由于骨缺血性坏死有一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使坏死骨塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使病人关节功能障碍而致残。所以骨坏死的治疗目前仍是国内外一大难题，目前非手术治疗的主要目的是希望缺血坏死骨能够自行修复，防止坏死骨进一步加重，塌陷。

对于股骨头缺血性坏死病人长期不负重可缓解症状，对单侧髋关节病变，病变侧应严格避免持重，可扶拐，带坐骨支架，用助行器行走。如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅，如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引，常可缓解症状，但持续时间较长，一般需6～24个月或更长时间，治疗中应定期拍片检查，至病变完全愈合后才能持重，但股骨头坏死不负重，仍遭受相当大的肌肉压力，可致股骨头塌陷，有人认为负重、不负重和部分负重之间无区别，对于膝关节坏死，如果病变范围较小，发现较早，则可采用扶拐行走，避免膝关节负重，并定期观察病情的发展，常常可以治愈，对于下肢胫骨结节骨坏死、距骨坏死等避免负重均有一定疗效。避免负重治疗的主要目的是减少或避免负重关节负重，减轻关节的压力，这有利于坏死骨质自身修复，防止坏死骨的塌陷，减少畸形的发生。

对于股骨头坏死病人采用患肢牵引可减轻肌肉所产生的压力，能预防股骨头塌陷，具有明显疗效；对于儿童股骨头缺血性坏死一般采用牵引3～4周，可明显地缓解疼痛和增加髋关节的活动范围，特别是对疑为本病而不能立即确诊的病例尤为重要。既要观察又要治疗，对患儿有益无害，还可采用矫形支具如Newington外展行支具、Toronto支架等，在股骨头骨骺缺血性坏死的早期，将股骨头完全放置在没有病变的髋臼内，既能缓解疼痛，解除组织的痉挛，使髋关节获得正常范围的活动，又可起到塑造和抑制作用，防止坏死股骨头的变形和塌陷，对于儿童股骨头缺血性坏死也可采用石膏固定。其治疗的目的在于避免股骨头的机械压力，保持股骨头外形，并与髋臼形态相一致，使股骨头能深置髋臼内，以利股骨头的生物塑形，保持髋关节内和骨内压力，避免或减轻后期发生的骨关节病，使病儿日后的关节不痛，能够负重行走；赵德伟在非手术治疗中，首先强调牵引的治疗作用，对于膝关节坏死病变范围较小，发现较早，可采用短腿行走石膏管型固定7～8周，避免患部过度损伤；肱骨小头无菌性骨骺坏死的早期可用上肢石膏托固定，直至局部疼痛和压痛消失，通常需要6～8周，然后开始进行肘关节伸屈活动，但应避免如投掷等剧烈的肘关节运动，本病可自愈。急性期可暂时用颈腕吊带保护中长臂石膏固定3～4周，到急性滑膜炎消退，局部压痛消失为止。恢复期只要不行过度活动，允许患儿自由屈伸肘部，临床上发病数月内肘关节正常活动即可恢复，但X线片则要在1～3年后才恢复正常形态。由于肘关节不是负重关节，所以没有异常或过度应力作用于肱骨小头，因此不会导致畸形，预后较好。舟状骨缺血性坏死可采用石膏固定，2～3年内舟状骨可获得完全性再骨化。另外对肱骨头缺血性坏死、月骨缺血性坏死、掌骨头和指骨骨坏死、胫骨结节骨骺坏死、胫骨内髁骨骺坏死、跗舟骨骨骺坏死、跟骨结节骨骺坏死，治疗上在早期应适当制动或石膏、支具固定，均有一定疗效。

目前认为使用激素可导致脂质代谢紊乱，最终造成骨细胞损害而导致骨坏死，氯贝丁酯能活化脂蛋白分解酶，促进含丰富甘油三酯的脂蛋白的分解代谢，并减少肝脏分泌低密度的脂蛋白，使血浆中的低密度脂蛋白和甘油三酯的浓度降低，氯贝丁酯还能抑制胆固醇和甘油三酯的合成，增加固醇类的排泄，从而有效地预防了骨坏死的发生；Hydergine能对毛细血管前动脉起作用，减少骨髓压力，对产生骨危象疼痛有明显作用，甲基磺酚妥拉明能扩张血管使血流量增加，对缺血的改善作用较强，祖国医学认为骨坏死属“骨蚀”范围，应以活血化淤益气通络为治则，使用活血化淤中药治疗骨坏死是一个有效尝试，有广阔前景。复方丹参作用于微循环，改善血流变，降低血黏度，使血液流动性得以改善，川芎、红花有扩张股动脉作用；通脉灵可降低血管阻力，扩张血管；赤芍能抑制血小板聚集；川芎、赤芍、丹参等能增加动物对缺氧的耐受力，这些药物的作用原理是扩张血管、抑制血小板凝集，增加骨组织的血液供应，改善骨缺血状态。另外，镇痛药物应采用非甾体类药物。但亦有长期应用消炎痛或其他止痛药物诱发骨坏死的报道。这些药物一方面可使关节疼痛减轻，以致使病人更多地使用患病关节，另一方面这些药物能抑制前列腺素产生，妨碍骨质修复。

有人用电刺激治疗骨坏死取得一定疗效，这种疗法是将金属电极直接接触骨组织，故有电解反应，但关于阴极低强度直流电能促进骨生长的机制还不十分清楚，可能阴极下电解反应的结果是组织酸碱度偏碱，另外是无氧产生，又由于静电力的关系，带正电的Ca ²⁺吸向电极及其周围，而带负电的氧离子被排斥到离阴极较远的组织，其结果是局部可能出现氧浓度低，pH上升和Ca ²⁺浓度高的局面。1960年国外学者发现骨代谢主要为无氧代谢，20世纪70年代国外另一些作者亦发现干骺端生长旺盛区的张力仅为20mmHg，但骨干部位的则高达110mmHg，在体外培养骨组织，低氧环境也适于骨生长。有人报道低氧张力可以刺激静止的多能细胞分化成骨母细胞和软骨母细胞，并且也有利于钙盐从软骨细胞线粒体内释放而钙化。另一些作者则发现骺板等骨生长旺盛区，肥大细胞层pH也相对高，因此可以推测，直流电阴极引起的低氧，高碱性和高Ca ^2＋浓度环境和增加膜通透性和物质交换，以及扩张局部血管改善局部循环的作用可能是促进骨生长的重要原因。

20世纪80年代初，许多学者开始研究使用脉冲电磁场疗法治疗骨坏死，并取得明显疗效。Rock等将带有电磁场的装置放于大转子处，每天8小时，共2～18个月，证明电磁场在2～3年内能减轻股骨头坏死的临床症状，改善X线表现，其治疗效果优于髓芯减压，尤其对于FicatⅡ期病人，有效率达87%，对于FicatⅢ期病人电磁场治疗优于髓芯减压。Aron等采用脉冲电磁场与髓芯减压分别治疗FicatⅡ期和FicatⅢ期股骨头缺血性坏死病人，并随访24～36个月，证明两种方法对股骨头缺血性坏死均有效，但前者效果明显优于后者。实验证明：72Hz单脉冲电磁场可增加新骨形成速度，减少骨吸收速度，并可延缓股骨头塌陷进程，不失为一种手术前治疗的选择。Marvin E等证明：髓芯减压和骨移植后股骨头内植入刺激液电极能降低X线的进展，经过平均21个月随访，92%的病人X线有改善，更有效地改善治疗效果，临床评价满意。

最近报道633例病人应用脉冲电场治疗并随访36个月。这些病例与髓芯减压治疗的髋关节及那些保护性负重的病人进行比较，在FicatⅠ期和Ⅱ期的髋关节，脉冲电磁场治疗的结果与髓芯减压基本相同，而且两者均优于保护性负重者。Ⅲ期，应用脉冲电磁场治疗明显好于髓芯减压及保护性负重者。股骨头保存率3组病人分别为53%，27%和10%。另外有人证明磁场对血流动力学的影响：磁场能降低血液黏度和血浆黏度，全血黏度降低非常明显，红细胞沉降率和红细胞比容等指标均有降低。

高压氧可迅速提高血氧张力，增加弥散量和弥散距离，从而增加病变区血流，使有效代谢增加，无氧代谢降低，病变部位乳酸积累减少，从而产生较高能量，为病变组织的再生及恢复功能提供物质基础，另外高压氧治疗能加速微细血管侧支循环的建立，能促使部分可逆细胞向好的方向发展，所以对于新生血管的形成和成骨细胞的生长有促进作用。高压氧也可促进成骨作用，预防股骨头进一步塌陷，有的气压病性骨坏死病人的严重疼痛，在接受高压氧舱治疗时可立即缓解。其方法是，先在加压舱内（5kg/cm ²）待90～120分钟后缓慢吸氧减压30～44小时，再行1～2个疗程的高压氧治疗，也可单纯用高压氧舱治疗，在5kg/cm ²压力下交替吸氧30～45分钟，吸空气10分钟，持续2～3小时，10次为一疗程。

许多学者通过DSA介入技术，将能改善微循环，扩张血管的药物及溶栓剂，如低分子右旋糖酐、罂粟碱、尿激酶、复方丹参通过导管分别超选择插入旋股内侧动脉，旋股外侧动脉及髂内动脉注入上述药物，能充分发挥药物扩张血管，活血化淤，解除血管痉挛，继而增加侧支循环和疏通股骨头营养血管，使坏死骨质逐渐被吸收，新骨形成，股骨头得以修复，同时介入治疗也能使疼痛迅速缓解，关节活动功能改善，该方法直接将高浓度的大剂量药物直接作用于局部，疗效较明显。

作者保守治疗股骨头缺血性坏死的方法是：

1.患肢避免负重，卧床，患肢皮牵引1个月，牵引重量4～8kg，之后扶双拐下地，3～6个月患肢不能负重。

2.应用抗凝祛聚药物　静脉滴注低分子右旋糖酐注射液500ml，复方丹参注射液16ml，有条件的病人可使用前列地尔注射液10～20µg，加入250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中静滴，上述药物连续应用2周。潘生丁片25mg，每日3次口服，肠溶阿司匹林40mg，每日2次口服，时间3～6个月。口服笔者所在医院自制的韦氏活骨Ⅰ号，每日3次，每次3粒，连续3～6个月。

3.高压氧治疗　10天为一个疗程，可连续2～3个疗程，治疗期间应注意氧中毒等并发症，一旦发现则立即停止。

4.治疗期间每月复查一次X线片，有条件的病人可复查CT，一旦发现坏死加重，即应放弃保守治疗，尽快手术，以防股骨头塌陷。

作者共保守治疗Ficat X线分期Ⅰ期及Ⅱ期病人102例，有效率为60%，40%的病人疼痛无缓解或缓解一段时间后复发，为防止股骨头软骨面塌陷，进一步采取手术治疗，根据我们的经验，病情轻，如FicatⅠ期病人，效果理想，Ⅲ期病人保守治疗效果普遍较差，应尽早手术治疗，早期病人因为股骨头软骨面尚未塌陷，认为自己病情很轻，往往会拒绝手术，但作为医生，应该向他们交待耽误手术治疗的不良后果，尽最大努力动员其手术。

骨坏死的治疗目前是国内外一大难题，治疗上较为困难，通常给病人带来痛苦，并留有终身残疾，只有早期诊断和早期治疗，才能使坏死骨自行修复，更好地预防骨坏死的发展，尽早恢复关节功能。

祖国医学把骨坏死称为“骨蚀”证，也有的学者称之为“骨痿”“骨痹”，即四肢枯萎不能运动的意思。各种原因导致的骨坏死的病理特点都是因为气血不通，而产生“瘀血”。气血对骨的滋养是骨骼能保持正常形态和正常功能的关键，而一旦瘀血阻滞，脉络不通，气血失去滋养，骨则必然会枯朽、塌陷、坏死。“脉络不通，不通则痛”，综合骨坏死病人骨痛、功能障碍等症状，莫不与此符合。这与中医的“气血不行，气滞血瘀”的观点是一致的。

人体脏腑虽各有不同的生理功能，但它们彼此之间既互相依赖，又相互制约，形成脏腑生理活动的对立统一关系。五脏的生理功能与病理变化和肢体是密切相连的。在骨坏死的发病过程中存在骨内压的异常增高，骨内微循环系统呈普遍扩张状态，酸性代谢产物堆积，骨组织缺氧，毛细血管充血，管壁通透性显著增高，血浆外渗，使血液浓缩，加重微循环淤血，且使骨髓内容物增多，压力增高，造成骨内压的恶性循环。上述的血流动力学异常、血液动力学异常及微循环障碍等三方面改变均与中医学瘀血阻滞、血行不畅的概念相吻合，因此可通过活血化淤的方法来纠正之。中医学中活血化淤的方法很多，其中既有内治法又有外治法。内治法主要指使用活血化淤中药，活血化淤中药是指具有疏通血脉、祛除瘀血而使血行通畅的药物，如丹参、川芎、红花等，现代药理研究它们普遍具有改善血流动力学、血液动力学及微循环指标的功能，使用这些药物后可使血液黏滞度降低，血流顺畅，代谢废物及时清除，缺氧状态得以矫正，由骨内压升高而引起的疼痛等症状减轻，这完全符合中医“痛则不通、通则不痛”的理论。外治法主要采取药物敷贴、手法推拿按摩等，中医学认为这些方法可由肌表透达深部，同样能起到活血化淤的目的。因本病的病因病机复杂，目前临床上辨证分型多样，治疗以自拟方为主。但不外乎活血化淤，补益肝肾，另辅以补益气血、通经活络、温经止痛等。创伤性以祛瘀血为治标，激素性以祛痰湿为治标，最终皆补肾复骨收功。在骨坏死早期，骨关节面尚未塌陷之前采用中药治疗，活血化淤、补益气填髓壮骨，亦能收到良好的效果。中药治疗骨坏死亦有采用髋关节内注射及中西医结合治疗者。

