第三节　胸部物理治疗

【定义】

胸部物理治疗（chest physiotherapy，CPT）是指用雾化吸入、胸部叩拍、体位引流、吸痰等物理方法和借助机械干预来帮助治疗急性和慢性呼吸道疾病^［1，2］。

从临床来看，儿科CPT在很多方面与成人不同，就儿科领域来讲，新生儿、婴幼儿和儿童时期CPT的要求和措施也是不同的。

在儿科，CPT的主要目的是帮助清除气道分泌物，减轻气道梗阻，改善通气和气体交换。尤其对于婴幼儿，由于其发育特点：气管、支气管较短、狭窄，软骨柔软，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，毛细支气管平滑肌在3岁以后才明显发育，故易发生呼吸道梗阻，主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起，故而CPT的治疗意义尤为重要。随着医疗技术的发展和新型设备的发明，CPT由主要靠医务人员及家长通过雾化、拍背、吸痰的传统方法进而逐渐扩增新技术、新仪器，并且由训练有素的呼吸治疗师及相应的器械参与辅助治疗。

【原理】

由于CPT主要用来预防和治疗气道内积聚的感染性和其他吸入的物理、化学或生物类的物质。这些物质（在大部分病例是分泌物）可增加气流的阻力和呼吸功，有的病例可导致肺过度通气和肺不张、通气分布不均和通气-血流灌注障碍，而分泌物的积聚和造成的并发症，又可加重感染，感染造成宿主自身介导的炎症反应可以释放蛋白水解酶，进而损伤气道上皮和气道壁，导致黏液纤毛系统受损和出现咳嗽等症状，造成恶性循环。因此，CPT不仅能减少梗阻，而且也能预防和减轻呼吸道组织损伤，对有些患者还可有进一步的治疗作用，即在清除气道分泌物后，使吸入药物可以比较容易到达呼吸道黏膜表面并渗透到气道上皮。

【方法】

CPT因其简单易行，无创伤，效果好，无需较大的经济负担，可操作性强，易于被患儿及家长接受，在国内外广泛应用于各种肺部疾病。如长期治疗必须首先教会患者及其家长或照顾者，在操作这些方法时，要关注患儿的健康和舒适。在实际使用中，还要考虑所采取措施的性-价比等多方面因素，从作者的临床经验来看，采用合理和有针对性的胸部拍背、吸痰（或咳痰），这类在胸外单纯依靠机械振动的方法不但安全有效而且经济。

传统的CPT是指最简单和容易操作的方法，它最早可追溯至1934年在Brompton医院所规定的治疗常规中有描述。这些方法是一种治疗措施，由医务人员、专业的呼吸治疗师或者经过训练的父母或照顾者来完成。当然对年长儿，有些措施也可教会患儿自己完成。

治疗方法根据原理大致可分为两类，一类是引起胸廓或吸入气体振动从而起到松动痰液、降低其黏稠度、促进移动的作用；另一类则是作用于咳嗽的四个基本环节，从而模仿/加强咳嗽过程，将已经移动至中心气道的分泌物咳出。第一类如体位引流、胸部叩击、高频胸壁振动、呼气末正压、气道内拍击等；第二类如指导性咳嗽、用力呼气技术、主动呼吸周期、自发引流、机械性吸-呼气等，但是第二类方法多数需要患者主动配合，对于婴幼儿及危重患者并不适用。

（一）主要方法介绍

1.体位引流（postural drainage）

其原理是基于重力作用来移动及转移气道分泌物。根据不同的肺段，患者采取不同的体位，这些体位建立在实践中和对支气管树解剖部位的认识上，对年长儿和成人可采用支架，倾斜桌子或枕头来完成；在婴儿则需要靠父母或护理者将婴儿放在膝上，用不同体位来完成。如果一个能完全合作的患者还可以通过胸部扩张运动和控制性呼吸来增加体位引流的效果；对婴幼儿，胸部拍打、摇动和挤压方式可在体位引流时同时使用。需注意头低脚高位不适用于有胃食管反流、循环不稳定、颅内压增高的患儿^［3］。

2.胸部扩张运动（thoracic expansion exercise）

一般在CPT时先深呼吸3秒钟，然后屏住，最后快速呼出，但连续4次后应该终止，避免低碳酸血症。治疗者可用手法帮助早产儿和引产儿采取不同部位以扩张胸廓来达到治疗目的，大声笑和哭闹在婴儿和儿童也可达到有效胸部扩张。

