第四节 支气管镜术在儿科临床的应用
一、简介
近十年来，支气管镜诊疗技术的迅猛发展，儿科可弯曲支气管镜在临床诊疗中引领性的重要作用日益彰显。儿科同道开拓性应用热消融：电凝、氩气刀、激光刀；冷冻治疗；球囊扩张、气管支架治疗气道阻塞，进行气道重建。在防污染采样毛刷，经气管镜肺活检术，TBNA内科胸腔镜方面进行了大量探索性临床应用研究。内科胸腔镜、硬质支气管镜进一步充实了“儿科介入肺脏病学”。适用于儿童的气道支架、球囊；肺内局部用药的基础研究等也在进行中。新介入技术的应用无论在儿科呼吸系统感染，变态反应，间质性肺疾病等的诊断治疗，还是在气道肿瘤、结核、外伤、外压，以及先天发育不良造成的气道狭窄的诊断治疗方面都起到了革命性的进展。
二、儿科支气管镜检查术的实施
（一）支气管镜的选择
选择合适外径的可弯曲支气管镜尺寸非常重要，目前的支气管镜可满足不同年龄的患者，即使在最小的婴儿也是可实施的。儿童常用的可弯曲支气管镜外径为2.8～4.0mm，吸引/工作孔道直径分别为1.2～2.2mm。此外，“超细”支气管镜（外径2.2mm）虽不具有吸引/工作孔道，但在评价早产儿和足月的婴儿远端小气道方面发挥了重要作用。大直径的支气管镜（≥4.9mm）适用于学龄儿童和青少年患者。有不同型号的活检钳可适用于 2～2.2mm，以及 1.2mm 工作孔道［1］。
支气管镜的选择取决于检查术的目的和患儿的大小。小儿的气道直径可以通过以下计算公式来估计：
气道直径（mm）=4+年龄（岁）/4
因支气管镜会部分阻塞管腔，如果经气管插管实施支气管镜检查（ETT），支气管镜外径的选择尤为重要。支气管镜进入气管插管后阻塞的面积比例可以从以下公式计算：
1-（支气管镜半径2/ETT半径2）×100
由此可知，将2.8mm支气管镜插入4.0mm 气管插管将堵塞84%的管腔直径。为保证术中足够的通气，气管插管的外径至少要比支气管镜外径增粗1mm。如果超过50%的管腔通气受阻或者患儿持续存在明显的通气功能障碍，检查过程中往往需要实施辅助通气。
总之，小儿出生时气管内径约4.0～5.0mm，并随年龄增长。不同年龄选用合适型号的支气管镜是成功、安全地进行检查的前提。直径小于3.0mm的支气管镜可用于各年龄组，直径4.0～4.9mm的支气管镜适用于1岁以上各年龄组。1.2mm的工作孔道可进行吸引、给氧、灌洗、活检、刷检、球囊扩张和激光等诊疗。2.0mm的工作孔道还可以进行电凝、冷冻、球扩金属支架置入、TBNA和TBLB等各种操作。
（二）术前准备
术前准备室区域的设置，可以通过转移注意力、采取如提前开放静脉通路等减少痛苦的措施来尽量减少支气管镜检查前的焦虑。对于烦躁及不合作的儿童可酌情使用镇静剂或抗焦虑药，如口服咪达唑仑。
1.术前评估
由于镇静和麻醉药物等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在支气管镜术中出现呼吸抑制和低氧血症；喉、气管、支气管痉挛；血压下降及心律失常等并发症。因此，术前应做好对患儿手术时机和麻醉方法的选择，以及手术耐受程度评估，并做好应急预案。
2.签署知情同意书