开翔采用中医辨证综合治疗股骨头坏死，将其分为创伤型，治疗在补肝肾的基础上，配以补血，活血，理气止痛，方用三痹汤化裁；寒湿型，治疗在补肝肾的基础上偏寒者加祛瘀散寒，温经之品，偏湿者加行气活血，利湿之品，方用独活寄生汤化裁；内损型，治疗在补肝肾的基础上加补中益气活血之品，方用二仙汤加味；肝肾两虚型，治疗重补肝肾，用培元固肾药物以达骨，方用滋阴复骨汤加减；再配合牵引法，导引法，避重法，综合治疗。马素英用马氏骨片治疗股骨头坏死，并将其分为气滞血瘀型，治以行气通络，活血化淤，药用马氏2号骨片；肾虚血瘀型治以补肾强骨，活血化淤，药用马氏1号骨片；气血两虚型治以补气养血，舒筋通络，药用马氏3号骨片。

1.马素英将激素性股骨头缺血坏死分为五型。

（1）肾虚血瘀：治用补肾强骨、活血化淤，方用马氏1号骨片。

（2）肝肾两虚：治用滋补肝肾、养血和血，方用马氏1号骨片和六味地黄丸。

（3）脾肾阳虚：治用健脾益气、和血补肾，方用马氏3号骨丸。

（4）气血两虚：治用补气养血、益气和营，方用马氏1号骨片加马氏3号骨丸。

（5）气滞血瘀：治用行气活血化淤，方用马氏2号骨片。

2.梁洪波等把本病分为三型。

（1）肝肾阴虚：用生地、熟地、龙骨、牡蛎、龟板、当归、红花、丹参、巴戟天、枸杞子。

（2）湿热浸淫型：用丹皮、防己、茯苓、陈皮、薏仁、龟板、鳖甲、黄芩、黄柏、知母。

（3）络脉瘀阻型：药用丹参、当归、红花、川芎、陈皮、郁金、元胡、枸杞子、熟地、龟板。

上述各型均服再生散，外敷膏药，五加皮汤外洗。

3.腾义和辨证分三型，自拟“补肾健骨髋汤”加减治之。

（1）肾阳虚型：治疗宜补肾壮骨，活血通络。

（2）血瘀型：治宜活血化淤、强筋壮骨。

（3）气血两虚型：治宜益气血、补肝肾、通经活络。

4.王凤仪治疗酒精性股骨头坏死分为二型。

（1）气虚血瘀：方用马氏骨片加骨丸3号，兼湿热者加二妙丸。

（2）肾虚瘀毒证：方用马氏骨片。

5.许文亮将本病分为二型。

（1）肝脾肾虚、气血两衰型：内治以脾肾双固、气血兼补佐以温经活络，方用复原1号内服。外治宜温经通络、活血行滞，方用复原外洗方煎水热敷。

（2）跌打劳损型：内治宜活血行滞、补肾壮骨，方用复原2号片，外治法及方药同上。

6.袁浩根据X线、ECT表现和手术所见又将主型“瘀血型”分为四型。

（1）缺血型：X线表现为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”，是缺血坏死的早期表现，手术所见死骨坚硬，机械强度好，呈“干性”坏死。

（2）瘀血型：X线中密度减低或呈囊性变，ECT呈现核素浓集“热区”，死骨如豆腐渣样，呈“湿性”坏死。

（3）混合型：介于两者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是中期坏死表现。

（4）增生硬化型：X线为股骨头增生硬化，畸形发展，ECT呈现在头负重区及关节间隙区浓集“热区”，但比瘀血型核素浓度要低，此型为晚期表现。这四型都存在“瘀血内阻、脉络不通”的共同生理特点，但“血瘀”程度各异，其中缺血型最重，死骨坚硬，显示瘀血积聚，己成瘤瘕，硬如坚石。混合型次之。瘀血型为最轻，该型髓内压高，静脉回流不良，死骨与肉芽同在，状如豆腐渣样，说明气滞与血瘀并重。治疗上以活血化淤，行气通络为原则，治疗前期选逐瘀通络丸加活骨丸。血瘀为主，再加鳖虫、蜈蚣、穿山甲、田七等攻逐血瘀，消瘤散结通络；气滞为主，可加上香附、郁金、石菖蒲等以辛散消滞，疏通经脉，中后期改用活骨丸配伍强骨丸以行气活血，补肾壮骨。

1.张安祯等将此病分为三期。

（1）急性期：理气止痛，方用理气化瘀汤和活血镇痛汤。

（2）坏死期：和营扶正，方用跌打养营汤、参茸大补汤。

（3）恢复期：强筋壮骨，方用跌打补骨汤，配合外敷贴膏，涂擦按摩，熏洗。

2.诸福度亦将此病分为三期。

（1）急性期：化瘀浊，利湿热，加味三妙丸，外敷消肿散。

（2）坏死期：活血化淤为先方，用林氏理气化瘀汤，瘀化后，和营扶正、大补骨髓，肖氏活血补髓汤。

（3）恢复期：补肾壮骨，六味地黄丸、健步虎潜丸，外以四肢洗方、活络药水洗擦配合按摩。

并采用早、中、晚三期四型辨证论治，用药重在活血，又因其早、中、晚期各有侧重，活血亦有所侧重。早期多见气滞血瘀证，重在活血行气；中期分为二型，多见痰瘀阻络证和经脉痹阻证，祛痰化瘀、蠲痹健骨，兼活血通络；病至晚期多见肝肾亏虚证，重在补益肝肾，补血而不忘活血。三期四型辨证具体为：

治宜活血行气，化瘀止痛，方用桃红四物汤加减。

治宜活血通络，祛痰化瘀，方用桃红四物汤合五苓散加减。

治宜活血通络，蠲痹健骨，方用补阳还五汤加减。

治宜补肝益肾，强筋健骨，方用独活寄生汤加减。

补气养血、活络通痹，八珍汤加味配劳损片。

补肾活血、解毒止痛，补肾活血解毒汤主之。

益气活血、健脾补肾，补阳还五汤加味。

补肾活血、散寒除湿，补肾活血通痹汤为主配合骨科活络片、劳损片再配合外洽法。

中医主要通过中药、食疗、康复理疗三个方面进行治疗。康复理疗主要是嘱病人不要长时间卧床，注意加强锻炼，活动下肢关节，锻炼股四头肌的收缩，指导病人运用捏法、揉法进行反复的自我按摩；加强病人的自主运动，并辅助被动运动；指导病人进行锻炼时，要根据病人的情况规定不同的活动时间及活动量，要循序渐进，给予中药外敷，改善血供，促使新骨再生，并配合牵引、拔罐、熏洗、针灸等外治法。中药和食疗是依据中医辨证进行治疗，具体如下：

随着现代科技的发展，治疗手段不断丰富，研究者已经通过提取中药有效成分而达到治疗作用。现代研究表明，多种中药对股骨头坏死的治疗具有一定的疗效，用于治疗股骨头坏死的核心中药有牛膝、骨碎补、淫羊藿、红花等。商震等研究显示，牛膝作为一种引经药在股骨头坏死的治疗中发挥了重要作用，它可通过提高血清中胰岛素生长因子-1含量及血管内皮生长因子（VEGF）表达水平来促进股骨头坏死的修复。亦有研究发现，骨碎补总黄酮有改善激素性股骨头坏死病人血磷、血钙的变化，改善空骨陷窝率，促进体外成骨细胞增殖及分化成熟，抑制破骨细胞活性，促进股骨头再生的作用，这为其治疗激素性股骨头坏死提供了初步依据。李磊研究发现，淫羊藿苷可通过诱导骨髓间充质干细胞增殖及成熟以治疗股骨头坏死。鲍远等的研究结果类似，同时指出淫羊藿苷能促进成骨分化相关基因的表达，显著增加钙结节沉积，促进骨小梁的生成。李新建等研究显示，羟基红花黄色素A能改善激素性股骨头坏死模兔血液动力学指标，促进VEGF高表达及血管内皮细胞新生，从而促进股骨头内微循环的建立，进而改善股骨头坏死病人临床症状，此外，还能显著降低股骨头内压力。

陈雷雷等认为，量化评估坏死区的骨微结构及环境是评价药物疗效的重要依据，通过联合高分辨率MRI和Micro-CT技术扫描家兔模型的股骨头，评价桃红四物汤对于股骨头坏死微观骨性结构破坏的修复作用。结果提示桃红四物汤能修复力学失衡，有效改善骨微结构状态，促进坏死区骨组织的再生和修复。宫云昭等发现，补肾壮骨通络汤可改善肝肾亏虚型早期股骨头坏死病人血液指标，调节血液黏滞状态、改善微循环及脂质代谢异常，从而修复坏死股骨头；李盛华等将陇中损伤散应用于激素性股骨头坏死中得出类似结论。曹玉举等探讨了骨蚀再造丸和丹郁骨康丸治疗股骨头坏死的疗效，结果显示二者疗效相似，均无明显的不良反应，复发率低，但远期疗效骨蚀再造丸明显优于丹郁骨康丸。周志玲观察加味青娥丸治疗早期股骨头坏死的临床效果，结果表明，病人VAS评分、Harris评分及脂联素、一氧化氮、肿瘤坏死因子α、C反应蛋白水平均得到明显改善，优良率达84.62%，说明加味青娥丸治疗早期股骨头坏死疗效显著。任维龙等认为中医药能有效改善病人临床症状，对治疗股骨头坏死有积极作用。中药复方讲求整体观念，辨证论治；使用中药复方治疗股骨头坏死时，如能兼顾病人自身具体情况针对不同证型病人进行辨证施治，方可在体现中医药治疗特色的同时取得满意的疗效。

在对股骨头坏死辨证论治的基础上，临床经验方在多年的治疗实践中已取得了一定的疗效。如魏峰等应用具有活血化淤、补益肝肾作用的补肾活血汤治疗早期股骨头坏死病人38例，其疗效显著。王丽冬等拟补肾活血止痛散治疗股骨头坏死180例，杨春梅等用参茸花香胶囊治疗股骨头坏死129例都取得了满意的疗效。

一些医家在选药组方上还进行了辨证加减。茆军等应用补肾通络汤加减用药，热重加黄柏、知母，阴虚加枸杞子、生地，湿重加苍术、白术，气滞加陈皮、炒枳壳，治疗早期非创伤性股骨头坏死40例取得满意疗效。卢艳丽应用生骨再造汤加减用药治疗股骨头坏死，气滞血瘀者宜行气活血用基本方，风寒湿痹者宜祛风散寒除湿通痹加独活、桑寄生等，痰湿阻滞者宜化痰除湿加陈皮、半夏等，疗效显著。

赵德伟硏制的中成药制剂韦氏活骨Ⅰ号胶囊治疗早期病变并配合手术促进晩期病例股骨头血运重建。通过动物实验研究证实实验组动物坏死骨重建明显加速，血AKP活性增加。在“韦氏活骨1号胶囊”组方中有麝香等活血化淤药物，可以促进局部血液循环，改善骨血供、舒通经络化瘀生新，镜下所见实验组动物的病灶区内有大量的新生血管，使病灶区域血供丰富，故加速了坏死骨的修复重建过程。

王衍全等用二仙汤加减治疗股骨头坏死；阎贵旺用活络化骨丸制丸内服，外敷骨康膏治疗；郭金铭用补骨汤内服，外敷神效散；顾铁城用缀骨散内服治疗；周林宽等用骨通治疗特发性股骨头坏死；崔茂月用活血涌络健骨法治疗1例痊愈；李仪垣用阳和汤合当日四逆汤治疗1例痊愈；徐传毅给兔肌注糖皮质激素制备激素性股骨头坏死模型，测定其血液动力学、血脂、血栓素B2和6-酮前列腺素F1α，以此作为血瘀证的观察指标。证实用健骨活血汤治疗能降血脂、降血黏度、保护血管内皮，恢复TXA2-PGI2的平衡，通过活血化淤来防治骨坏死的发生。其对激素性股骨头坏死以“血瘀”为定论，以“活血化痰”为治疗大法，根据“内治之法，必须以活血化淤为先，血不活则瘀不去。瘀不去则骨不能接”的理论为指导，以四物汤为基础，自拟出健骨活血汤单独应用或配合术后治疗，可改善和重建股骨头血运，防止骨坏死，并有利于新骨形成。范明对股骨头早期坏死有疗效的中药汤剂股骨头1号方药的作用机制进行了动物实验研究，证实1号药有良好的镇痛、抗炎消肿和提高体能的效应；有降低血清GOT、TG和提高骨密度的作用；1号药可以逆转激素诱发的股骨头骨质和骨髓早期的破坏、吸收和坏死等病理组织学变化，使其恢复近于正常股骨头的结构。袁浩采用以南方热带草药为主要成分的生脉成骨胶囊，证实该药具有活血化淤、消肿止痛、补肾健骨、扶正固本的作用，能有效地治疗与预防股骨头坏死。袁浩在生脉成骨胶囊的基础上又进一步研制了活骨丸、强骨丸、通络丸等多种系列方药、临床取得了很好的疗效。卢文志采用骨坏死康丸治疗股骨头缺血性坏死，他认为骨坏死康丸可以协调体内外环境，使其达到巩固阴阳平和。以重补微温肝肾为主，兼搜风通络止痛、和脾胃，达到驱邪扶正，平衡阴阳的目的。

刘新认为应以补肝肾益气血，活血化淤为治则，健骨生丸主要以三七、当归等活血化淤，温经通络，营养生骨的中药所生成，各方使得瘀血化，气血足、寒湿祛、肝肾健，精髓生。刘柏龄选用独活寄生汤化裁，治宜补肝益肾，除痹经活血之剂，旨在散瘀止痛，改善局部循环，以为对本病早期，股骨头坏死轻者疗效尚好。赵德伟硏制的中成药制剂韦氏活骨Ⅰ号胶囊治疗早期病变并配合手术促进晩期病例股骨头血运重建。通过动物实验研究证实实验组动物坏死骨重建明显加速，血AKP活性增加。在“韦氏活骨1号胶囊”组方中有麝香等活血化淤药物，可以促进局部血液循环，改善骨血供、舒通经络化瘀生新，镜下所见实验组动物的病灶区内有大量的新生血管，使病灶区域血供丰富，故加速了坏死骨的修复重建过程。