3.手法过度膨胀运动（manual hyperinflation）

在机械通气患儿，可通过手法促使肺过度膨胀增加气体容量，可采用气囊来控制吸氧压力，也可用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）方法来增加肺内气体容量，扩张支气管以利分泌物排出来达到CPT目的。

4.呼吸控制（breathing control）

这种方法又称膈肌呼吸和腹式呼吸，靠患者一段时间深呼吸来完成，但是长期腹式呼吸会增加患者能量消耗，使呼吸肌疲劳。

5.胸部叩击疗法（chest percussion）

可有助于移动分泌物，治疗者半握拳，形成空心状，叩击动作主要通过腕部来完成，有节奏的叩拍治疗部位，叩拍频率 2～5次 /s，时间 3～5分钟，单手或双手交替叩拍，沿着支气管走向由外周向中央叩拍。对新生儿和小婴儿治疗者亦可用手指轻轻拍击胸部来代替半握拳。这种方法亦可以教会年长儿或其父母，如采用在胸外采用机械振动等方式，也可教会患者及家庭成员正确使用。

6.胸部摇动（chest vibration）

胸部摇动也可有助于痰的移动，可让护理者用手双侧握住患儿胸部，伴随其呼气摇动其胸廓，这个方式也可配合其他方式进行。

7.胸 部 压 缩 运 动（chest compression）

随着患者呼气运动，护理者可帮助压迫其胸腔进而增加胸内压，来促使分泌物的移动。在年长儿，也可压迫其胸骨或俯卧位时压迫其后背下肋骨部位。在婴儿只需通过一只手或双手在呼气时帮助压迫，随着一次挤压后再吸气时可促使胸腔扩张。

8.辅助咳嗽（assisted coughing）

为了改善黏液纤毛清除功能，咳嗽对移动气道分泌物是自身完善的代偿机制。但对有些患者，由于病情或腹部手术需要，可由护理者帮助来增加咳嗽时用力部位的压力或保护伤口，通过这些辅助措施，帮助痰咳出，但在辅助咳嗽时，要避免咳嗽时痰未完全咳出，使痰由下呼吸道的一个部位转移到另一部位。

9.吸引（suction）

在人工辅助呼吸患者，气道分泌物经常通过将导管插入气管或气管切开吸出。当然，一方面吸引气道分泌物也可同时往气道内注入药物，这样可降低活跃的咳嗽反射。一般导管插入的深度要超过气管内插管长度1cm，在吸引时，要慢慢转动导管，慢慢边吸边往外撤。正确操作应最小限度减少不良反应，有时在吸引前，要先给予吸氧治疗或往气管内注入少许盐水以稀释痰液。依据不同年龄患儿气管内径和直径长度来选择导管的不同大小。在放置导管前还要检查导管的质量、侧孔是否通畅、吸引气负压的大小，总之，在对插管患者进行吸引时，要严格按照危重患者气道管理常规进行。在一些小婴儿，如肺发育还不成熟和咳嗽反射不充分时，通过深部喉镜吸引也能有效清除气管分泌物。

10.振动排痰机（rock sputum ejection machine）^［4，5］

可以保持一定的频率和深度，有利于呼吸道深部的痰液排出，并且不受体位限制，配合支气管引流可以得到更佳的效果。总之，上述胸部物理治疗的目的是通过拍打、振荡，压迫胸腔和诱导咳嗽或通过吸引来达到减轻气管内分泌物积聚，进而改善通气和换气功能，但是这些措施应根据病情、患者个体差异选择应用。对肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿、严重感染及呼吸功能不全等者，均可采用体外引流和胸部拍击等CPT方法来进行。但如病情严重、中毒症状重、肺大疱或脓胸、支气管瘘等患者，应禁用此类CPT，或在有效气管内插管、机械通气后采用气管内吸引方法为佳。