无论采取局部麻醉（简称局麻）或全身麻醉（简称全麻），手术医生应对所有接受检查的患儿，以医师法和医学伦理学为指导原则，向家长或其监护人（年长儿需要同时向患儿本人）说明支气管镜术的目的、有否可替代的检查、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。术前的思想准备对于患者父母和孩子均非常重要，使他们感到焦虑的不只是支气管镜检查术本身，还有支气管镜术中可能会发现某些潜在的疾患的思想准备。此外，患儿往往因为陌生的环境、饥饿感到烦躁和焦虑。特别是对于3岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑情绪，取得患儿的配合。
3.术前检查
（1）常规检查：
血常规、凝血功能、乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒、胸部X线片或胸部CT、心电图等。
（2）必要时检查：
血型、肝肾功能、肺功能、超声等。
4.术前禁饮食
根据食物在胃内被排空的时间长短，制定不同的禁食时间。包括：轻饮料2小时；母乳4小时；牛奶、配方奶、淀粉类固体食物6小时；脂肪类固体食物8小时。婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食2小时后可在病房内静脉输注含糖液体，以防止发生低血糖和脱水。
5.常规药物与急救物品准备
（1）常规药品：
37℃生理盐水、2%利多卡因、内镜润滑剂等。
（2）急救药品：
4℃生理盐水、肾上腺素、支气管舒张剂、止血药物（凝血酶、血凝酶、垂体后叶素等）、糖皮质激素（静脉与雾化应用）及利尿剂等。
（3）急救设备：
氧气、吸引器、复苏气囊、不同型号的气管插管、脉搏血氧监护仪、除颤仪等。建议配备麻醉机或呼吸机等。
6.介入设备和电脑工作站准备
（1）不同型号的支气管镜。
（2）常规器械：灌洗液留置瓶、鼻导管、活检钳等。
（3）专用器械：激光机、冷冻机、电工作站、不同型号的球囊与支架等。
（4）电脑工作站处于正常工作状态。
7.其他
病人信息腕带标识、开通至少一条有效静脉通路。
（三）支气管镜术过程
1.支气管镜术麻醉与监护
（1）镇静与麻醉：
儿童支气管镜检查过程中的麻醉及镇静是具有挑战性的。选择合适的麻醉方法对于支气管镜检查的顺利实施至关重要。麻醉方法的选择需要考虑以下因素：术中安全性，术前、术中及术后的舒适性；减少患儿和家庭不必要的焦虑；评估适当的镇静方法。支气管镜检查术的镇静主要由局部应用利多卡因联合静脉注射镇静剂或吸入麻醉剂来实现。镇静的深度及镇静药物将取决于支气管镜检查的目的。气道的动态特性在深度镇静或麻醉下，伴随着气道内呼吸肌的节律及呼吸频率的不同而变化。
1）边麻边进复合清醒镇静：
刘玺诚教授最先采取“边麻边进”的利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉一直沿用至今，并随着医学发展不断得到修改和完善。具体方法为：术前用2%利多卡因雾化吸入，入室后给予咪达唑仑0.1～0.3mg/kg，总量≤10mg。适量应用阿托品0.03mg/kg能防止小婴儿的迷走神经相关的心动过缓及减少分泌物。
支气管镜插入到声门前、喉部、气管、左右主支气管分别喷洒1%～2%利多卡因1～2ml（6月龄以下婴儿给予1%），必要时局部可重复给药，总量≤7mg/kg。伴随利多卡因喷洒，可应用1：10 000肾上腺素，可有效收缩黏膜血管治疗黏膜肿胀和出血，并有舒张支气管平滑肌，增强心肌收缩力和抗过敏作用。
患儿镇静后开始操作，若患儿因个体差异镇静效果不佳体动或呛咳明显，可加用丙泊酚0.5～1mg/kg，可重复多次使用。丙泊酚用于支气管镜检查治疗，在常规用药情况下是非常安全的［2］。