此外，郑培就用活血化淤汤，贾全章用骨蚀灵、健骨灵胶囊治疗股骨头缺血性坏死，收到满意效果。刘育才自拟“滋骨丸”治疗。高辉等采用补蚀散治疗早期股骨头缺血性坏死。袁兆昌等用复骨汤治疗股骨头缺血性坏死。诸福度采用中医治疗股骨头缺血性坏死，审其标本缓急，提出内、外治八法，在内治八法中根据骨坏死的发病机制不同区别对待提出以补肾（壮阳）复骨为主，因创伤致骨坏死者配以祛瘀血治标、因激素性骨坏死者配以祛痰湿为治标。其方剂复骨丸是祛湿长骨片与阴长胶囊合并运用，祛湿化痰通络，补肾养阴壮骨，达到防治股骨头缺血性坏死的目的。

中医治疗方法、方药各不相同，各家中医都具有各自独特的治疗观点，在治疗股骨头坏死中均有显著的效果。钟自辉采用针灸配合自拟中药方治疗48例病人，1个疗程为3个月，观察2个疗程后，总有效率为91.6%。魏峰等应用补肾活血汤治疗38例早期股骨头坏死病人，其活血化淤、补益肝肾的疗效显著。陈卫衡等将股骨头坏死分为三期进行治疗，早期为痰瘀阻络型和气滞血瘀型，治疗时以活血通络、祛瘀化痰、通络止痛为主；中期为经脉痹阻型，治疗时注重化痰通络、补气活血；后期为肝肾亏虚型，治疗当滋补肝肾为主，活血化淤为辅。

运用治疗瘀血证的的方剂来治疗股骨头坏死也取得了较好的进展。梁伯进等运用加味身痛逐瘀汤治疗了44例GANFH取得了较好的临床疗效，治疗44例，37例有效，明显优于对照组。胡心愿等亦认为瘀血是导致本病的一个重要因素。李复耀运用活血通瘀汤治疗18例无菌性股骨头坏死，也取得较好的效果。一般认为，王清任所创立的活血化淤方剂具有较好的活血化淤的疗效，具有去瘀生新，活血通脉的疗效。实验研究和临床观察均证明这类方剂能够很好地达到加快血流速度，改善血液黏稠度，加快酸性代谢产物排泄的效果。而正好印证了中医关于瘀血的定义和治疗效果的期望。一般采用在逐瘀汤类方剂中再配伍适量的活血化淤药物，如桃仁、红花、丹参等，使得活血化淤效果更为加强。实验验证活血化淤药当中所含的有效成分能够明显地改善外周血流量和改善血液黏度。因此，中医在从瘀血论治股骨头坏死时总体具有较好的疗效。

中医认为肾主骨，肝主筋，而涂扬茂等认为股骨头坏死对病人造成的主要影响即是髋部及膝部疼痛，关节活动受限，跛行，畏寒肢冷，腰背酸痛，精神不振，不耐劳累等，因此认为临床治疗当从肝肾不足论治。而其代表方剂为独活寄生汤，补益肝肾，强筋健骨。其能增加股骨头部的钙沉积，骨密度，同时止痛效果较好。而有学者认为，有效的消炎镇痛，减少局部炎症反应，是治疗无菌性股骨头坏死的重要方法。而独活寄生汤的补益肝肾与其消炎镇痛作用有何联系，原文并未提到。由于从无菌性股骨头坏死的致病因素（包括应用激素、酗酒、高脂饮食等）看来多属实证，故临床当中补益肝肾的方法也较少应用。但是，通过补益肝肾来给骨细胞营造一个良好的内环境，确实有利于延缓股骨头坏死的发生和发展。

由于长期使用激素和激素导致的后续效应以及酗酒、高脂饮食常常导致血脂等血生化指标升高，从而导致股骨头部的毛细血管发生不可逆的阻塞。而这些生化指标所对应的中医意义，大致是痰湿。痰湿停滞于身体某处的络脉，阻塞局部气机的运行，营卫不能周荣身体则会导致废而不举的现象，不通则痛则会有强烈的疼痛想象出现。在这方面的治疗方法中医主要以清利湿热、消瘀化痰的治法为主，方剂以苓桂术甘汤合桃红四物汤加减为主，苓桂术甘汤能够健脾利湿，温通经络，而桃红四物仍以活血化淤为主。因而可以看出，瘀血理论在整个辨证施治中的地位。同时通过实验和临床均可以证明清利湿热，消瘀化痰在实践当中还是有确切疗效的。范春兰运用苓桂术甘汤治疗骨伤类疾病取得了较好的临床疗效，包括椎间盘突出症和髋关节置换术等，其在辨证上均属于痰湿阻络证。

结合中医对股骨头坏死的认识和各医家对股骨头治疗的经验认识到，补肾可以推动气血在脉中畅通运行，改善缺血状态，提高股骨头坏死恢复的生长动力。活血瘀药物的使用促进了股骨头坏死部位及其周围的血液循坏，加快了骨质的吸收，促进了新骨质的生长。肾的激发和滋养有助于骨质的修复与再生。治疗时注重补肾与活血，有效地降低了血液血栓素和内皮素的含量，降低血液黏稠度，使微循环得以改善，血小板聚集和血管收缩得以抑制，提高坏死组织修复的速度。

温补肾阳：肾主骨，可以生髓长骨。当骨因外伤或者因疾病导致骨受到损伤，此时促进骨自我修复的能力就来自于肾气。肾阳不足就会使精髓难以得到温养，肾气不足将导致气血运行迟缓，经脉阻塞，从而导致股骨头供血不足而导致股骨头坏死。

在中医治疗股骨头坏死时，首先必须固本求源，温补肾阳。温补肾阳的中医药有很多，常用的有淫羊藿、枸杞子、狗脊、骨碎补等。这些药物虽然都能温补肾阳，但是他们的功能也各不相同。

淫羊藿：补肾壮阳，强筋壮骨，祛除风湿。主要用于阳痿、遗精，筋骨疲软，风湿痹痛，手足麻木、四肢拘挛等。

枸杞子：滋肾养肝、润肺消渴。主要用于肝肾阴亏、腰膝酸软、头晕目眩、健忘遗精、虚劳咳嗽等。

狗脊：补肝益肾、强腰壮膝、祛风除湿。主要用于风寒湿痹、腰僵背痛、四肢无力、小便失禁、白带过多等。

骨碎补：壮骨补肾，续伤祛痛。主要用于肾亏腰痛，双耳蜂鸣，牙齿摇动，跌打损伤等。

通筋活络中药治疗股骨头坏死，在固本求源的基础上，还应该打通经络，通过活血化淤，直攻瘀滞。只要疏通了经络，就能够给股骨头保持正常供血，起到治疗效果。常用的药物很多，其中功效比较强的有地龙、炮山甲、蜈蚣、全蝎、土元等。

地龙：祛热平肝、通络止喘。主要用于通络除痹、熄风止痉、平喘、利尿。

炮山甲：化脓消肿、活血散瘀、通络镇痛。主要用于风寒湿痹、痈疽疮肿、症痂积聚。

蜈蚣：祛毒抗癌、祛风散痉、消炎治疮。主要用于抗痉挛、抗真菌、抗肿瘤。

全蝎：祛风通络、解毒止痛。主要用于风寒湿痹、半身不遂，手足拘挛、抗癌等。

土元：破瘀血、续筋骨。主要用于筋伤骨折，跌打损伤，活血祛痰等。

股骨头坏死的中药成方分析：通过温补肾阳和通筋活络的中药相搭配，可以组成治疗股骨头坏死的优良成方。有学者以下面的温补活络汤和仙灵骨葆胶囊相配合可以达到理想的效果。

温补活络汤：狗脊10g、独活12g、仙灵脾15g、骨碎补10g、生草5g、川芎10g、桑枝12g、地龙10g、土元10g、鹿衔草10g、川续断10g，蜈蚣1条。

在药物配合的过程中，仙灵骨葆中君药是仙灵脾，仙灵脾在补肾壮阳上药力迅猛，臣药则有补骨脂和川续断进行配合，可以起到补肝益肾，强筋壮骨的功效，使药则使用地黄和知母，可以防止在君臣药物互相作用下是肝肾阴虚的病人相火旺盛。温补活络汤以川芎、川续断为君药，不但可以起到活血化淤，祛风止痛的作用，而且还可以起到补肝益肾，强筋壮骨的功效，臣药则有狗脊、鹿衔草等进行辅助，同时还有地龙、土元、蜈蚣等药物，可以起到疏通筋络的作用，使药则使用剩余其他药物进行调和，同时也起到了活血化淤，滋补肝肾的功效。

股骨头坏死病人由于血管闭塞，血流不畅，因此常常会出现肌肉萎缩的现象，因此，使用重要辨证治疗的基础上，必须辅助进行康复锻炼。在锻炼的过程中，主要采用床上锻炼康复法，水中锻炼康复法，骑车锻炼康复法等。其目的主要是减少患肢受到压迫，从而导致病情加重。

即使在股骨头坏死早期积极治疗，仍有一部分病人病程会逐渐进展，最终导致关节功能障碍，甚至残疾。如能在股骨头坏死发生之前采取治疗措施，防止骨坏死的发生有着更为重要的意义。激素性股骨头坏死占非创伤性股骨头坏死的比例最高，治疗效果也最不理想，开发预防激素性股骨头坏死的有效药物已经成为临床的迫切需要。目前尚没有能够预防激素性股骨头坏死的有效药物，处于临床观察阶段的中成药仙灵骨葆胶囊，经前期研究证实该药具有提高体内钙、磷水平，提高骨密度，降低血液黏度，扩张血管，改善微循环，还具有增加雌激素样作用，抗骨吸收、促进骨形成等药理作用。全国预计纳入经激素治疗病人600例，在激素治疗同时给予仙灵骨葆胶囊治疗，从中医滋补肝肾，活血通络，强筋壮骨角度出发，期望该药对预防激素性股骨头坏死能够取得令人满意的效果。

中医药在股骨头缺血性坏死的治疗中具有很大的优势。中医辨证论治从整体观念出发，在股骨头缺血性坏死早期阶段采取及时的治疗措施，可阻止骨质继续坏死，具有确切疗效，并且无痛苦、无损伤。中医药治疗对股骨头坏死的预防作用尚待临床研究的进一步支持。

近年来，结合现代科研方法，中医药在治疗股骨头坏死的研究方面做了大量工作，也取得了一定的成果；而随着精准医疗模式的引入，与其核心个体化精准治疗高度辨证统一的中医学整体观和辨证论治等理论特色及中药作用多系统、多靶点等特点，使中医药在治疗日益高发的股骨头坏死方面体现出疗效确切、治法多样、不良反应小、应用广泛等明显优势。但与此同时，也应正视中医药防治股骨头坏死亟待解决的问题：中医药对于早中期股骨头坏死疗效较好，而对于中晚期股骨头坏死治疗相关报道甚少；目前尚未形成权威公认的辨证分型，其诊断、治疗及疗效判定尚未标准化；中药治疗股骨头坏死的作用机制尚未完全阐明，目前对于中药及复方有效成分的研究不甚全面；中医研究股骨头坏死相关循证医学的统计与分析较少且病例观察数及随访时间存在不足，其科学性及说服力受到一定程度的限制。

因此，今后应加强基础理论、实验研究与临床探索相结合，注重对股骨头坏死病因病机的认识，完善规范化、标准化的辨证分型研究，制定统一的疗效判定标准；其次，要加强中药配伍规律、方药量效关系的研究，重点挖掘治疗股骨头坏死经典方中君臣佐使药的作用机制，为临床指导和规范用药提供理论依据；再者，应充分利用我国丰富的中药资源、现代药理学实验和现代技术手段，寻找具有多靶点、多效应、成本低、疗效好、易于被广大病人接受的新药及最佳治疗方案；此外，还应加大多中心、大样本循证医学的研究及科学合理的临床试验设计，增强中医药治疗股骨头坏死临床疗效的说服力。

随着分子生物学的发展，股骨头坏死相关microRNA等基因的表达逐渐成为研究热点，为中医研究者提供了新思路。应充分把握机遇，深入探索中医药对股骨头坏死相关基因表达的影响，以期为中医药治疗股骨头坏死提供更多理论支持。

杨声强认为，艾灸通过对经络穴位的温热刺激，加强机体气血运行，起到行气化瘀通络作用，与针灸同用具有协同作用，疗效确切。唐伟伟等根据银质针导热及臭氧疗法作用机制及股骨头坏死的发病原因，推测并证实联合应用能提高疗效。此外，推拿疗法联合中药（口服护骨胶囊，外用中药热敷）治疗中晚期股骨头坏死病人，结果表明，病人髋关节疼痛、关节活动、行走及生活能力得到较好改善。需要注意的是，目前关于艾灸、推拿等疗法，多联合针刺、中药等其他疗法治疗，对于其单独应用是否具有良好疗效尚不明确；上述疗法用于股骨头坏死治疗相关文献报道较少，样本量及随访时间尚不足，其中远期疗效有待进一步观察分析。

可以看出中医药治疗股骨头坏死有确切疗效，但目前仍强调治疗应在股骨头缺血的早期阶段。不同病人症状表现有所不同，股骨头坏死因其发展阶段不同，其证候特点也各异，治疗既要及时又要有所侧重，需准确辨证，处方用药也要灵活加减，才能取得满意的治疗效果。

近十年来我国学者在股骨头坏死领域做了大量的研究和临床工作，也多次制定和修订了股骨头坏死治疗专家共识及指南，包括《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》《股骨头坏死临床诊疗规范》《股骨头坏死保髋治疗指南（2016版）》《成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）》，在一定程度上规范了股骨头坏死的诊断与治疗。但股骨头坏死手术治疗方法繁多，其应用方案尚未统一，迫切需要多中心大样本病例研究进行探讨。我们认为总的治疗原则应该是在保证疗效的前提下，尽可能选择手术创伤小、方法简单、对髋关节骨结构损伤不大的手术方式。

