贫血

严重贫血是疟疾患儿死亡的主要原因。

临床表现

重度贫血是高传播地区恶性疟和间日疟的共同特征性表现（图6），可能是反复感染引起的。在这种情况下，无性体原虫血症通常较少，但单核细胞和其他吞噬细胞中存在丰富的疟色素，反映了近期或正在恢复的感染。慢性贫血通常会出现生理适应，可能不出现心动过速和呼吸困难。骨髓中的红细胞生成异常现象非常明显。

高密度原虫感染后重度贫血会迅速发展，在这些病例中，原虫寄生的红细胞急剧破坏是造成贫血的原因。治疗期间需要仔细监护，重度贫血急性发作的儿童一般短时间内生理上无法适应，所以会伴有心动过速和呼吸困难。贫血可导致意识模糊和烦躁不安，极少见酸中毒征象（深呼吸）、心肺体征（心力衰竭）、肝大和肺水肿。

图6　贫血儿童与母亲手掌之间的差异明显，严重贫血是疟疾患儿死亡的主要原因

治疗

●必须非常仔细地评估每个患儿的输血指征。不仅必须考虑到红细胞体积分数（血细胞比容）或血红蛋白浓度，还需考虑原虫的密度和患儿的临床状况。

●一般在高传播地区，无论患儿的临床情况如何，血细胞比容≤12%或血红蛋白浓度≤4g/dl均可输血。在低传播地区，建议输血的阈值是血细胞比容为20%或血红蛋白为7g/dl（4小时内输入10ml/kg的浓缩红细胞或20ml/kg的全血）。

●对于贫血严重程度较低的儿童（血细胞比容为13%～18%，血红蛋白为4～6g/dl），出现以下任何一种临床表现，都应考虑输血：呼吸窘迫（酸中毒）、意识障碍、高原虫密度血症（＞20%）、休克或心力衰竭。

●呼吸窘迫的贫血儿童很少出现充血性心力衰竭，呼吸困难的病因更多是组织缺氧所致的酸中毒，通常与低血容量有关。患儿病情越重，输血要越快。

●通常没有使用利尿剂指征，因为许多这样的患儿都处于低血容量状态。但是，如果有临床证据表明液体过剩（最可靠的征象是肝脏肿大；其他症状包括奔马律、肺底部细湿啰音和/或直立时颈静脉怒张），则静脉给予呋塞米（速尿）2mg/kg，最多可达20mg。

●输血后血红蛋白（血细胞比容）水平的监测是必不可少的，许多患儿在随后的数小时、数天或数周内需要进一步输血。