2）全身麻醉：
根据通气方式的不同又分为静脉复合全麻、气管插管全麻、喉罩通气全麻和高频通气全麻。一般由麻醉医生执行，合理选择镇静药、镇痛药，必要时使用肌松药，以达到适当的麻醉深度，使患儿能够平稳的耐受手术并保持生命体征的稳定。最常用的是喉罩通气全麻，适用于喉部及以下部位的支气管镜诊疗操作，对于气管狭窄、尤其是上段狭窄的患儿，喉罩通气可能是目前唯一能有效控制气道的方法；喉罩：喉罩比面罩、鼻导管能够更好地进行气道的管理。在行电子支气管镜检查过程中，喉罩能够帮助气体交换异常的患儿保持气道通畅。置入和维持喉罩要求比面罩下更深的镇静及麻醉，麻醉的深度需减低喉罩置入时喉痉挛及支气管痉挛的风险。喉罩的不同型号可适用于不同年龄组的儿童，甚至刚出生的小婴儿也同样有适用的型号（表2-4-1）。电子支气管镜检查前将喉罩的栅栏剪掉以利于电子支气管镜的插入。
表2-4-1 喉罩（LMA）型号
喉罩的缺点为它的置入可能会使上气道的解剖结构发生扭曲。喉罩的栅栏覆盖于会厌的上方，能够部分阻塞支气管镜的通道，术前要将其剪除。另外，喉罩置入时需要的麻醉深度可能会改变气道的动力学和声带的运动。
气管插管全麻主要适用于较大儿童长时间的气管远端与支气管内诊疗操作；在不需要评估上气道或者在检查过程中存在明显风险的患儿，经气管插管能够方便地到达下气道进行肺泡灌洗和其他的诊疗，同时可以研究气道正压对下气道的动力学的影响。使用气管插管的主要缺点是上气道和近端气道不能显示，此外，气管插管及麻醉深度往往掩盖气道动态学的异常变化。
高频通气全麻适用于时间较短的支气管镜检查及诊疗操作。
儿童，特别是婴幼儿气道纤细、黏膜娇嫩，支气管镜诊疗操作易引起黏膜水肿并加重气道狭窄，加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，极易出现缺氧和呼吸困难。因此，无呼吸支持患儿的支气管镜操作时，应该通过鼻咽导管（流量0.5～2L/min）或面罩（流量 2～4L/min），或必要时经工作孔道（流量0.5～1L/min）监控胸内压下间歇给氧，以保障患儿对氧的需求。
吸入性的麻醉药物应用于诱导全身麻醉，适用于一部分人，尤其对一些不需要评估气道动力学改变的患者，吸入性麻醉药也可应用在放置喉罩或气管插管，以及静脉穿刺给药前。
（2）监护：
术中常规监测项目包括：心电图、呼吸、无创血压和脉搏血氧饱和度、有条件者可监测呼气末二氧化碳。理想的血氧饱和度应达到95%以上，如出现血氧饱和度＜90%、心率减慢、心律失常等情况，应暂停操作，对症治疗，视患儿恢复情况决定是否继续。支气管镜操作结束后，继续心电监护直至患儿意识完全恢复。必要时给予吸氧、雾化吸入等治疗，密切观察患儿，预防术后并发症。
2.支气管镜术的操作
术前医生、护士和麻醉医师共同核对患儿身份。患儿多采取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正。支气管镜多经鼻孔轻柔送入，注意观察鼻腔、咽部有无异常（经口腔进入者观察口腔、舌）、扁桃体、会厌及声门时，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后观察气管位置、形态、黏膜色泽、软骨环的清晰度、隆突的位置等。观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先查健侧再查患侧，发现病变可吸引留取分泌物、毛刷涂片、钳夹活检及留取灌洗液。