髓芯减压术是一种已广泛应用但目前仍存在争议的治疗股骨头缺血性坏死的手术方法。在研究X线表现正常的青年病人髋关节疼痛原因时，提出了一个股骨头髓芯活检的诊断方法，包括：①用套管针刺入股骨近端干骺端测定骨髓压（BMP）；②骨内静脉造影；③股骨头髓芯活检：活检取材使用一种直径8mm或10mm的中空环锯。在其中大多数病人，病理检查确立了骨坏死的诊断。出人意料的是，一些病人的髋痛都戏剧性地减轻了。此后在大多数病人中，没有出现疼痛反复或病情进一步发展。

为了进一步研究这种方法的治疗作用，人们把这种技术应用于有X线改变的病人，研究发现，在大部分进行活检时尚没有股骨头塌陷的病人，疗效是肯定的。即使是那些股骨头已有早期塌陷和具有骨坏死特征性X线改变的病人，大部分仍取得了近期临床效果。于是便引伸出应用髓芯活检作为一种治疗方法。通过测定髓内压发现在几乎所有股骨头坏死的病人当中，股骨头髓内压高于正常，所以手术名称定为髓芯减压术。

髓芯减压术作为一种避免或延缓人工全髋关节置换的方法曾得到广泛的应用，但各家报道对它的评价存在分歧，有人认为它是一种无效而且有明显缺陷的方法；有人认为它对骨坏死早期尚未出现股骨头塌陷的病人有效；也有人认为髓芯减压术不仅对骨坏死各期病人有预防病情发展的作用，甚至对一些病情较重的病人也有疗效。

股骨头坏死总是伴有髓内压升高，但髓内压升高到底是继发于骨坏死，还是骨坏死的发病因素，还存在争议。髓内压的升高必然引起骨血流的减少，在长期的随访中，髓内压正常者没有一例经临床或活检证明发展为骨坏死。反之骨髓压升高者中，半数以上从临床和病理上发展为骨坏死。

有证据表明髓内压升高和症状的发生有密切关系，在临床前期髓内压增高可以作为骨坏死的标志之一。接受髓芯减压术治疗的病人骨内血流可因髓内压下降而增加，髓内压下降是临床症状立即消失的原因。此外，骨的微血管在减压时被切割，也作为一种刺激有利于血管新生。

在磁共振成像问世之后，发现髓芯减压成功的病人，磁共振成像发现的病灶区很少出现活跃的血管新生现象。然而病灶区相邻的组织水肿减轻了。临床症状改善的病人，磁共振成像证实的坏死病灶不再发展。而临床症状又加重的病人，磁共振成像显示病变加重，股骨头最终发生塌陷。

早期股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，国内外学者为此做了大量的临床研究和探讨，新的术式和方法不断问世，最终达到延长病变的股骨头寿命，推迟人工假体置换时间的目的。德国学者评价钻孔术的疗效，分析38髋术后随访32个月的MRI信号变化。结果认为钻孔适用于Ⅰ、Ⅱ期病例，且疗效取决于股骨头坏死范围。当坏死<30%时，预后好；>30%时，大部分病例将继续恶化。故对病变范围大者应定期做MRI监测。钻孔术不适合Ⅲ、Ⅳ期病人。美国学者等对209髋（Ⅰ、Ⅱ期病例）做髓芯减压并植骨术。术前除41例外均有疼痛。随访2～14年结果分析，疗效与术前是否疼痛无关，却与病变范围密切相关，31%需改作全髋置换术。病变小者，中度及大者，其全髋置换术的比例分别为22%、41%和43%。作者强调对早期病例，即使无症状，也应积极治疗。法国学者对20髋Ⅱ期病例做髓芯减压术后2年复查结果，10例无效，10例X线征象稳定，其中7例无症状。研究认为手术预后与年龄、病理类型及病因无关，但与坏死范围有关，坏死区>23%者疗效均不佳。除疾病的分期与髓芯减压疗效有关以外，病变范围的大小也是与疗效十分相关的因素。

对Ficat 0～Ⅰ期病例，因为有部分病人病变是可逆的，应在定期复查中严密观察，每月检查一次。Ⅱ期或前两期症状进行很快的均应积极采用手术创伤小又有退路的手术，髓芯减压植骨术是较为理想的手术方法之一。有研究表明，塌陷前期（Ⅰ、Ⅱ期）行髓芯减压术后长期随访，需行全髋关节置换术的病例明显少于塌陷后期（Ⅲ期），因此认为髓芯减压对早期病变治疗有效。髓芯减压术总体的临床满意率各家报道虽有差异，但大体在30%～60%之间，髓芯减压和全髋关节置换术之间的时间明显推迟，这在早期骨坏死病例中表现更为突出。有报道表明病变的范围和程度与髓芯减压术的预后密切相关。对大多数晚期病人（FicatⅢ、Ⅳ期），髓芯减压术不起作用，其中少数病人，如病损小，髋关节负重较轻，髓芯减压术能一定程度地减轻症状，延缓全髋关节置换的时间。对于塌陷前期的病人，髓芯减压术是目前阻止股骨头塌陷、延缓全髋关节置换时间、创伤小、危险性低的方法之一。

目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径，细针钻孔减压术的孔道直径为3mm、3.5mm或4mm，粗通道髓芯减压术为6mm以上。传统的髓芯减压为粗通道减压术，会降低股骨头、颈力学强度，易发生股骨颈骨折、股骨头塌陷。采用小孔径多通道髓芯钻孔减压技术，手术创伤小，并发症发生率低，手术时间短，出血量小，在对股骨头、颈骨结构影响较小的情况下，可以到达坏死区不同部位，比用单一大直径髓芯钻孔减压到达更多的区域，股骨头内减压更彻底，引流出更多的坏死组织，减轻骨髓水肿，有利于股骨头内血液循环恢复和组织修复。但小孔径多通道髓芯钻孔减压治疗股骨头坏死的适应证有限。其适于治疗早中期、轻中度股骨头坏死。Kim等比较了多枚小直径（3mm）环钻钻孔减压和传统减压治疗股骨头坏死的疗效，平均随访38个月，发现细通道减压后股骨头塌陷率为14.3%，而传统减压法为45%。作者认为小直径多通道钻孔减压对股骨头、颈骨结构破坏小，力学性能影响小，股骨颈骨折等并发症发生率低。Mont等采用经皮多枚小直径斯氏针钻孔减压治疗早期股骨头坏死，平均随访2年，其临床成功率为71%（32/45髋），无并发症发生。其中Ⅰ期成功率为80%（24/30髋）、Ⅱ期成功率为57%（8/15髋），因而小孔径多通道减压治疗早期股骨头坏死的年轻病人，能有效延迟全髋关节置换术的时间。康鹏德等应用小孔径多通道髓芯减压联合阿仑膦酸钠治疗FicatⅡ、Ⅲ期的病例，经过至少4年的随访，Ⅱ、Ⅲ期的成功率分别为91%（40/44）、62%（8/13）；而单纯的小孔径多通道髓芯减压组Ⅱ、Ⅲ期的成功率为79%（31/39）、46%（6/13）。因此，作者认为此方法可以减轻疼痛并延缓早期股骨头坏死的进展。

1949年Dallas Phemister首先描述了将取自胫骨的皮质骨通过大转子基底部和股骨颈，插入股骨头治疗外伤性股骨头缺血性坏死的技术。1958—1970年之间Bonfiglio和他的同事们扩展了该技术的适应证，治疗了包括所有病期的非创伤性股骨头缺血性坏死。1998年赵德伟在髓芯减压的同时进行自体骨髓细胞移植，经过临床观察病灶区域再骨化充分，股骨头轮廓光滑。最后他们一致的结论是这种技术只有在早期病例才能取得优良结果。2012年Zhao等采取体外培养扩增自体BMSC回植，联合髓芯减压术治疗ARCOⅠ～Ⅱ期ONFH病人，术后Harris髋关节评分明显高于单纯髓芯减压者。李涛等对自体BMSC移植术治疗早期ONFH的相关文章进行了Meta分析，共纳入8篇研究391髋。结果证实自体BMSC能够显著提高病人术后Harris髋关节评分、减缓影像学上的进展，是治疗ONFH的有效方法。Cai等利用自体骨髓单细胞以及异体脐带间充质干细胞对49髋30例病人进行治疗，通过CT及X线以及关节功能评分进行了为期12个月的随访，病人疼痛及关节功能明显改善，术后3、6、9、12个月疼痛缓解率为93.3%、86.7%、86.7%、89.7%。此外，影像学有效率为89.7%（44/49）。但是MSCs在实际应用中仍然存在许多有争议的问题，如成骨活性、细胞增殖与再生、分化方向等，这些问题限制了MSCs的应用。

在髓芯减压的操作中，从转子间取下的骨质实际上是正常的，这些骨质可保留用做骨移植用，完成髓芯减压后，可将这些松质骨用咬骨钳咬碎，植入病损区。转子间以松质骨为主，在完成减压的同时，还可以抽取该部位的骨髓细胞，将其植入股骨头死骨清除后的区域，利用骨髓基质细胞的成骨特性促进病灶的再骨化过程。

股骨头缺血性坏死的基本病理改变为髓内压增高，头内血供受阻，微循环障碍。在坏死骨与活骨的邻近部位通过爬行替代作用，可有新骨形成，但如果坏死骨过多，此过程将受阻而不能将坏死骨完全吸收。因此外科手术将坏死骨清除，植以新骨或自体骨髓细胞对治疗股骨头缺血性坏死是一种积极的方法。在清除坏死骨的同时，降低了头内压，改善了血液循环，给头内的再血管化及再骨化创造了条件。经转子髓芯减压植骨术或自体骨髓细胞移植术具有手术简单、不破坏关节囊从而不损害股骨头残余血供、不妨碍日后进行其他股骨头修复术式及人工关节置换术等优点。本术式主要适用于FicatⅠ、Ⅱ期青壮年病人，彻底清除坏死组织后充分植骨可防止股骨头继续塌陷。何伟等报道了钻孔减压，自体腓骨和异体腓骨行支撑植骨治疗股骨头坏死ARCOⅡ期、Ⅲ期的中期疗效。自体腓骨组20例（ 27髋），异体腓骨组20例（ 31髋）。随访时间36～40个月，平均37.5个月。自体腓骨组与异体腓骨组股骨头保存率分别为92.6%、90.3%。末次随访Harris评分自体腓骨组由术前70.82分提高至86.36分，异体腓骨组由术前69.94分提高至87.45分。影像学评估显示，自体腓骨组和异体腓骨组术后塌陷纠正或未加重分别为17髋（63.0%）和21髋（67.8%），获得良好修复的病人分别为74.1%和71%。Shehadeh A M等应用改良髓芯减压植骨术治疗股骨头缺血性坏死的病人26髋，随访4年，临床症状明显改善，其中20髋疼痛完全缓解，平均Harris评分从术前的41分提高到术后的85分，同时所有病人获得了稳定的影像学效果。

临床确定为股骨头缺血性坏死的病例如果不接受治疗，大多数病情将会进展，最终导致髋关节功能的严重丧失。因此，对于早期诊断股骨头缺血性坏死的病人应用某些预防性治疗是有积极意义的。在不同的治疗选择中，髓芯减压是最普遍应用的手术之一。髓芯减压结合植骨或自体骨髓细胞移植对治疗早期骨坏死是一简单、安全和相对有效的方法。

1973年日本Sugioka报告了他设计的一种新型手术，称之为粗隆间旋转截骨术（transtrochanteric rotation osteotomy）。1985年Borden和Gearen对这一手术进行了改进，简化了手术操作。1986年赵德伟进一步改进了该术式，在粗隆间旋转截骨的同时，将带血管蒂的髂骨瓣转移至股骨头颈部。股骨头缺血性坏死的病变，常位于股骨头的前上部负重区，而股骨头的后部或前部常常仍保留有完整的外形、正常的软骨面及带有血液供给的软骨下骨。粗隆间旋转截骨术是在粗隆间嵴稍远侧，垂直于股骨颈纵轴做截骨，并使股骨头沿股骨纵轴向前旋转，从而使股骨头的后方正常软骨转到负重区并承受压力。反之，如果坏死病灶集中于股骨头后方，则股骨头向后方旋转。截骨断端用长螺钉或加压钢板固定牢靠。

粗隆间旋转截骨术对于股骨头缺血性坏死可以起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止进一步塌陷及脱位等作用，但其只适用于不太严重的病例。对股骨头缺血性坏死范围过于大者不宜采用此手术。日本学者复习24例创伤性股骨头坏死旋转截骨治疗的结果，平均随访10年，其中2例再次手术行全髋关节置换术，余22例按日本骨科学会评分标准分别为9例（ 41%）优，8例（ 30%）良，2例（ 9%）可，3例（ 14%）差，4例（ 19%）股骨头再次塌陷。作者认为若有可能应尽量保留股骨头，尤其对年轻病人，经转子间旋转截骨术治疗股骨头坏死是有益的。有的学者复习98例股骨头坏死行旋转截骨术10年以上的随访结果，优26%，良31%，可15%，差28%，71%髋关节无骨性关节炎或仅程度很轻不影响日常活动。作者认为，为预防继发性关节炎发生，手术宜在塌陷前进行。Hamanishi M等应用股骨粗隆间内翻截骨术治疗股骨头坏死，在治疗的51名病人（53髋）随访中发现只有2髋发生了塌陷，其中1髋最后行髋关节置换术，因而作者认为只要选择合适的适应证，粗隆间内翻截骨术治疗股骨头坏死完全可以取得良好的疗效。史振满等报告采用转子间外展截骨治疗ONFH 96例，病人平均年龄18.7岁，平均随访11.9年，优良率达98.96%。