（二）其他物理疗法

随着现代科技的发展，许多新的物理治疗方法问世。目前在康复科常用的非手法治疗方法有以下几种，详细操作规程应参阅康复医学有关章节，或请康复科医生会诊。

1.超短波疗法

是应用高频透热电流作用人体的治疗方法，对消炎、镇痛、提高免疫力、促进血液循环均有一定效果，主要用于急慢性呼吸道感染。

2.激光疗法

是一种高频电疗法，通过激光，促进周围血液循环提高机体应激水平，增强吞噬功能，抑制细胞介质释放，激光的热效应和作用深度比其他理疗方法显著。亦有医院开展激光针治疗，对上呼吸道感染、扁桃体炎及慢性支气管炎有效。

3.电磁波治疗

简称“TDP”，最早又称为“神灯”。通过电磁波辐射器发射出电磁波，具有无放射性、无毒、无副作用的优点。根据其热效应可起到消炎、镇痛、促进血液循环、伤口愈合、提高免疫功能，调整新陈代谢。有时TDP与针灸配合使用效果更佳。

4.紫外线疗法

利用紫外线发射管，发出紫外线，对机体有杀菌作用。促使皮肤合成维生素D，引起皮肤红斑反应。调节机体内环境，达到治疗和预防疾病的目的。紫外线治疗有全身和局部照射两种，小儿呼吸系统疾病多采用前胸、后背，剂量为治疗红斑量，照射时必须注意保护眼睛，对体弱儿和佝偻病患儿尤其有利。

5.红外线疗法

局部红外线疗法，可使局部血管扩张、血流加快、增强新陈代谢，还能加强机体细胞吞噬功能，减轻炎症反应，常用于各种慢性呼吸道疾病，也可配合电针应用。

6.氦氖激光疗法

一般用氦氖激光束作用在经络穴位的治疗方法，利用激光和热效应、压力效应、光学效应、电磁效应的原理而起到消炎止痛、促使组织增生，穴位治疗还有中医辨证论治功能，因其体积小、操作方便、穴位照射准确、无痛无菌、罕见副作用而受到患者欢迎。

7.直流电离子导入方法

利用直流电将所需要药物离子导入人体，兼有直流电和药物作用，常用于轻、中症肺炎患者或肺部啰音迟迟不愈者，对其他肺部疾病亦有一定疗效。

8.常用中医中药辅助疗法

（1）芥末敷胸疗法：

通过芥末对末梢神经感受器的刺激，经神经反射提高机体调节作用。常用于急慢性支气管炎，肺炎患儿，肺啰音迟迟不愈者。方法可用芥子泥或特制药膏涂于纱布上烘暖后放在前胸、后背或啰音密集处。每日换药一次，因小儿皮肤娇嫩，要注意可能引起的过敏或烫伤，敷贴时要经常翻看。

（2）拔火罐疗法：

又称吸筒疗法，通过高温气体及气压，使局部皮肤产生机械刺激和温热刺激，使局部组织充血，血液循环加快，帮助炎症吸收，但用后局部常有瘀斑，应预先向家长告知。

这些物理治疗，属于康复科范围，采用前要详细了解每一种疗法的适应证和禁忌证，有时要请康复科医师会诊并指导，对年幼儿，由于患儿合作程度差，以及皮肤和全身条件限制，要注意灼伤或暴露时间过长而继发感冒，个别患儿甚至可出现高热等异常反应。操作时除有康复科或理疗科医护人员指导外，亦应有住院部医护人员陪护，并事先向家长告知。当然，这些方法要严格关注患儿病情及个体差异来选择使用。切记：任何理疗方法都是一种辅助治疗，它不能代替最基本最简单最适合患儿的手法胸部物理方法。

（郭 琰　胡仪吉）

参考文献

1.古婷婷.胸部物理排痰法的临床应用及研究进展.实用临床护理学电子杂志，2016，1（8）：182-183.

2.李磊，李静，喻鹏铭，等.胸科物理治疗技术及临床研究进展 .中国康复，2015（1）：49-53.

3.刘婷.胸部物理治疗在婴幼儿肺炎中的应用进展.全科护理，2015，13（8）：685-687.

4.Lee AL，Button BM，Tannenbaum EL.Airway-Clearance Techniques in Children and Adolescents with Chronic Suppurative Lung Disease and Bronchiectasis.Fron Pediatr，2017，5（Suppl 44）：2.5.Chatwin M，Toussaint M，Gonçalves MR，et al.Airway clearance techniques in neuromuscular disorders：A state of the art review.Respir Med，2018，136 ：98-110.