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃疡；有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形；是否有狭窄、异物及新生物等。检查时尽量保持视野位于气管、支气管腔中央，避免触碰管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。
（四）支气管镜术后管理
1.做好沟通与交接。
2.监测生命体征及防治并发症。
3.术后禁饮食2～3小时。
三、儿童肺脏疾病的诊断及治疗
（一）形态与动力学检查
1.气管、支气管壁异常
黏膜改变（充血、水肿、粗糙不平、肥厚、萎缩、环形皱褶、纵形皱襞、溃疡、坏死脱落、瘢痕、结节）、肉芽、肿瘤、瘘管、憩室、血管扩张或伴纡曲、黏液腺孔扩大、色素沉着、钙化物质、支气管残端、气管支气管膜部增宽、完全性气管环、囊性变等。
2.气管、支气管管腔异常
阻塞、狭窄、扩张、闭锁、气管和支气管异常分支。
3.气管支气管管腔异常物质
（1）分泌物：浆液性、黏液性、脓性及血性、牛奶样。
（2）出血：鲜血或陈旧性血凝块。
（3）异物：分为外源性和内源性。
（4）干酪样物。
4.动力学改变
（1）声带麻痹：双侧或单侧。
（2）隆突波动消失。
（3）气管舒缩运动障碍：如完全性气管软骨环、气管骨化症等。
（4）支气管痉挛。
（5）软化：气管、支气管在呼气相时管腔内陷，管腔直径缩窄不足1/2为轻度，1/2～3/4为中度，3/4以上管腔缩窄近闭合为重度。可原发或继发于血管、心脏、肿物等的压迫。
（二）诊断方法
1.防污染毛刷诊断方法
支气管镜进入气管、支气管及肺段后刷检涂片、染色及培养，主要用于细胞学及病原学检测。
2.活检诊断方法
（1）细胞学、组织活检：
①毛刷活检。②活检钳活检：黏膜活检及经气管壁肺组织活检（TBLB），可以借助电子导航、电磁导航、环形超声、EBUS等技术提高活检阳性率。③经支气管针吸活检术（TBNA）、经支气管超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）：取气管、支气管周围淋巴结，提高诊断的阳性率。④支气管镜下冷冻活检：分冷冻黏膜活检和冷冻肺活检。
（2）支气管肺泡灌洗活检
1）操作方法：
弥散性病变多选用右中叶和左舌叶，局灶性病变在病灶处留取灌洗液。液体为 37℃生理盐水 1ml/（kg·次），≤ 20ml/次，总量≤5～10ml/kg，反复3～4次，首次灌洗液多用于病原学检查，第2～3次灌洗液用于细胞学等其他检查，吸引器压力100mmHg，回收率通常应≥40%。
2）支气管肺泡灌洗术：
支气管肺泡灌洗技术在成人和儿童是相似的。支气管镜的先端部楔入段或亚段的支气管，注入定量的生理盐水，然后吸引回收完成灌洗，最佳灌洗量尚不清楚。通常，生理盐水1ml/kg分次灌洗的最大量为5ml/kg。然而，研究表明，根据孩子的年龄调节生理盐水灌洗的总量可能是更适合的方法。通常情况下，灌注的生理盐水中近30%～60%被回收，在随后的灌洗中回收的液体量倾向于逐渐增加。肺泡灌洗液的细胞成分比值正常范围可做参考，细胞成分正常值（比值）：淋巴细胞＜15%，粒细胞 ＜3%，嗜酸性粒细胞＜0.5%，巨噬细胞80%～95%。在肺部疾病时细胞成分会出现改变［3］。支气管肺泡灌洗术被广泛应用于评价炎症介质的研究［4］。治疗性的灌洗可以通过清除阻塞的气道黏稠分泌物治疗肺不张，也可用于治疗肺泡蛋白沉积症［5］。