股骨头坏死的自然病程主要包括两个方面：一是渐进性头塌陷，二是由于头臼不相称而导致的继发性骨关节炎。因为病人通常是活动多的中青年人，应尽量保全原关节。

治疗上应该考虑到三个重要因素：一是消除集中在坏死区的剪切力，它的存在阻碍了坏死区的再生过程，二是恢复头臼关节面之间相对正常的解剖学关系，三是重建坏死区域的血液供应。通过转移坏死区以免受机械压力的股骨转子间截骨术是一种有效防止股骨头塌陷的手术方法，但传统的手术操作不可避免地进一步削弱股骨头的血液供应，将带血管蒂的髂骨瓣转移至股骨头颈部不但可重建股骨头的血供，而且可以避免出现截骨处的骨不连，使该术式的治疗效果更加可靠。即使在股骨头坏死晚期病人，股骨头后方仍保留有正常的软骨和骨的轮廓，将股骨头向前或向后旋转，使受累区移出关节的负重面，以促进其修复，而使非受累区移到新的负重区，使该手术成为治疗股骨头坏死的有效方法之一。

手术适应证是：髋关节疼痛和髋关节平片、磁共振及骨闪烁图都有股骨头坏死表现。摄髋关节侧位片，股骨头后方或前方的未坏死区面积大于股骨头总面积的1/3。术前放射学分期和术后临床结果有着密切关系。头坏死分期越靠前其术后满意度就越高。在长期随访中，发现晚期病人的临床疗效最差。随分期的靠后，需再次行全髋关节成形术的比率也逐渐增大。

股骨头坏死是一个渐进性疾病，通常可导致青壮年病人髋关节的破坏。尽管最近应用的骨水泥或无骨水泥全髋成形术的材料和技术方面的改善可降低青年病人手术的失败率，但长期随访中全髋或半髋成形术治疗股骨头坏死的失败率仍很高。正是这些原因，选择保留股骨头的手术方式，尽可能延迟或避免髋关节置换术，应是临床医生努力的方向。转子间旋转截骨术使股骨头向前或向后旋转使坏死面从负重区移开，而使前方或后方未坏死区移到新的负重区，从而达到促进坏死区骨修复过程的目的。当坏死区的机械应力被清除后，坏死区能被正常骨组织所修复。然而坏死骨的存在一定程度上将阻碍其修复过程，因此于头颈部开窗，清除死骨，转移带旋股外侧血管升支髂骨瓣于病灶区域，更从内部着手治疗股骨头的继发性病理变化，重建股骨头血液供应，修复股骨头的坏死及囊性变，恢复股骨头的有效承重功能，极大地扩大了转子间旋转截骨术的适应证。负重区下的股骨头未坏死区保留越大，越能使转移后的股骨头较长时间承担体重，从而避免坏死区关节面的塌陷。越是早期的病人，其术后临床结果越满意。术前分期与临床结果有着明显的相关性。因此，在早期仅有微小塌陷时，就应当做截骨术，可长期防止骨关节炎改变。

虽然截骨术可取得一定的疗效，但目前并没有被广泛接受。截骨术手术创伤大，破坏股骨头血运较多，预后存在不确定性。另外，截骨术破坏了大、小转子的正常解剖结构，植入的内固定物需二次取出，如果手术失败再转人工关节置换术比较困难，因此近十年来截骨术在国内应用较少。

选用髋关节融合术治疗股骨头缺血性坏死应非常慎重。因为融合术后发生不愈合或延迟愈合机会较多，常需要再次手术。全身疾患所致股骨头缺血性坏死双侧受累者可达60%。对于双侧髋关节病变者，至少要保留一侧髋关节的活动。现代生活中由于交通工具的发达，对身高175cm以上的病人，做髋关节融合术后乘坐轿车非常不方便，故不宜施行这种手术。如髋关节融合手术成功，则可解除髋关节疼痛，使关节稳定，适于长时间站立或经常走动的工作。

髋关节融合术是一种破坏髋关节面的手术，在目前手术治疗方法较多的情况下一般已很少采用，建议慎用。

该术式是把腓骨游离移植于股骨头颈部前外侧，腓动、静脉与旋股外侧动静脉进行吻合。以带血管蒂游离腓骨移植治疗股骨头坏死的理论依据是：①股骨头髓芯减压，可中断髓内高压的恶性循环；②去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨；③以新鲜骨松质充填缺损，起到骨诱导作用；④填入有活力的皮质骨柱以支撑软骨下骨面和加速再血管化进程，同时术后一段时间内限制负重以保护正在愈合的结构。该术式通过植入带血管的腓骨可改善股骨头的血运，同时，由于腓骨坚硬，对股骨头部可起到良好的支撑作用，对防止股骨头进一步塌陷有一定作用。实验证明，带血供的腓骨植入后，完全缺血的股骨头血运得以重建，成骨细胞代谢旺盛，有效地促进了对坏死股骨头的爬行替代过程。

1979年Urbaniak与Brunelli开始应用带血管蒂的腓骨移植治疗股骨头坏死，从此以后世界上的若干医学研究中心应用这种小血管吻合技术取得了不错的效果。杜克大学认为带血管蒂腓骨移植治疗骨坏死的首要适应证是年轻、活动较多、病变早期的病人，最好在软骨下骨折发生之前施行。在这种情况下，带血管蒂腓骨移植的效果好，不宜选择全髋置换。1979—1995年，该中心以游离血管蒂腓骨移植治疗股骨头坏死共769例。随访平均4.5年（1～16年）。17%的病人后来改行全髋关节置换，因带血管蒂腓骨移植失败而转为全髋置换前的平均时间为2.3年。1979年以来，Yoo等采用吻合血管的腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死121例，其中81例获随访3～10年，优良率达91%。1981—2000年西安医科大学附属第二医院的王坤正采用吻合血管的腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死共620例（683侧），随访平均6年（1～19年），总优良率达86.7%。他认为在股骨头缺血性坏死的治疗中，疗效是与临床分期明显相关的，在FicatⅢ、Ⅳ期的病人疗效不能令人满意，该术式的适应证为髓芯减压无效，有进展倾向或已开始出现Ⅱ期征象的病例。张长青等对吻合腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的手术方法进行了改良，运用“切取游离腓骨三步法”进行手术，大大缩短了手术时间。建立髋前入路腓骨植入技术，改变了切口位置，减少了手术创伤，简化清理坏死灶步骤，减少了髋部并发症的可能。其应用该方法治疗SteinbergⅡ～Ⅳ期股骨头坏死的病人，术后随访6～44个月，其中随访1年以上65例（ 78髋）病人的X线片显示：62髋（ 79.5%）的股骨头坏死有不同程度改善，14髋（17.9%）无明显变化，2髋（2.6%）恶化。Harris评分平均为：Ⅱ期94.4分，Ⅲ期86.0分，Ⅳ期74.1分；2014年薛峰、张长青等对吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死相关文献进行循证医学分析共纳入病人553例（656髋），加权平均年龄（37.08±5.10）岁，加权平均随访时间（7.91±4.20）年，术后加权平均髋关节功能Harris评分较术前62.69分提高到82.57分，差异有统计学意义。加权平均进展至髋关节置换时间为术后（5.96±2.51）年，术后髋关节幸存率为79%。该术式的主要并发症的发生率为深静脉血栓（6.60%）、 趾趾间关节伸直功能受限（6.51%）、腓神经麻痹（3.76%）、术后感染（3.74%）、异位骨化（1.54%）、股骨粗隆部滑囊炎（1.00%）。因而作者认为吻合血管游离腓骨移植是一种治疗股骨头坏死安全有效的手术方法，但需要重视术后并发症问题。

尽管遵循相同的手术原则，不同作者在病例选择、操作技术方面仍有差异。Koman等强调在手术中直视下观察关节软骨的重要性，然而尽管有几例因关节软骨受损而放弃施行带血管蒂腓骨游离移植，他们的手术效果并未因此改善。Richard强调术前应对病人进行临床评估，并提议对关节活动明显受限，关节感受性增强及持久痉挛的病人不应施行带血管蒂腓骨游离移植。各作者在技术上也有差异。Koman小组不仅切开关节囊，而且在股骨颈前方开槽，认为这样既可缩短所需骨及蒂的长度，又可减少蒂受压的可能，然而，它降低了股骨颈强度，可能增加了股骨近端骨折的发生率，延长病人术后卧床时间。Richard亦采用相似技术，但他在股骨颈前方开槽时没有切开髋关节。王坤正则强调了切开关节囊的重要性，他认为关节囊切开可以有效地进行减压并清除囊性变区域的硬化带。受区血管的选择也存有争议，Brunelli和Shaffer主张不用旋股外侧动脉的升支，因他们考虑分离此血管将进一步损害股骨头血供。Urbaniak小组则认为，只要旋股外侧血管升支吻合处靠近近端，还是有充足的侧支循环血液供应的。除Richards外，所有的作者都施以至少部分死骨切除及骨松质移植；Richards术中深入坏死区供腓骨填入的通道相对较窄，而且也没有填入松质骨。多中心研究结果证实，带血管蒂腓骨游离移植治疗股骨头坏死的效果是肯定的。它可有效缓解疼痛，改善髋Harris评分。所有的作者均认为，若病变处于软骨下骨折前期，大多数病人的病变可被控制住，且坏死区范围小的病例效果更好。部分学者认为，即使在更重的股骨头坏死，包括关节表面塌陷的病例，带血管蒂腓骨移植有可能长期减轻症状，延迟病人采用THA的时间。该术式适用于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的病例，不适用于Ⅳ期有股骨头严重畸形、关节腔狭窄或股骨头已大部分碎裂的病例，酗酒不仅会进一步破坏股骨头的血供和移植骨的愈合，而且会因限制负重、依从性差而增加转子下骨折的可能，为相对禁忌证。但是该技术需要掌握显微吻合技术，不能在同一切口内完成全部手术，手术损伤相对较大为其缺点。

表面匹配型半关节成形术是一种能最大限度保留组织并便于翻修的手术。这种治疗利用钛合金、钴铬合金或陶瓷材料的定制假体，以骨水泥固定于股骨近端，保留了股骨近端部分，并且通过髋臼软骨与半球状假体的最优化接触，使软骨达到最大程度的耐用性。由于骨坏死早期髋臼仍能保持相对正常，因此半关节成形术以延迟全髋关节成形术的想法有一定吸引力。髋关节单杯成形术是一种已有很长历史的手术方法，而双杯型髋关节表面置换术的概念是由Charnleg于1961年提出的。这种手术仅切除髋臼与股骨头的关节面，而以两个杯状假体进行置换。1971年Paltrimi首先报告6例，此后双杯型髋关节表面置换术曾引起学者们的广泛兴趣。其优点为手术切除的骨骼少，髋关节的解剖关系和应力分布均接近正常状态，置入的异物量少，且可为二期补救手术包括再次表面置换、全髋置换、关节固定术等留下余地。戴尅戎于1982年研制成形状记忆合金双杯髋假体，假体超过半球，6根锚固脚可藉形状记忆合金效应于安装后收拢，可牢固握持股骨头，且无需过多修整股骨头，从而有利于防止上述并发症。Tooke（1987）以及其他一些作者也相继发现只要注意保护股骨头血供，髋关节表面置换术的并发症有望减少而仍有应用价值，可谨慎采用，其远期疗效有可能不断改善。美国Amstuz报告27髋（均为Ⅲ期与早Ⅳ期），平均年龄32岁。行紧压匹配型半关节表面置换术，平均随访6年（1～15年）。5年关节完好率为85%，10年为62%，15年为42%。他将该组病例与52髋全关节表面（高分子髋臼）置换术的结果相比，前者疗效显著优于后者。他还对9例Ⅳ期病例（其中2例做过半关节表面置换）行金属/金属全关节表面置换，术后最长随访4年。用UCLA评分法，术前平均23分增至术后31分；关节总活动度从术前132°增至术后218°。其疗效令人鼓舞。约翰霍普金斯大学Yoon报告1992—1994年行股骨头表面置换治疗35髋，Steinberg分期：ⅡC，3髋；ⅢB和ⅢC，17髋；ⅣB和ⅣC，15髋。平均年龄36岁（22～63岁）。平均随访34个月（24～51个月），平均Harris评分从术前50分增至91分。仅2例需改做全髋置换术。其中1例术前髋臼已经受累，1例体重为147kg。上述结果表明，对年轻病人进行髋关节表面置换术不失为一种较为理想的治疗方法，至少可以推迟进行全髋置换术的时间。

一项研究表明，所有翻修术的失败均与髋臼软骨磨损所致的疼痛有关。所有假体固定良好，未发现骨质溶解。由于没有肉芽组织、骨床的保留及完整的骨髓腔，使翻修术变得十分容易。在Ⅲ期骨坏死中，髋臼保持着其外形，并仍有些正常软骨存在。对于髋臼窝的保护，半关节成形术是一种很有吸引力的方法。Moore和Thompson假体等半关节成形术已被广泛应用，该型假体的优点是操作方便，手术时间短，费用低，即使术后脱位也容易在闭合条件下重新整复，尤其适用于体弱的老年病人。但寿命仍然有限。通过改进柄部的设计，试图解决寿命的局限性，并为了减少假体与软骨界面间的剪切力，而使用双极假体。另外，所使用的有1mm递增梯度的假体头，可使假体与髋臼达到更准确的配合。匹配型表面半关节成形术对股骨头Ⅲ期和早Ⅳ期骨坏死的病人，提供了一个保留骨质和赢得时间的选择方法。对年轻病人而言，手术技术正确，适应证选择得当，可望取得良好的效果，推迟进行全髋关节置换术的时间。双杯关节置换是一种表面型人工关节。理论上具有切除骨质少，保留了股骨头颈，更符合髋关节生理状态等优点。但实践证明：手术中对股骨头的血液供给干扰大，术中常发现整个股骨头没有血运。将头杯放置在没有血液供应的股骨头上，成为术后出现某些并发症的根源。临床常见在术后2年左右出现头杯松动，股骨头、颈折断等合并症导致失败。对股骨头缺血性坏死选用双杯全髋关节置换术，应慎之又慎。

普通单极假体因其满意率极差，而只短暂地应用于治疗骨坏死，髋臼软骨磨损是失败的原因，因此在骨坏死的治疗中单极假体是不予考虑的。人工股骨头置换术适用于病期较短、股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者。部分病人术后由于病情发展，或出现人工关节合并症（如松动）而改做其他手术。

