛的颤动，向咽部推动，最后随痰排出体外。

三、小儿呼吸系统的淋巴分布

外鼻下部的淋巴管多伴随面静脉下行，注入下颌下淋巴结。外鼻上部的淋巴管向外侧，经上下眼睑注入腮腺淋巴结。鼻腔黏膜下的淋巴管非常丰富，构成淋巴丛。嗅区和呼吸区的淋巴汇流方向不同，而且有一定的独立性。嗅区的淋巴管丰富而稠密，其淋巴引流向上可经嗅神经周围淋巴间隙入硬膜下和蛛网膜下间隙，向后借2条或2条以上淋巴管与咽淋巴管相交通后入咽后淋巴结。呼吸区的淋巴管网较稀疏，前部的淋巴管与鼻前庭的淋巴管吻合，然后与面部的淋巴管相交通，入下颌下淋巴结，其后部和上部的淋巴管入咽后淋巴结，中部和下部淋巴管入颈深上淋巴结。额窦及前、中筛窦和上颌窦的淋巴入下颌下淋巴结，后筛窦和蝶窦的淋巴入咽后淋巴结。

腭扁桃体（palatine tonsil）又称“扁桃体”，为一对扁卵圆形的淋巴上皮器官，位于舌腭弓与咽腭弓之间。扁桃体在生后6～12个月开始发育，至4～10岁最为发达，14～15岁以后其形体又逐渐缩小。

咽扁桃体（pharyngeal tonsil）位于咽穹后部，常扩展到咽后壁上缘。形成扁桃体小窝（tonsillar fossulae），小窝上皮继续内陷，构成有较少分支的扁桃体隐窝（tonsillar crypts）。咽扁桃体在胚胎第4个月时发生，6～7周岁时开始萎缩，约10岁以后完全退化。有时婴儿咽扁桃体异常增大，称为增殖腺（adenoids），增殖腺过度增大，就会有碍呼吸，熟睡时打呼噜或张口呼吸。

咽鼓管扁桃体（tubal tonsil）位于咽鼓管咽口周围至软腭之间，由许多小颗粒状的淋巴组织组成。一般为咽扁桃体的延续，但远不如咽扁桃体发达。

围绕在咽腔各壁的淋巴组织，如腭扁桃体、咽扁桃体、咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等，在呼吸道和消化道入咽腔处，共同形成一淋巴组织环具有防御作用。

喉的淋巴管极为丰富，喉前庭黏膜层的毛细淋巴管注入黏膜下层的淋巴网，其淋巴管多数向后外方斜行或横行，在杓状会厌襞处合成3～5条输出管，向后外方穿过甲状舌骨膜。喉中间腔内的毛细淋巴管更为密集，淋巴管向后横行汇合成1～2条输出管。声带的毛细淋巴管和淋巴管最少，故癌转移率低。喉中间腔至声带以上的淋巴管最终注入颈外侧深淋巴结。

声门下腔黏膜内的毛细淋巴管并不丰富，多向下斜行，每侧汇合成2～4条输出管，注入喉前淋巴结或气管旁淋巴结，可直接或间接回流至颈外侧深淋巴结，也可通过喉前淋巴结和气管前淋巴结进入颈深部及纵隔淋巴结。

气管的淋巴管丰富，分为两组：一组位于黏膜内，在气管杈处与动脉周围和支气管周围的淋巴管吻合。另一组位于黏膜下层。淋巴管汇集后进入气管支气管淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结等。因而气管的炎症可以沿淋巴管传播到肺。