3.快速现场诊断技术（ROSE）
在呼吸系统疾病的诊治中，ROSE是一种伴随于诊断性介入操作的快速细胞学和病原学判读技术，可通过判读细胞及病原学的形态、分类、计数、构成比、排列、相互关系、背景及外来物进行分析。可协助呼吸系统感染性疾病和肿瘤性疾病的快速现场初步诊断。
（三）支气管镜下治疗技术
支气管镜下各种介入技术可以综合应用。
1.基本治疗技术
（1）支气管肺泡灌洗术：
是通过支气管镜孔道向支气管肺段内注入生理盐水或药物，并随即抽吸清除呼吸道和/或肺泡中滞留的物质，用以缓解气道阻塞，改善呼吸功能，控制感染的治疗方法。分为全肺灌洗和支气管肺段灌洗术。支气管肺段灌洗术主要用于肺部感染性疾病、肺不张、支气管扩张症、迁延性细菌性支气管炎、过敏性肺泡炎、少量咯血或痰中带血等的治疗。全肺灌洗术主要用于肺泡蛋白沉着症等疾病的治疗。
（2）局部注药、给药术：
分为喷洒及注射药物。用于止血、稀释分泌物、抗感染等。
（3）毛刷刷取术：
刷除分泌物、拖拽内生性异物等以畅通气道。
（4）钳取术：
应用与内镜工作孔道相匹配的钳子钳除气道管腔内、外源性异物、增生组织及坏死物等。网篮多用于难于以普通异物钳钳取的异物取出。
2.介入治疗技术
（1）球囊扩张气道成型术：
用于气道狭窄的治疗，协助特殊异物的取出。
（2）冷热消融术
1）热消融术：
包括激光、氩等离子体凝固术以及电凝、电切等治疗术，主要应用于气道腔内肉芽、肿块、占位、囊肿等增生性病变的消融。电凝、电切术尤其适用于体积较大病变，电圈套器适用于带蒂增生物的切割治疗；氩等离子凝固术对弥漫性、浅表性增生病变更为适用，对浅表性气道出血有优势；激光光纤纤细，可通过1.2mm的工作孔道，可精准治疗喉部、声门及亚段支气管病变。
2）冷消融术：
包括冻融和冻切技术。冻融术可应用于气道内良恶性肿物、良恶性气道狭窄的治疗，可抑制肉芽增生，临床多与热消融术配合使用；冻切技术可应用于肺活检、清理气道内血栓或支气管塑型物。可用冷冻方式协助冻取异物。
（3）支架置入术：
适用于气管、支气管软化及气道软骨薄弱处的支撑；气管支气管狭窄的气道重建；气管-食管瘘的姑息治疗。儿童气道支架种类包含球囊扩张金属支架、覆膜支架、硅酮支架等，支架的选择应综合考虑气道病变的部位、类型、患儿病情、内镜中心的设备及操作人员技术能力。
（4）协助困难气管插管、胃管置入术。
四、儿科支气管镜检查主要的适应证、禁忌证
儿童支气管镜检查最常见的适应证为排除解剖学异常或异物吸入。诊断信息的得出取决于支气管镜检查的目的。
（一）适应证
1.喉鸣。
2.反复或持续性喘息。
3.局限性喘鸣。
4.不明原因的慢性咳嗽。
5.反复呼吸道感染。
6.可疑异物吸入。
7.咯血。
8.撤离呼吸机困难。
9.胸部影像学异常。
（1）气管、支气管肺发育不良和/或畸形；
（2）肺不张；
（3）肺气肿；
（4）肺部团块状病变；
（5）肺部弥漫性疾病；
（6）纵隔气肿；
（7）气道、纵隔占位；
（8）血管、淋巴管、食管发育异常；
（9）胸膜腔病变需鉴别诊断者。
10.肺部感染性疾病的病原学诊断及治疗。
11.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者。
12.需经支气管镜行各种介入治疗者。
13.心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理。