20世纪70年代早期，双极假体的出现为股骨头坏死而髋臼相对完整的病例带来了希望。其原理是关节的活动可发生在人工股骨头与塑料内衬之间和髋臼金属杯与髋臼之间两具界面，因此可以减少其对髋臼的剪切力、髋臼软骨的冲击负荷和脱位的机会。因此，双极假体最初积极地应用于骨坏死达Ⅲ期的病人。但是，有关在人工股骨头与塑料内衬和髋臼金属杯与髋臼软骨之间的活动量一直存在争议，此外由于高分子聚乙烯内衬及髋臼软骨的进行性磨损，使不满意率上升。不同的中心对用骨水泥固定或无骨水泥固定双极假体的病例进行了随访，优良率48%～59%，约有20%的病人存在股部疼痛，经单极假体改进而来的双极假体，还存在相当高的不满意率，这些结果大多数与髋臼软骨的进行性磨损有关。

保留股骨头被公认为是早期股骨头坏死的治疗原则。而对中晚期病损，采用何种方法治疗仍有争论。全髋关节置换术，可缓解髋关节疼痛，恢复髋关节功能。对于骨坏死的病人，全髋关节成形术寿命的满意率不如其他诊断组。另外，对于年轻活动量大的病人，任何假体置换的寿命都不可能等于病人本身寿命，因此翻修是必要的。股骨头坏死采用全髋关节置换术治疗存在高失败率的风险，致使骨科医生面临严峻的挑战。以下因素被认为与高失败率有关，首先股骨头坏死病人的年龄较轻，全髋关节置换术常不能满足他们的生存需要。其次，年轻病人活动量大，对全髋关节置换术的手术质量要求相对较高。而另一方面股骨头坏死者疾病的性质，决定了骨的质量必然较差，后者将直接影响假体的稳定性，英国Calder仔细观察5例股骨头坏死病人与4例骨关节炎病人取自股骨颈、转子和骨髓腔的松质骨。发现前组从股骨颈直至股骨中段均呈现骨细胞广泛坏死，而骨关节炎组则无此现象。因而认为骨坏死者股骨近段髓腔不利于假体的固定。某些原发性疾病以及双髋受累，均是易产生高并发症的重要原因。例如某些可产生骨质疏松和出血的全身性疾病，易影响骨与骨水泥界面的固定，导致早期假体松动。由于股骨头坏死的固有特征，增加了骨科医生施行全髋关节置换术的难度，因此，股骨头坏死施行全髋关节置换术10年后的失败率为12.5%～45%。

通常认为Ficat和Arlet分类的第Ⅳ期或Steinberg的第Ⅳ期和第Ⅴ期或大于60岁的老年病人，全髋关节置换术被认为是合理的治疗选择之一。当决定对股骨头坏死病人采用全髋关节置换术治疗时，必须考虑其原发病因。对由血红蛋白病或镰状细胞性贫血引起者，全髋关节置换术的指征应较其他病因引起者更严格。血红蛋白症者的疗效较差，可能与血红蛋白症者的基因型有关。故对此类病人必须进一步分类，以严格手术指征。由于全髋关节置换后髋关节疼痛立即消失，髋关节可获得90º左右屈曲、30º左右外展，因而近期疗效满意。同时也适于治疗双髋均有病变者。然而，全髋关节置换术后有许多重要合并症，长期疗效尚待进一步观察。

多数学者认为对股骨头缺血性坏死的治疗应早期手术，以中止或逆转病变，达到保留股骨头和髋关节功能。因此对MarcusⅠ～Ⅱ期病人，多选择保留股骨头的姑息性手术治疗。股骨头颈处开窗病灶清除植骨术，目的是通过病灶清除，达到降低骨内压、促进静脉回流和改善股骨头供血条件；在病灶区空腔内植骨，是为骨修复提供骨材料、重建骨小梁、支撑关节面、防止股骨头塌陷。

股骨头缺血坏死的主要病理改变，是受累部位病灶周围的微血管栓塞，而导致病灶中央的骨组织坏死，其周边组织出现修复性的骨质硬化，从而影响骨质的进一步吸收代谢，以导致骨组织坏死的进行性加重。因此，病灶清除时，不但要去除病灶中心部位的坏死骨组织，对病灶周围的硬化骨也须彻底清除，直至出现有渗血的正常骨组织，只有这样才能为重建血运修复骨质创造有利条件。

股骨头病灶清除后，其头内空腔必须填充大量的骨松质，一方面为骨修复提供成骨条件，另一方面对空腔起到充填支撑作用。强调将骨松质紧密填入空腔，并要求将塌陷的软骨顶起，以恢复其股骨头的正常球面形状。彻底地清除病灶，尤其是将病灶区的硬化骨质去除直至渗血，这不仅消除了血供障碍因素，同时为头内空腔提供了一部分有成骨潜能的骨髓血，在此基础上植入自体骨松质，使其成骨效好。对股骨头坏死较大病人慎用。

带肌蒂植骨理论上属自身活骨移植，受区与供骨间不需爬行替代过程，还可增加股骨头的血供。Paul和Ficat在1977年首次报告了用股直肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死，用此方法治疗18例均获得良好效果。Baksi用阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌及肌方肌为蒂植骨治疗MarcusⅠ～Ⅱ期61例68髋，随访3～12年，优良率为84%，并认为不同肌蒂骨瓣有各自适用范围。股骨头前上方病变宜用阔筋膜张肌或缝匠肌蒂骨瓣植骨，而股骨头后方病变则宜用臀中肌或股方肌为蒂进行植骨。1987年任颂扬报道该术式适用于Ⅰ～Ⅱ期病人，对于Ⅲ、Ⅳ期的病人其有效率仅为35%。治疗效果的不同可能和肌蒂中血供是否充分有关，带肌蒂的骨瓣转移主要适用于Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期中青年病人，以推迟人工假体置换。2015年张弛等报道了采用带股方肌蒂的骨瓣移植术治疗成人股骨头缺血性坏死的临床效果。在355例股骨头坏死病人中ARCOⅠC期41例、ARCOⅡA期126例、ARCOⅡB期115例、ARCOⅡC期62例、ARCO ⅢA期6例、ARCO ⅢB期5例，平均随访4.3年，与手术前相比，术后关节疼痛、关节功能、关节活动度及X线表现较术前均有显著改善，总体优良率为93.8%。ⅠC期、ⅡA期、ⅡB期、ⅡC期、ⅢA期、ⅢB期的优良率分别为98.5%、98.0%、92.3%、89.7%、83.5%、81.3%。因而作者认为带股方肌蒂的骨瓣移植术是治疗成人股骨头坏死的一种有效方法。但没有可靠的供血系统在推广应用上要慎重的。

1979年Hori和Tamai首次报道将血管束植入股骨头坏死区，并在动物实验上证实植入血管蒂周围有少量新骨形成。1992年国内袁浩、何伟等报告采用股骨头缺血性坏死区病灶清除，用自体髂骨骨松质充填坏死区，使塌陷的股骨头复形，并用旋股外侧动静脉的三个分支组成的多条血管束，经V形或单骨隧道植入股骨头的方法，治疗成人股骨头缺血性坏死。作者认为这一手术措施可达到三个目的：①重建或增加股骨头的血供；②降低骨内压；③改善静脉回流，从而实现其疗效。他们认为单纯多条血管束植入术适用于中青年股骨头缺血性坏死Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期病例大部分或全头坏死头外侧壁要完整，能保持其支撑力不会发生塌陷，否则要移植肌骨瓣或带血管蒂的大转子骨瓣加固外侧壁防止或纠正塌陷。但是，该术式往往由于血管蒂的长度限制了髋关节的活动，术后需长期卧床，临床上有时也难证实血管植入的成活效果，其他学者未有报道有如此高的疗效。植入的血管是否具有真正疗效，仍存在许多争议。

股骨头缺血性坏死发展至晚期，全髋关节置换术是最常应用也是最后的治疗选择。但许多文献报道表明，全髋关节置换并不适用于从事重体力劳动的年轻病人，据报道在40岁以下行髋关节置换术的病人中，5年失败率可达15%～20%，且股骨头缺血性坏死全髋置换术的假体失败率为骨关节炎（OA）的4倍。而股骨头缺血性坏死恰好发生于30～50岁年龄组。Ranawat等曾报告103例接受全髋关节置换术的病人，12髋手术失败，其中11髋为股骨头缺血性坏死。Saito等也曾报告，股骨头缺血性坏死病人全髋关节置换的手术疗效比同年龄组的骨关节炎差。他还对股骨头缺血性坏死全髋置换术后松动的股骨柄假体进行了组织学检查，发现点状、分散的骨坏死区已达股骨颈、股骨距，可能已蔓延到干骺端，甚至达股骨干。Salvati等指出，既往长期使用激素及酗酒的股骨头缺血性坏死病人，全髋关节置换术后可能仍存在进行性骨坏死，造成持续性骨丢失。由于酒精及激素具有抑制成骨活性作用，从而产生相对的骨质疏松区，这是造成股骨头缺血性坏死假体松动的致病因素。因此保留股骨头的手术为目前许多学者追求的目标。保利喜英（1979）报告以血管束植入增加股骨头部的血供取得一定效果。从此，如何应用更有效的显微外科组织移植方法增加股骨头血供，成为国内外学者积极探讨的热点。由于带血管蒂的骨（膜）瓣转移既能增加股骨头血运，又取材方便，并有成活率高的特点。越来越被广大学者普遍接受。

Taylor（1979）发表的在10具尸体上进行解剖学研究的临床手术与动脉造影中对旋髂深血管观察的实验资料，在此基础上，陈中伟（1986）介绍用带旋髂深髂骨移植治疗成人股骨头坏死的初步研究结果，认为该手术可以清除头部的坏死骨组织。带血运的髂骨块可以起到机械性支撑作用，防止塌陷，并提供了新的血供来源，改善了头部血液循环。头部开窗起到了减压作用，适宜于Ficat分期Ⅱ、Ⅲ期病人。陈振光、徐达传（1985）对旋股外侧血管升支髂嵴支、臀中肌支走行、分布及供应髂骨范围进行详细观测，并于1987年成功地应用于临床治疗陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死。刘仁寿（1991）应用带旋股外侧血管升支的髂骨瓣修复股骨头坏死。强调了术前术后牵引，术中彻底清除病灶及全层切除病变软骨的必要性，指出当合并有髂臼发育不全等因素时，应附加骨盆斜向截骨术或髋臼造盖术。朱盛修（1991）进行了带血管蒂髂骨移植修复股骨头缺血性坏死的实验研究，证实带血管蒂髂骨移植为缺血坏死股骨头提供了新的成骨和血运重建的来源。对股骨头缺血坏死的修复有着积极的促进作用。朱盛修（1992）进行了相关的动物实验研究。证实了带血管蒂骨膜移位能够在坏死股骨头内良好成骨及重建血管。其成骨不需应力刺激，也有较强成骨能力，带血管蒂骨膜移位的成骨和重建血管作用优于带血管蒂髂骨移位。赵德伟（1998和1992）介绍带旋髂深血管的髂骨膜植入法治疗股骨头缺血性坏死的临床成功经验。认为骨膜植入，血运更加丰富，骨膜的化骨能力强。陈振光（1994）又在解剖学研究的基础上，应用旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位修复股骨头坏死，取得良好疗效。

Johnson（1976）经动物实验发现，股骨头缺血坏死后生物力学的改变是导致塌陷的基本因素；Kevbaul（1974）采用粗隆间内翻，外翻截骨，Sugioka（1984）采用粗隆间旋转截骨术，试图通过改变负重部位以减轻坏死区的应力水平，但其疗效尚未得到公认，因此，如何在恢复股骨头活力同时又重建其力学性能的稳定性，是治疗股骨头坏死的发展方向，赵德伟等1992年首次报告了他们在32例尸体标本上对旋股外侧血管横支走行、分布及大转子供血范围的观测，首次提出带血管蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上端进行股骨头重建术，治疗晚期（Ⅲ、Ⅳ期）股骨头坏死。他认为带血管蒂的大转子骨瓣转移重建其供血系统，又可使股骨头恢复半球形态，较好地恢复力的传导，改善关节功能；大转子表面组织在压力摩擦下可化生成软骨，进一步恢复髋关节功能，避免了人工关节置换。陈振光（1995）则采用臀下血管吻合支大转子骨瓣转位重建股骨头，认为此手术将为中青年晚期股骨头缺血坏死病人提供了一个很有前途的治疗方法。1996年1月，陈振光等进行了切取大转子骨瓣后及骨近端的骨力学研究，结果发现切取大转子骨瓣后缺损区能逐渐修复，并在负重过程中得到改进和加强，对股骨近端的力学性能无明显影响。赵德伟（1998）在应用带血管蒂骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死的基础上成功地结合应用关节镜技术，使损伤降低到最小程度，并指导手术，使病变清除更彻底。

针对股骨头缺血性坏死的病因及病理变化，所采用的治疗方法需要解决的问题为：

（1）改善股骨头的血液循环。

（2）去除妨碍修复的死骨。

（3）植入物能带进丰富的具有成骨效应的细胞和诱导成骨因素，促进新骨成骨。

（4）植入物具有支撑作用，可支撑起塌陷的股骨头关节软骨面或防止股骨头塌陷。传统的骨科治疗方法只能部分解决这些困难，应用显微外科技术转移血管蒂的骨（膜）瓣，不仅达到上述目的，而且能大大提高治疗效果。

目前应用的这类方法有两类：一是带血管蒂的骨（膜）瓣股骨头修复术；二是带血管蒂的大转子骨瓣股骨头重建术。属于第一类的方法有：①带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；②带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术；③带臀上血管深上支髂骨瓣转移术；④带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；⑤带旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣转移术；⑥髋外侧入路带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术。属于第二类的方法有：①带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术；②带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨（膜）瓣转移股骨头修复与再造。