气管、支气管周围的淋巴结肿大或伴癌性转移时，常可压迫管腔，造成狭窄或变形，并影响气管、支气管的动力学变化。现将日本肺癌协会定型的肺部淋巴结命名法介绍如下：

1.纵隔上淋巴结

位于胸腔内气管上1/3处的纵隔最上淋巴结。

2.气管旁淋巴结

位于气管两侧的淋巴结，即纵隔上淋巴结和气管、支气管淋巴结之间的淋巴结。

3.气管前淋巴结

指纵隔上淋巴结以下位于气管前壁的淋巴结，右侧的气管前淋巴结前达上腔静脉后壁，左侧的气管前淋巴结达无名静脉后壁。

（1）纵隔前淋巴结：

右侧的位于上腔静脉前壁之前，左侧的位于无名静脉前壁之前。

（2）气管前淋巴结：

指位于气管后壁的淋巴结。

4.气管支气管淋巴结

位于气管支气管构成钝角处的淋巴结。右侧的位于奇静脉内侧，左侧被主动脉弓内侧壁所包围，位于主动脉或动脉韧带淋巴结附近。

5.主动脉下淋巴结

位于主动脉弓下缘和左肺动脉上缘之间，亦称动脉导管或动脉韧带淋巴结。

6.主动脉旁淋巴结

位于升主动脉和主动脉弓外侧壁的淋巴结。

7.气管叉下淋巴结

位于气管分叉部的淋巴结。

8.食管旁淋巴结

位于气管分叉以下，邻接食管的淋巴结。

9.肺韧带淋巴结

位于肺韧带内的淋巴结，位于肺下静脉后壁和下缘之间淋巴结亦包括在内。

10.主支气管周围淋巴结

位于主支气管周围的淋巴结。

11.肺叶间淋巴结

位于肺叶支气管间的淋巴结，右侧根据需要可分为肺上中叶间淋巴结肺叶间淋巴结上，和中下叶间淋巴结肺叶间淋巴结下。

12.肺叶周围淋巴结

位于肺叶周围的淋巴结。

13.肺段淋巴结

位于肺段周围的淋巴结。

14.肺段下周围淋巴结

位于肺段下支气管周围或包括末梢支气管周围在内的淋巴结。

1～9称为纵隔淋巴结；10～12称为肺门淋巴结；13和14称为肺内淋巴结。

肺的淋巴管极为丰富，分浅、深两组。浅组淋巴管在脏层胸膜，于肺门处与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结。深组淋巴管是在肺内围绕肺小叶的毛细淋巴网和围绕终末细支气管及呼吸性细支气管黏膜下层和外层的毛细淋巴网，分别汇成小叶间淋巴管和小叶内淋巴管，经支气管、肺动静脉周围的淋巴丛，在肺实质内走向肺门。肺的浅、深两组淋巴结，在胸膜下、肺组织内和肺门有较广泛的交通。

四、小儿呼吸系统的血管分布

（一）鼻的血管

外鼻有眼动脉、面动脉及上颌动脉分布。其伴行的静脉通过内眦静脉相吻合，再由眼静脉注入海绵窦。鼻中隔及鼻腔有上颌动脉、面动脉分布，其分支在黏膜内和黏膜下形成血管网和血管丛，在鼻中隔前部黏膜的浅部形成丰富的吻合，是鼻出血的好发部位。其伴行的静脉经内眦静脉、筛静脉、蝶腭静脉、面静脉汇入颈内、外静脉。

（二）喉的血管

营养喉的动脉有甲状腺上、下动脉。静脉在喉内形成静脉丛，伴同名动脉，静脉离喉后，喉上静脉注入颈内静脉，喉下静脉汇入头臂静脉或喉静脉经甲状腺中静脉直接入颈内静脉。

（三）气管的血管

气管上部由甲状腺下动脉营养，并与甲状腺上动脉的气管支和支气管动脉吻合。其邻近组织包括：左头臂静脉由左上向右下斜行，左颈总动脉紧邻上胸段前方。气管下部前邻升主动脉和主动脉弓，稍偏右有上腔静脉，当这些大动脉发生血管瘤时易压迫气管。

气管下部前面有胸廓内动脉的纵隔前动脉供养，后面由胸主动脉的气管支营养。胸主动脉的气管支向上与甲状腺下动脉的分支吻合。气管右面紧邻头臂动脉终端，借蜂窝组织和淋巴组织与右纵隔分隔，右迷走神经穿过其间；上邻上腔静脉，下邻奇静脉弓。气管左面有左颈总动脉、主动脉弓下部和左锁骨下动脉相邻，胸导管、左侧膈神经、迷走神经、喉返神经都位于气管左侧蜂窝组织中。

气管静脉在气管周围形成静脉丛，多汇集成一支管径较粗的静脉，汇入甲状腺下静脉或甲状腺奇静脉丛。

（四）肺的血管

肺由肺循环的动、静脉和体循环的支气管动、静脉两套血管供应。肺循环血管完成气体交换作用，是肺的功能血管。体循环的支气管动、静脉，供应肺组织，包括肺血管的营养，是肺的营养血管。

肺动脉（pulmonary artery）由右心室动脉圆锥发出后在主动脉弓下方分为左右肺动脉，分别进入左、右肺。左、右肺动脉在肺门处先于支气管前方，然后转向后方。在肺内的分支多与支气管的分支相伴行，一般位于肺段支气管的后外侧，最后终于肺泡的毛细血管网。

肺泡的毛细血管网位于肺泡隔内，紧贴肺泡上皮并包绕肺泡，相互间吻合成单层密集的网。毛细血管的网眼大小往往小于毛细血管本身的直径。肺泡孔是经毛细血管的网眼而沟通两肺泡的。肺泡毛细血管进行气体交换后，由动脉毛细血管变成静脉毛细血管，逐渐汇集成小静脉、较大的静脉，与动脉和支气管相伴行，最后每侧肺汇集成两条肺静脉出肺门，经肺根最后注入左心房。肺叶静脉一般位于肺叶支气管的前内侧。肺静脉除回流动脉血外，也收集肺胸膜和支气管等处的毛细血管网的血液。肺静脉没有瓣膜。肺内静脉多不与支气管分支分为段内静脉和段间静脉。段间静脉在段与段之间，收集邻近两肺段的静脉血，因此，各静脉支所在之处，也不与支气管支的分布范围相一致。