14.引导气管插管、胃管置入。
15.其他，如不明原因的生长发育迟缓、睡眠障碍等需鉴别诊断者。
（二）禁忌证
儿科支气管镜术没有绝对禁忌证，是否是禁忌证取决于术者的技术水平和必要的设备条件。其相对禁忌证为：
1.严重心肺功能减退者。
2.严重心律失常。心房、心室颤动及扑动，三度及以上房室传导阻滞者。
3.高热患者。持续高热而又亟须行支气管镜术者，可将其体温降至38.5℃以下再行手术，以防高热惊厥。
4.活动性大咯血者；严重的出血性疾病、凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压以及可能诱发大咯血者等。
5.严重营养不良，身体状况明显衰弱者。
五、临床常见鉴别诊断
1.喘鸣
喉软骨软化症（图2-4-1）是迄今为止婴幼儿喉鸣最常见的病因，也可见于其他功能性病变，如声带麻痹（S）。声门上或声门下区的结构异常同样可能导致喘鸣，包括声门上型囊肿（图2-4-2）和声门下狭窄（图2-4-3）。某些病变如喉裂需要硬质支气管镜检查来显示。
图2-4-1 喉软骨软化症
5月龄男孩，喉鸣；A：喉软骨呼气相；B：吸气相气道塌陷
图2-4-2 声门上区囊肿
4月龄女婴，咳嗽、喉鸣，不伴声音嘶哑
图2-4-3 声门下区狭窄
2月龄男孩，呼吸衰竭
2.持续喘息
Wood在1 000例回顾分析中发现，在喘息的患儿中70%支气管镜检查可见相关异常。在评估持续或反复喘息患儿时，支气管镜检查结合其他资料如CT、透视或胃食管反流（GER）检测可提高检出率［6］。有多种气道解剖异常可表现为持续喘息。气道动力学的改变，如支气管软化症在呼气相气流通过受限（图2-4-4），可通过支气管镜检查诊断。其他原发病变如完全性气管环相对少见。由囊肿、血管瘤等包块导致的气道阻塞，也可表现为喘息或持续肺不张（图2-4-5）。气道内肿瘤在儿童非常罕见，支气管镜可明确诊断（图2-4-6）。伴有搏动感的气道外压提示血管环的存在。先天性心脏病的患儿，常因异常的血管结构或心脏增大致气道明显软化、压迫症状。
图2-4-4 支气管软化症
5月男孩，持续喘息
图2-4-5 支气管血管瘤
12岁男孩，慢性咳嗽、咯血2年
图2-4-6 右支气管中间段肿瘤
4岁男孩，反复咳嗽、肺炎
异物吸入也可导致持续喘息，在这部分患儿体格检查中可能阳性提示，或体格检查未见异常。图2-4-7显示了因吸入的花生残块产生的炎症反应。异物取出术通常由硬镜来完成，但在儿童，应用可弯曲支气管镜亦有成功取出异物经验。如果有异物的可能性，首先选择行可弯曲支气管镜检查是一种有效的鉴别方法。
图2-4-7 下叶亚段内的花生碎片
1.5岁男孩，反复咳嗽、肺炎
吞咽功能失调相关的慢性吸入是引起婴幼儿喘息的一种常见病因，这往往会导致下气道黏膜水肿。上气道的红斑和水肿提示胃食管反流症的存在。然而，不能仅通过支气管镜检查来诊断慢性吸入，在肺泡灌洗液中找到富含脂质的巨噬细胞（LLM）往往提示存在慢性吸入。但很多证据表明LLM并不是特异表现［7］。在肺泡灌洗液中找到LLM必须与患儿的吞咽功能评估、GER程度及肺部疾病的严重程度相结合。在婴幼儿观察停止口饲喂养的反应往往是诊断慢性吸入的最佳方法。因气管食管瘘为慢性吸入的病因之一，可通过支气管镜检查做出鉴别。
3.慢性咳嗽