带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位术由于带有血管蒂，移位后的骨膜或骨瓣仍保持其活力，移入的血管能较快地与受区相应的血管交通，而传统的骨移植骨质移位后均为死骨。带血管蒂骨膜瓣具有良好的血供及成骨作用，且易于塑形为其优点，不足的欠缺骨瓣所具有的支撑作用。这一类术式虽然入路及取材部位有别，但都是从股骨头内植入进行修复，故适用于成人股骨头缺血性坏死早中期病例，即Ⅰ～Ⅲ期。当股骨头缺血性坏死已达FicatⅣ期，股骨头缺血性坏死负重区软骨面破坏严重，表面凸凹不平，已无法采用骨瓣或骨膜瓣从头内植入修复时，赵德伟采用切除已塌陷破坏的股骨头，以带不同血管蒂的大转子半球形骨瓣转移覆盖于股骨头创面，重建股骨头的手术方式，经临床应用取得了满意的效果。大转子外侧隆起部的半弧形态及其表面附着的致密组织，转移后对治疗股骨头缺血性坏死有独特功能。赵德伟经动物实验研究证实转移的大转子表面有明显的软骨化生，软骨样细胞形态和正常的透明软骨相似。陈振光经实验也证明其表面的骨膜可转化为透明软骨。赵德伟在大转子骨瓣转移的基础上联合带血管蒂的髂骨（膜）瓣，对晚期股骨头缺血性坏死股骨头已全部破坏甚至已累及股骨颈的病人进行股骨头的修复与重建，进一步扩展了显微外科手术治疗股骨头缺血性坏死的应用范围，提供了一个新的手术方法，使股骨头缺血性坏死的治疗进入了新的应用阶段。带血管蒂骨瓣移植手术需根据骨坏死的部位和范围、术前DSA造影取骨区的血运及骨量、术者的经验来决定具体术式。赵德伟和王本杰等在2007年报告了几种不同的骨瓣移植术治疗FicatⅡ～Ⅳ期ONFH 232例，术后Harris髋关节评分由术前平均57分提高至87.8分。王义生等报告采用单纯股方肌蒂骨瓣移植术治疗ONFH 82例94髋，ARCO分期ⅡB期36髋、ⅡC期30髋、ⅢA期28髋，平均随访3.2年时不同分期病人的优良率分别为94.4%、93.3%和89.3%。既往骨瓣均通过打压的方法植入股骨头内，通过挤压起到固定作用，但术后搬动病人或麻醉失效后的肌肉收缩均可导致骨瓣脱落。目前我们采用可降解镁钉固定骨瓣，术后骨瓣不易发生移位口。目前普遍认为带血运骨移植术适用于ARCOⅠ～ⅢB期、有症状的、年龄小于50岁的病人。对50岁以上、已发生股骨头软骨面破裂或缺损、股骨头严重塌陷、伴或不伴骨关节炎的ARCOⅢC～Ⅳ期病人不推荐采用。但对部分年轻又不能接受人工关节置换术的病人，也可选择带血运骨移植术或多骨瓣联合进行股骨头再造。赵德伟等报告了3例联合骨瓣移植重建股骨头的病例，随访20～24年Harris髋关节评分从术前46、38、49分提高至84、65、86分。

BMP的生物学特性决定了其在股骨头缺血性坏死治疗方面的巨大潜力，近十几年随着基因工程技术的广泛应用，对BMP的生物学特性及其在骨骼系统中的作用有了广泛深入的了解，为引入BMP治疗股骨头缺血性坏死奠定了坚实的理论基础。

BMP促进骨缺损的修复已被多家实验证实，但其在股骨头缺血性坏死治疗中的研究并不多见。薛元锁等在研究由醋酸氢化泼尼松诱发的早期股骨头缺血性坏死病程中BMP-2的变化时发现：在激素诱导的股骨头坏死病例中BMP-2表达受抑制，抑制程度与用药时间与用药剂量成正相关。本实验表明外源性BMP在激素性股骨头坏死的治疗方面将有独特价值。另外在外源性BMP诱导成骨的过程中，植入的BMP仅能存在5d，此后成骨作用需BMP诱导的其他间充质细胞分泌的BMP来维持，这说明BMP在股骨头缺血性坏死早期病例中效果将更可靠。Simank HG等利用人重组骨形态发生蛋白-2与可吸收载体复合物植入治疗酒精诱发的股骨头坏死，证明rhBMP-2可使坏死骨修复显著增强。在临床应用方面，张开放等应用牛骨形态发生蛋白（bBMP）植入治疗儿童股骨头坏死38例，其中根据邸建德X线分型：Ⅰ゜5例、Ⅱ゜14例、Ⅲ゜19例，手术采用Smith-Peterson切口，股骨头前外侧头颈交界处开窗坏死硬化骨清除后，每侧植入bBMP60～80mg，术后随访半年至3年半，结果按髋关节功能和X线评价：优24例、良12例，优良率94.74%。Schedel H等在对ARCOⅠ期与ARCOⅡ期股骨头缺血性坏死病例行单纯股骨头中心减压与同时加入rhBMP-2治疗对比观察，发现后者骨修复明显强于前者。分析其产生疗效机制为：①坏死骨清除有利于新骨形成，同时起到头内减压作用有利于股骨头血液循环重建；②BMP的高效生物活性。

手术清除股骨头内坏死骨后植入自体骨可起到减压，机械支撑防止塌陷的作用，带血管蒂骨瓣植入后，为股骨头内血液循环的重建和骨再生提供新的组织来源，在股骨头内形成一个新的、正常的血液循环途径，促使股骨头再血管化。而BMP的加入可使该过程得到明显增强。国内外学者们研究表明，rhBMP-2对骨和软骨的形成有着重要的作用。1994年Mazieres等用猪做实验，表明rhBMP-2能加速股骨头的修复过程。近年有学者将rhBMP-2用于股骨头缺血性坏死的治疗，其中Urbaniak等在行吻合血管腓骨移植的同时，置入软骨下区的腓骨端放置一定量的rhBMP-2，结果软骨下区成骨明显增加，但未测定其生物力学强度。他们推测这有可能阻止塌陷的发生，但未见用于临床的报道。Mont MA等通过对狗股骨头前外侧开窗软骨下移除直径约2cm骨块，制造骨缺损、软骨塌陷模型。并分组对照：单纯自体骨移植、BMP与自体骨联合植入、对照组（不予治疗）。术后通过X线与病理切片观察发现对照组骨缺损与软骨塌陷情况无改善，而治疗组骨缺损、软骨塌陷则显著改善，且BMP与骨移植联合应用在速度与质量方面均明显好于单纯自体骨移植。郑召民、董天华等应用带血供骨移植加BMP治疗股骨头坏死塌陷7例，其中FicatⅡ期1例、Ⅲ期3例、Ⅳ早期3例。术中5例合用带旋髂深血管蒂髂骨瓣，2例合用带股方肌蒂骨瓣，随访24、38个月，6例疼痛消失、1例明显减轻。X线显示股骨头塌陷停止发展，坏死骨修复。根据骨坏死学组推荐的100分评分法评价：优3例、良4例，取得了明显疗效。自体骨移植治疗股骨头缺血性坏死方法很多：有骨松质移植、游离骨瓣移植、带血管蒂骨瓣移植等，与BMP的联合应用也均取得了较好疗效，但现在仍缺乏各种方法间的对比实验，所以在这方面的研究值得探索。

自体骨移植在治疗股骨头缺血性坏死方面虽然有其确定的疗效，但是这种方法必定给机体带来一定程度的损伤。而且BMP在骨中的含量少，提取量有限，使用高度纯化的可溶性人工重组BMP又有被局部体液稀释带走的危险，且单独使用的诱导成骨量仅为与载体合用时的十几分之一。脱钙骨基质（DBM）、多孔磷酸三钙（TCP）、羟基磷灰石（HAP）、生物活性玻璃陶瓷、羧甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素、氢氧化铝等均可作为rhBMP的载体。上述要求激励着人们努力寻求一种既能起到载体作用，又能部分或全部代替自体骨移植的代用品。Friedlaender GE等在研究OP-1在胫骨不愈合中的作用时证明，OP-1与Ⅰ型胶原结合同自体骨移植相比，可取得在放射学与临床改善方面相似的效果。冻干骨PGLA/HA/rhBMP复合物作为自体骨替代品也取得了较好的疗效。在股骨头治疗方面徐晓良等进行了bBMP/胶原/珊瑚复合人工骨修复股骨头骨缺损的实验研究。实验建立双则股骨头内骨缺损模型，随即分组对照：bBMP/胶原/珊瑚复合人工骨组（6侧）、肌骨瓣组（6侧）、单纯珊瑚组（2侧）、对照组14侧（为以上各组的对侧）。植入术后3周，16周对股骨头行病理学检查、计量组织学分析及四环素、荧光标记。结果显示16周后，复合人工骨组骨缺损大小、缺损荧光带宽度均与对照组有统计学显著性差异，但5例中有1例出现继发性骨关节炎。该实验表明，该复合人工骨有较强的传导成骨及诱导成骨的作用，是修复股骨头缺损的良好移植材料，但它不能改善缺血坏死股骨头的血供。作为自体骨移植替代品的人工骨，既能起到BMP载体作用又能全部或部分代替自体骨移植，为治疗股骨头缺血性坏死提供一个有深入研究价值的发展方向。

生长因子联合应用可促进彼此的作用，已被多家实验证实。在股骨头坏死方面Simank HG等应用酒精注入诱导羊股骨头坏死模型，证明GDF-5与BMP-2在促进坏死骨修复方面起着同样重要的作用。Hungerford MW等指出BMP、生血管因子、细胞素等分子制剂作为潜在的骨坏死治疗的辅助成分，随着股骨头缺血性坏死发病机制与坏死损害再修复机制研究的进展，这种分子制剂的联合应用在股骨头缺血性坏死治疗中将发挥越来越重要的作用。而这方面的动物实验也期待进一步深入。崔大平等报道将血管内皮细胞生长因子及骨形态发生蛋白二者联合修复兔股骨头缺血性坏死模型，在保持种子细胞成骨表型的同时，又能持续高效地分泌血管内皮细胞生长因子及骨形态发生蛋白2，从而有效促进血管再生，促进组织工程化骨组织的形成和再血管化。组织形态学检测发现，髓芯减压＋血管内皮细胞生长因子165/骨形态发生蛋白2转染骨髓间充质干细胞组移植后不同时间点血管数量及修复区新骨面积比显著高于单纯髓芯减压组、髓芯减压＋骨髓间充质干细胞组。从而证实血管内皮细胞生长因子165/骨形态发生蛋白2基因转染加强了骨髓间充质干细胞成骨作用，提高了新生骨的数量与质量，加快了股骨头缺血性坏死的修复。

手术治疗是为了增加股骨头的包容，利用其具有继续发育及生物塑形的潜力，使愈合的股骨头保持正常或接近正常的形态。有人将增加股骨头的包容，防止股骨头早期塌陷，减轻晚期的畸形程度，称为抑制治疗。虽然通过非手术治疗，也能实现抑制治疗的目标；但治疗周期较长，患儿难以坚持，而手术治疗则可明显缩短疗程，且效果更为确实。某些手术疗法诸如滑膜切除和血管束植入股骨头等，能够改善股骨头的血运，促进坏死股骨头的血管再生，进而达到防止股骨头继发畸形的目的。近年来我国学者应用带血管蒂的骨瓣转移治疗儿童股骨缺血性坏死取得了满意的临床疗效，为该病的治疗开辟了一个新的方向。应该强调的是，在选择任何手术治疗之前，均应尽量使患髋关节达到正常范围的活动，并维持数周，方可考虑应用手术治疗。

1965年首先应用股骨上端内翻截骨术治疗本病，目的是把具有塑造潜力的股骨头骨骺完全置入髋臼内，恢复股骨头与髂臼的同心圆关系，增加股骨头的包容，同时还可纠正过大前倾角。并允许患儿早日下床活动，使关节内应力重新分布，利用髋臼对股骨头骨骺的抑制作用，塑造出一个正常或接近正常的关节。同时还可纠正过大的前倾角。手术指征包括：①Catterral Ⅲ型和Ⅳ型病变；②8～10岁儿童因精神或其他因素，不能采用支具或石膏实现股骨头包容的Ⅱ型病变；③关节造影显示股骨头包容不好有半脱位，或伴有前倾角过大和CE角较小者。术前应常规摄双下肢内旋或双下肢外展内旋位X线片，估计和计算内翻角度。在内旋位X线片上，髋臼完全覆盖股骨头，只需作股骨上端旋转截骨。如内旋受限，卧床休息或牵引4周仍然不能恢复，则应行股骨上端内翻截骨术。本术式可能产生臀中肌无力、肢体短缩和髋内翻畸形等，因此近年来临床应用有逐渐减少的趋势。

此手术现被用于较大儿童有大而扁平的股骨头，而股骨头有半脱位及疼痛症状者，作为挽救性手术。

具有增加髋臼对股骨头外侧的包容，增长肢体优点。手术适应证是Salter分型B型1/2骨骺受累的6岁以上儿童。前提是髋关节活动无明显受限，股骨头在外展、内旋、屈曲时能中心性复位。当然，对5岁以下或髋关节运动明显受限者则不应行Salter骨盆截骨术。但这一手术有产生患侧肢体相对延长等缺点。另外，对病变严重者可行股骨上端内翻截骨和Salter截骨联合截骨术，仍不失为一个好的补救术式。

骨盆截骨术将易受伤害的股骨头置于髋臼的包容之中，这可限制脆弱的骨骺向外突出，并保护它不受髋臼的压缩，其基本原理是预防畸形。适应于6岁以上儿童伴有中度和重度股骨头受累及丧失包容，由关节造影证明股骨头无畸形或只有极少量畸形，无明显活动受限，无髋关节受刺激症状者。

