第二章　肝脏的解剖与生理

肝脏是人体内最大的实质性器官，其大小因人而异，肝脏重1 200～1 500g，约占成人体重的1/36。

肝脏大部分位于右季肋区，仅小部分超越前正中线而达左季肋区。肝的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间，下界与右肋缘平行，后面相当于第6～12肋骨，前面相当于第6～9肋软骨，左侧达第6肋软骨平面正中线左侧约5cm处，剑突下约3cm。肝脏的位置可随呼吸上下移动，吸气时，肝脏可随横膈下降而下移。正常情况下，右肋缘下不能触及肝脏，但肺气肿或内脏下垂者，往往在右肋缘下可扪及边缘，此时应注意与病理性肝肿大相鉴别。

肝脏与上腹部脏器关系复杂而密切，肝右叶下方有右侧肾上腺、右肾、结肠肝曲、十二指肠和幽门；肝左叶下方则有胃小弯、贲门部、脾脏等；小网膜囊内肝尾状叶与胃小弯后壁、胰腺上缘等关系密切。因此，这些脏器病变，有时在术前被误认为肝脏病变。

肝脏呈不规则楔形，右侧钝厚而左侧偏窄，外观可分膈、脏两面。

膈面光滑隆凸，其前上面有纵行的镰状韧带，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带。镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称为左右冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，部分肝脏没有腹膜覆盖，称肝裸区。这些韧带将肝脏固定在膈肌和腹前壁上。

肝脏脏面有两个纵沟和一条横沟，构成“H”形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成。横沟连接于两纵沟之间，为第一肝门所在。在横沟右端伸向肝右外前方，常见一侧沟，称右切迹。从这些沟内容易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管分支，这些沟又是肝脏分叶的脏面标志，对肝脏手术有重要意义。在脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜，一般只含细小血管支；向上直达肝门横沟，内含门静脉、肝动脉和胆管等。此外，在右肝脏面还有肝结肠和肝肾韧带。

膈下间隙是指横膈以下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙，肝脏居于其中。肝脏及其韧带将膈下区再分成若干间隙，以肝为界分为肝上和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙，前者又被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和右后肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带和静脉韧带分为右肝下和左肝下间隙，后者又被肝胃韧带（小网膜）分为左前肝下和左后肝下间隙（小网膜囊），这些间隙加上肝后上部冠状韧带前后叶之间的肝裸区，具有重要的临床意义，其中右肝上间隙和右肝下间隙为膈下积液和脓肿的好发部位。

过去以镰状韧带为界，将肝脏分为左、右两叶，后来发现这种分法不仅与肝内血管分布不相符合，也不能适应外科手术的要求。自从用肝内管道系统灌注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来，对于肝脏分叶有了新的认识。在灌注标本上看到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自界线，称为肝裂。肝脏有3个主裂（正中裂、左叶间裂、右叶间裂）、2个段间裂（左段间裂、右段间裂）和1个背裂。

又称主门裂，内有肝中静脉走行，直接分开相邻的左内叶段和右前叶（Ⅴ、Ⅷ段）。此裂在肝膈面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处；在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为界（即下腔静脉），它将肝脏分成大小不等的左、右两半，肝右叶大，约占全肝重量的60%。

又称脐裂，自脐切迹向后上抵于肝左静脉入下腔静脉处，内有肝左静脉的叶间支和门静脉左支矢状部走行，分隔左内叶（Ⅳ段）和左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）。膈面以镰状韧带附着线为界，脏面以左纵沟和静脉韧带沟为标志。它将肝左叶分成左外叶和左内叶。

又称右门裂，内有肝右静脉走行，此裂在肝表面无明显标志，一般自肝的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外缘的外、中1/3交界处，斜向右后上方抵于肝右静脉进入下腔静脉处，为一接近水平位的斜裂。它将肝右叶分成右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）和右前叶（Ⅴ、Ⅷ段），前者显得膈面小而脏面大，后者则相反。

又称左门裂，内有肝左静脉走行，将肝左外叶分为左外上段（Ⅱ段）和左外下段（Ⅲ段），两者呈后上与前下重叠关系。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。左外上段较小，左外下段较大。

又称横裂，相当于肝门静脉右支主干的走行平面，将右前叶分为右前上段（Ⅷ段）和右前下段（Ⅴ段），同时将右后叶分为右后上段（Ⅶ段）和右后下段（Ⅵ段）。右段间裂在脏面为肝门右端至肝右缘中点的连线，转至膈面，连于正中裂。

位于肝脏后上缘之中部，尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处，也是第二肝门所在。它在肝脏上极形成一弧形线，将尾状叶与其他肝叶隔开。

根据上述肝裂将肝脏分成五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上、下两段，如表2-1。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝切除术都具有重要的临床意义。

Couinaud以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为八段，即尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。手术切除其中一段称为肝段切除术，如切除Ⅳ段则称为Ⅳ段肝切除术，切除Ⅷ段称为Ⅷ段肝切除术等。这种分段方法对位于某一段内早期小肝癌做肝段切除，既可达到切除病变组织的目的，又可保留更多肝组织，有利于患者术后康复。