支气管镜检查常应用于儿童慢性咳嗽的病因学诊断。有研究发现在慢性咳嗽患儿的评估中，55%存在相关异常。也有研究发现，在5～26月龄慢性咳嗽的19例婴儿中，有12例（63%）存在下气道畸形。病毒和细菌是常被检出的病原。在大多数“湿性咳嗽”的病人中，迁延性细支气管炎为常见的病因之一，而迁延性细支气管炎的诊断需要支气管镜获取支气管肺泡灌洗液的细菌培养获得诊断［8］。在婴幼儿组，与喘息相类似，慢性吸入同样为咳嗽的常见原因。
4.肺不张
肺不张的最常见原因是气道内堵塞黏液栓。因此，治疗性灌洗、清除分泌物为治疗肺不张的有效疗法［9］。其他的常见病因还有异物、气道狭窄、支气管软化和气道外压迫。
5.肺炎及可疑的感染
因为儿童咳痰困难，支气管镜在诊断感染病原方面起到重要的作用，包括正常及免疫功能低下的儿童。例如，在骨髓移植后合并肺炎的患儿，BAL微生物检出率为29%～52%。在经验性应用广谱抗感染药物之前进行支气管镜检查，可增加病原检出率。应用可弯曲支气管镜可为呼吸机相关性肺炎提供治疗信息，这是气管吸出物不能比拟的。
支气管内感染如结核，可以通过支气管镜很容易被识别（图2-4-8）。肺部铜绿假单胞菌感染对儿童囊性肺纤维化患儿有显著的影响，囊性纤维化患儿常规进行口咽分泌物培养，然而，这些培养可能不能提供一个完整的下气道的微生物病原［10］。出于这个原因，一些囊性纤维化中心应用支气管镜进行诊断和定期随访。近来，对常规进行支气管镜检查的价值存在争议。
图2-4-8 支气管结核
1岁男孩，伴肺门淋巴结肿大
6.气道管理
可弯曲支气管镜在手术室、ICU可以应用于辅助困难气道的气管插管。美国胸科协会推荐，对气管切开的患者每6～12个月常规进行气管检查“评估潜在的气道病理学，监测和治疗并发症，评估套管的尺寸和位置”。在年幼儿，气道支架的应用存在争议。然而，在正确选择适应证的患者，应用可弯曲支气管镜放置支架可成功治疗重度气道梗阻。
六、支气管镜术常见并发症及处理
支气管镜术并发症发生的常见原因：支气管镜操作者的技术及经验不足、术前未充分评估患儿病情（基础疾病）、支气管镜的型号选择与患者不匹配、麻醉镇静方法不妥当、应用供氧的方式（低流量、高流量、高频或辅助通气）、感染的防控、围手术期的雾化药物治疗、建立有效静脉通道等。常见并发症如下：
【药物过敏】
支气管镜术围手术期用药都有可能引起过敏反应。如抗感染、镇静以及麻醉药物等。表现为皮疹、皮肤瘙痒、胸闷、脉速而弱、面色苍白、血压降低甚至呼吸困难过敏性休克等表现。
1.处理
轻者停止用药后过敏反应可逐渐好转，重者加用抗过敏药物，有喉头水肿、过敏性休克时就地抢救。对心跳呼吸骤停者，立即行人工心肺复苏。
2.预防
术前应询问患儿药物过敏史，对有药物过敏史者，应高度重视，做好过敏的应急预案。既往有相关药物过敏者，应避免使用。
【缺氧或血氧饱和度下降、窒息】
轻者口唇微绀、末梢血氧饱和度轻度降低；重者口唇、颜面发绀甚至青灰，末梢血氧饱和度明显降低。
1.处理
积极查找并解除引起低氧的原因，必要时拔出支气管镜，提高氧流量，加压吸氧。待末梢血氧饱和度恢复正常再继续进行支气管镜操作。
2.预防
支气管镜术并发症常见原因的把控可降低该并发症的发生率。
【心律失常】
轻者术中出现心动过速或过缓；严重者术中、术后可出现明显的二联律、三联律，甚至心搏骤停。
1.处理
轻者停止支气管镜诊疗可以自行缓解；严重者按心律失常处理，心跳停止者立即行人工心肺复苏。
2.预防
支气管镜诊疗需动作轻柔，及时解除缺氧的原因（见支气管镜术并发症发生的常见原因）。
【喉痉挛或支气管痉挛】