支气管动脉的支数和起源常有变异。绝大多数左支气管动脉起自左胸主动脉和主动脉弓^［5］。左支气管动脉发出后，沿左主支气管后壁或上壁经肺门入肺。右支气管动脉50%以上起自第3～5肋间动脉，沿右主支气管后壁或下壁经肺门入肺。支气管动脉在肺门处形成广泛的交通网。入肺后的支气管动脉分支至各肺叶，为肺叶支气管动脉。各肺叶支气管动脉伴随肺叶支气管分支，分为肺段支气管动脉。入肺后还分布于肺动、静脉壁、肺淋巴结、小叶间隔和肺胸膜。支气管动脉随支气管弯曲走行，常在支气管分叉部的前方或后方多以2支呈对向排列，沿支气管的分布分支，在支气管的外膜和黏膜下层分别形成动脉网。支气管动脉还在肺门处发出分支，分布于纵隔胸膜、心包、淋巴结和迷走神经。支气管动脉和肺动脉在肺内的吻合支对调节肺循环具有重要的生理意义：在呼气时，随肺动脉压下降，血液由支气管动脉经吻合支注入肺动脉。当肺有慢性感染等疾病时，支气管动脉内的氧合血，可经毛细血管前吻合支至肺动脉，以代偿供应通气差或膨胀不全的肺区。

肺胸膜动脉分别来自支气管动脉和肺动脉的末支延伸至肺胸膜，并相互连接成网以及肺门外支气管动脉，行走于肺胸膜深面，呈强度弯曲，分布到肺胸膜的纵隔面及肺叶的毗邻面，并与肺内来的支气管动脉吻合成较大的血管网。

支气管静脉分深浅两种：深支气管静脉有许多支，起自肺内细支气管的血管网，并同肺静脉吻合，最后形成1支注入肺静脉或左心房。浅支气管静脉引流肺外支气管肺胸膜和肺门淋巴结的静脉血也与肺静脉吻合右侧汇入奇静脉左侧汇入副半奇静脉。来自支气管动脉的血液一部分经由肺循环的肺静脉血汇入左心房另一部分经由支气管静脉汇入体循环的静脉，入右心房。

肺脏血管之间常有潜在性的交通管道，能时相调节或相互补偿。主要右支气管动脉与肺动脉交通支，支气管静脉与肺静脉交通支，肺动脉与肺静脉交通支。

五、小儿呼吸系统的神经分布

（一）鼻的神经

面神经分支支配鼻外部各小肌，滑车上神经和滑车下神经的鼻外支支配鼻根、鼻背及鼻外侧面上部的皮肤，眶下神经分布鼻外侧面下半的皮肤，筛前神经的鼻外支分布鼻翼和鼻尖的皮肤。

鼻中隔由来自筛前神经的鼻内支和来自翼腭神经的鼻后支分布。鼻腔外侧壁由嗅神经一般感觉神经和自主神经支配。鼻旁窦由筛神经、蝶腭神经和三叉神经第二支支配。

（二）喉的神经

喉的神经主要来自迷走神经的喉上神经和喉返神经以及交感神经。喉上神经受损时，喉黏膜感觉丧失，环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低。喉返神经与甲状腺下动脉关系密切，甲状腺手术时易损坏喉返神经^［6］。单侧损伤后出现短期声音嘶哑，双侧损伤则常有严重呼吸困难，需行气管切开。

（三）支气管及肺的神经

主支气管由迷走神经的分支，喉返神经，支气管前、后支，交感神经分布到平滑肌和腺体。

迷走神经的副交感纤维和第2～4胸段脊髓的交感神经纤维以及感觉神经纤维，在肺根的前、后方组成肺前神经丛和肺后前神经丛支配肺，以后分支支配支气管及动脉周围丛。迷走神经纤维在支气管神经周围换元后结后纤维分布于支气管平滑肌。交感神经结后纤维支配动脉壁平滑肌。肺内感觉纤维分布于支气管壁的平滑肌、呼吸上皮细胞之间、肺间质细胞周围直至肺泡。迷走神经的作用是使支气管收缩和血管扩张，交感神经则相反。此外有人提出自主神经系统的存在，即非肾上腺素能（non-adrenergic，NA），非胆碱能（noncholinergic，NC）神经。NA、NC是人类气道平滑肌的主要抑制性神经途径，调节支气管扩张，气道黏液的分泌和肺血管扩张。终末细支气管上的Clara细胞受副交感神经支配。在各级支气管、细支气管、呼吸性细支气管及肺泡上皮中的神经上皮小体被是神经感受器。由气管一直分支至呼吸细支气管，管腔内覆以假复层柱状纤毛上皮细胞，其下由内至外分别有：黏膜下层，纤维软骨层，纤维和肌肉层。支气管平滑肌和上皮层随支气管分支越细越薄，致气体交换部分则变得非常薄。黏膜和黏膜下层含有黏液腺和杯状细胞分泌黏液，使纤毛的表面和纤毛之间浸以黏液。黏液分底层［液胶层（sol layer）］和上层［为凝胶层（gel layer）］。纤毛几乎完全在液胶层内，液胶层黏度小，不含弹力纤维。纤毛之顶与凝胶层相接，含有黏度大的弹力纤维。纤毛向前推动凝胶层，使沉于其上的异物、微生物颗粒等向喉部移动而通过咳嗽被排出体外，即纤毛黏液毯功能。许多因素可损害纤毛而引发呼吸道疾病。

（刘玺诚）

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