喉痉挛时咽喉部肌肉、真假声带发生痉挛性收缩，使声门和呼吸道部分或完全紧闭与梗阻，患儿呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，很快呈发绀状态，稍有贻误可危及生命，须紧急处理。支气管痉挛时双肺广泛的哮鸣音，呼吸困难，正压通气时气道阻力急剧增高，潮气量减少，血氧饱和度下降，呼气末二氧化碳升高，严重时可窒息死亡。
1.喉痉挛的处理
立即祛除喉痉挛的可能诱因，如声门和会厌附近的分泌物等；用100%氧气进行正压通气；应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉；上述处理无效时，可应用短效肌肉松弛药来改善氧合或进行气管插管。
2.支气管痉挛的处理
停止支气管镜操作，100%氧气吸入，加深麻醉，气管内应用β2受体激动剂及糖皮质激素，必要时气管插管呼吸机辅助通气。
3.预防
对于有气道痉挛的高风险患儿术前给予β2受体激动剂及糖皮质激素雾化吸入；术中充分的表面麻醉；及时清除呼吸道分泌物和血液；避免浅麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。
【出血】
轻者气道少量出血，重者大咯血。
1.处理
少量出血不用处理，凝血功能正常者可以自行止血；出血不止时，局部给予4℃生理盐水、1：10 000肾上腺素或凝血酶等。大量出血时，在局部和静脉使用止血药物、垂体后叶素的同时，立即将患儿患侧卧位，必要时气管插管保持气道通畅。出血部位在鼻咽部应避免血液倒灌到咽喉部，局部给止血药物和油纱布加压止血等。出血部位在下呼吸道时，将支气管镜放置在出血部位持续吸引，清除患侧血液，必要时球囊导管置入患侧局部压迫止血、DSA栓塞止血或行紧急开胸肺叶切除术。
2.预防
平素鼻黏膜易出血者，支气管镜可以经口送入；对气道容易出血的疾病，术前与患儿家长进行沟通，做好预案，如备血、支气管镜术在手术室进行、胸外科手术及时跟进。
【感染、发热】
较常见，可发生于大约15%的患者，特别是在大量盥洗、抗感染治疗不利、上气道病原带入下气道、免疫功能低下/不全的患者发生率更高。可能与细胞因子释放或局部病原的播散有关。
1.治疗
依据发热的原因进行相应的处理。
2.预防
严格消毒流程、加强防护管理是减少感染发生的根本措施。支气管镜术前相关操作者需要洗手、戴无菌手套。术前清理患儿上气道分泌物并用75%酒精棉棒鼻道擦拭。支气管镜进入下呼吸道前不要通过工作孔道进行吸引，以免上气道的病原带入下呼吸道。常规支气管镜检查避免大量灌洗。围手术期有效抗感染治疗非常必要，尤其是对于免疫功能异常、内分泌及遗传代谢性疾病病史的患儿尤为重要。支气管结核患儿术前应有效抗结核药物治疗2周。
【气胸、纵隔及皮下气肿】
少量气胸、纵隔及皮下气肿可自行吸收，吸氧有利于漏气的吸收。大量气胸、纵隔或皮下气肿导致呼吸困难时需进行紧急排气。
1.处理
气胸一般选择锁骨中线第二肋间或气肿最明显处穿刺排气，纵隔、皮下气肿可选择气管前筋膜或气肿最明显处切开或穿刺针抽吸排气。对于张力性气胸需进行持续闭式引流，必要时持续负压引流。支气管镜术前存在明显气漏者，先引流再行支气管镜术。
2.预防
选择与患者的气道相匹配的支气管镜型号。选择合理的给氧方式。支气管镜操作避免粗暴。支气管镜的介入治疗技术需要培训。
（刘玺诚 焦安夏）
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