系我国学者邸建德于1981年创用，以后国内许多医院也采用此法。邸氏认为髋关节滑膜切除能增加股骨头血运，利用其生长发育的自然现象，自行矫正变形的股骨头，恢复髋关节功能。手术指征：①Ⅱ型和Ⅲ型病变；②12岁以下的儿童；③早期的Ⅳ型病例。对合并有股骨头扁平畸形或半脱位的病例，除作滑膜切除外，他主张同时作骨盆截骨术，使股骨头完全容纳在髋臼内，以利于股骨头与髋臼相互塑型。但对下列情况不宜行滑膜切除：Ⅱ型病变可经非手术疗法治愈；12岁以上儿童病变较轻者；Ⅳ型病变骨骺已闭合并有蘑菇状畸形者，滑膜切除无效。关于行髋关节滑膜切除治疗儿童股骨头缺血性坏死，国内外已有很多临床实践，对此方法的疗效存有争议。近年来通过动物实验研究发现，滑膜切除后并未增加股骨头的血运，采用滑膜切除治疗本病值得商榷。

目前大多数学者认为该病的发生与儿童股骨头的血供特点有关。4～8岁儿童只有一条外骺动脉供应股骨头，8岁以后，则由两条外骺动脉和圆韧带血管供应，所以本病多见于4～8岁儿童。儿童股骨头缺血性坏死的治疗，目前多趋向采用带血管蒂的骨膜瓣植入为主的综合疗法。手术同时清除死骨及肉芽组织，以促进新骨再生及新生血管长入，从而消除影响骺板发育和塑形的不利因素，减少股骨头畸形的发生。赵德伟通过实验研究证明，带血管蒂的骨膜成骨效果最好，其次为带血管蒂的骨瓣，血管束植入移植骨松质成骨的疗效较差，单纯骨松质移植效果最差。所以临床上多采用带血管蒂的髂骨膜瓣移植治疗Perthes病。

陈振光报道的方法系采用旋股内侧血管深支大转子骨膜瓣从头颈处凿洞植入头内，置放于骺板远侧。同时在股骨头骺上方以薄骨刀三面切开呈活页状长方形软骨骨瓣（宽7mm、高5mm）。以小刮匙刮取病变组织，后填入新鲜骨松质，将软骨瓣完全复平。术后取外展内旋位石膏固定。作者认为本手术适用于儿童股骨头缺血性坏死的各个病期，但以CatterallⅠ～Ⅱ期为佳。年龄在6岁以下者效果最好，可能因幼龄儿童自身负荷轻，再塑形能力强，并有充裕的再塑形时间之故。因此作者认为病情一旦明确，宜尽早手术，以利挽救关节。对Catterall Ⅳ型病人亦可收到一定疗效，其残留畸形可待再次手术矫正。本手术的关键在于手术中要确定股骨头骺板的位置。只有对骺板解剖有所认识，才能确定在股骨颈开槽时向头部挖入的深度和在骺板上方开窗的部位，以免误伤骺板。由于股骨头骺板的形状时有变异，为此作者认为，术中如有条件最好能行X线骺板定位，以便准确调整凿槽和开窗位置。Ⅰ期患儿可不必施行头骺开窗。由于儿童股骨头的特殊解剖结构，为改善骺板上方的缺血状态作者从颈部向头骺方向以0.8～1mm的克氏针钻穿骺板2～3个小孔，是为了增加从干骺向头骺的血供通道，以促进骨骺部血液循环重建。作者认为本手术能达到骨内、外有效的减压和提供充分血供同时使头、臼之间有良好的包容。另具有操作简便、手术创伤小等特点。同时对本手术中存在问题的评价，尚有待于更多的病例和更长时间随访。

国内朱盛修报道了于股骨头顶部骺板上方取扇形切开软骨，不损伤骺板，凿一2.0cm×0.8cm的骨槽，刮除病变组织后，向头内植入旋髂深血管髂骨骨膜瓣的方法治疗儿童股骨头缺血性坏死。

关活茂对CatterallⅡ～Ⅲ期病例，采用滑膜切除加股骨头颈下部钻孔减压及带血管蒂髂骨瓣移植联合手术治疗儿童股骨头缺血性坏死；作者认为采用带血管蒂髂骨瓣移植直接植入股骨头颈下部，使其建立血运，改善头颈的血供，同时骨瓣上还带上骨膜，由于骨膜又具有成骨作用，从而加速了股骨头的修复。作者除了把带血管蒂髂骨瓣移植于股骨头颈下部之外，还作髋关节滑膜切除加头颈下部钻孔减压术。滑膜切除术的主要作用在于去除炎症性病灶，使局部变成一个较为新的组织创面，促进其侧支循环增加，从而增加股骨头的血流量，有利于病变部位得到修复和血供重建。头颈下部钻孔减压可以降低股骨头内压力，从而达到改善血运的目的。作者认为带血管蒂髂骨瓣移植加滑膜切除和股骨头颈下部钻孔减压联合的手术，比单一手术疗效更为优越。

CatterallⅡ～Ⅳ期患儿股骨颈干骺端亦受累及。对于头骺部及干骺端两处病变，需切取两种骨膜瓣。临床上髋关节周围常用的骨膜瓣有旋股外血管升支髂骨膜瓣，旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣，旋股外血管横支的大转子骨膜瓣，旋股内血管深上支大转子骨膜瓣。联合切取上述任何两种骨膜瓣，损伤都较大。赵德伟通过解剖学研究，发现旋股外侧血管升支髂前下棘支为蒂的髂前下棘骨膜瓣，该血管蒂解剖位置恒定，易于解剖分离，可用来转移到股骨头部及颈部。采用髂前下棘支髂骨膜瓣，与髂前上棘骨膜瓣血管蒂共干，可以与升支的髂嵴支髂骨膜瓣在髋前外侧切口内同时切取，手术操作简单，损伤小，是一种很好的治疗Perthes病的方法。对CatterallⅣ期病人，由于骺板已受累及，股骨颈的发育受到影响，扁平髋的结局再所难免，所以手术疗效不佳。但手术毕竟可以清除股骨头骺及干骺端死骨及肉芽组织，减轻骨内压及关节囊内压，促进静脉回流，同时增加股骨头骺及干骺端的血运，因而对本病的修复有利，使患儿术后的症状得到一定程度的改善，本组术后疗效评价优良率达82%。

因为Perthes病的修复期较长，过早地活动会使新生骨小梁受压，导致骨质塌陷，所以患儿卧床时间要长。患髋关节应外展内旋位牵引固定，使股骨头完全包容，在髋臼内依靠正常髋臼的塑形和抑制作用，防止或减轻股骨头的继发畸形。患肢避免负重一般应在3个月以上，术后可以皮牵引45～60d，每月复查X线片，根据X线片决定是否负重。

Persson曾对年龄小于20岁的16例病人，做尺骨延长术，经数年随诊观察，其中15例均获得了满意的效果，并恢复了体力劳动。其后Armistead等对20例病人进行尺骨延长术，也取得了疼痛消失、保留功能的效果。因此他提出即使月骨已塌陷，但无继发性骨关节病，也是尺骨延长的手术指征。对于月骨已塌陷变形，关节间隙狭窄，骨赘形成，并有严重腕部疼痛者，可考虑作近排腕骨切除和腕关节融合术。国内解放军济南医学高等专科学校对吻合血管的第二趾骨移植替代Ⅲ期缺血性坏死的月骨进行了解剖学的研究，认为这一方法有解剖学基础，取材方便，形态合适，易于成活。吉林大学白求恩医学部第一临床医院设计了血管蒂头状骨移位替代晚期缺血性坏死的月骨方法，认为可以骨间掌侧动脉背侧支为蒂设计此手术，术式符合腕关节功能解剖和生物力学传导，是治疗晚期月骨缺血性坏死的一种有效方法。宜宾市第二人民医院采用骨间前、后神经腕关节支切断联合假体置换治疗月骨缺血性坏死，并改进了骨水泥假体的制作方法，通过切断骨间前、后神经腕关节支，即可获得一个无痛的关节，对患手的感觉和运动无不良影响。由于腕关节的感觉神经纤维有一部分伴随小血管分布到腕关节，该术式不会完全破坏腕关节的神经支配，不会造成夏科氏关节，术后获得一个无痛的关节，握力明显增加。该术式主要优点是缓解疼痛及增加握力，改善总体功能。对腕关节活动改善不多。但病例较少，随访时间且短，有待进一步临床验证。陈秀清、刘方刚等设计以骨间前血管主干为蒂，从掌侧入路切取尺、桡骨骨膜瓣。洪光祥以骨间背血管为蒂切取尺骨骨膜瓣均获得成功。骨间前血管腕背支蒂的尺、桡骨膜（骨）瓣，从背侧入路逆行移位修复舟骨、月骨骨坏死，骨膜（骨）瓣血管蒂为非主干血管，切取后对前臂血供影响小。舒正华等以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂的桡骨骨瓣移植术治疗Ⅱ期以及Ⅲa期月骨坏死共8例病例，经过5～28个月随访，取得满意效果。本术式优点在于：

（1）重建了月骨血运：本术式以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂并携带部分骨膜，血运丰富，改善了月骨的血运，并刺激成骨，利于植骨骨瓣愈合。与单纯的血管束植入相比，本术式对坏死的月骨进行了植骨，且骨瓣含有皮质骨，可迅速提高坏死月骨的应力支撑能力，在月骨愈合前可以更好地维持月骨的解剖形态，对后期的恢复有优势。

（2）对坏死的月骨开窗减压，明显减轻月骨内的压力，有利于动脉对月骨供血。

（3）与传统的以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣相比，本术式切断第4、5间室动脉汇合点近端，以第五间室内动脉远端为供血，在第4间室内动脉远端切取骨瓣，血管蒂的长度是前者的2倍，旋转覆盖范围更广。

（4）本术式的供骨瓣区的破坏小，不影响桡骨的强度及外形；不破坏主要血管，不影响肢体远端血运。本术式的缺点：适用范围较小，对于早期月骨坏死尚未囊变以及月骨已明显塌陷变形的病例不适用。于晓光等以桡动脉桡骨茎突反支为蒂切取相应大小的桡骨茎突骨瓣治疗月骨坏死28例，取得了满意的临床疗效，同时影像学表现明显改善。

对早期舟骨骨坏死，一般行长期制动，保持腕关节轻度尺偏3个月以上，可配合生骨支持及活血化淤等治疗，如无效则行手术治疗。骨折不愈合者，将坏死骨块切除，或全舟骨切除。采用人工假体置换，配合桡骨茎突切除，可解除疼痛，减轻创伤性关节炎。也可采用桡动脉腕背支血管束骨内移植或行带血管蒂骨移植。对有较重的创伤关节炎，头状骨关节面已破坏的病例，应做桡腕关节融合术。对轻体力工作者可做近排腕骨切除，效果也较满意。

目前采用显微外科技术治疗舟骨骨折不愈合及缺血性坏死效果满意。

通过对筋膜骨血液循环的显微解剖研究，发现进行骨移植时如带上一个有一定宽度及厚度的筋膜蒂，就可使移植骨获得丰富的血液供应及静脉回路。这使传统骨移植的爬行替代转变为直接愈合过程，这样既不过多地增加手术难度，又可以加速骨折愈合过程。桡骨茎突对腕舟骨骨折部位的应力是造成骨坏死的重要原因之一，又是引起腕关节疼痛、功能障碍及创伤性关节炎等晚期并发症的重要原因。切除桡骨茎突不但有利于骨愈合，又可以消除或减少晚期并发症及后遗症的发生，所以这种方法已经得到肯定。但是，单独采用这种方法往往不易达到满意的效果，将这两种手术方法有机地结合起来则可收到事半功倍的效果。利用桡动、静脉与桡骨茎突之间的血管、筋膜为蒂，切取带血运的桡骨茎突上方处的骨块，将骨块植入舟骨骨槽内。因骨块带血运，使舟骨建立了新的血液供应渠道，有利于改善病灶区的血液循环。移植的骨块所带的骨膜大于骨块，利用骨膜内生骨作用使死骨尽快重建。韩花强采用桡动脉茎突骨瓣转移治疗腕舟骨坏死及骨不连8例，疗效评定组优4例，良3例，可1例，差0例，优良率达87.5%。

以第2掌背动脉为蒂切取掌骨头骨瓣，向近侧转移治疗舟骨骨不连及缺血性坏死。

骨间前动脉腕背支是骨间前动脉远端的终支之一，在旋前方肌上缘穿骨间膜到前臂远端背侧，以内侧终支和外侧终支与尺动脉腕背支、桡动脉的腕背支相吻合，解剖位置恒定，这是构成骨膜（骨）瓣逆行转位的解剖学基础。腕背支起始两侧恒定分出桡侧骨皮支和尺侧骨皮支，二者的降支分出骨膜支，分布于桡、尺骨远段背侧。以骨间前动脉腕背支的外侧终支或桡侧骨皮支为蒂，在桡骨远端背侧切取骨膜（骨）瓣，由桡动脉腕背支供血，血运可靠，血管蒂长，转位灵活。前臂背侧肌在腕部已形成腱性结构，位置浅表，解剖容易。以腕背支外侧终支或以其桡侧骨皮支为蒂的骨膜（骨）瓣，主要用于逆行转位修复舟骨骨折、骨不连、舟骨及月骨缺血性坏死。

若发现肘关节有游离体，则应及时手术取出，并要在产生游离体的基床上钻孔，促进关节软骨缺损的修复。术后用上肢石膏制动6周，几年后运动范围可增加，最后肘关节功能基本上能恢复正常。

掌骨头和指骨骨骺坏死晚期则依据骨骺变形程度、是否有继发性骨关节炎，选择关节固定或关节成形等矫形手术予以治疗。

胫骨结节骨骺坏死若非手术治疗无效，症状反复出现者，可手术切除胫骨结节，消除畸形，缓解疼痛恢复快且危险很小。另外有人用胫骨结节骨骺融合术治疗本病，也能缓解症状，但缺点是遗留永久性突出的胫骨结节，影响外观，下蹲时局部不适。偶尔胫骨结节和胫骨上端骨骺前半部提早融合，胫骨上端后半部骨骺继续生长而产生膝反屈，严重的膝反屈病例需行截骨矫正术。本病的另一并发症是髌骨上移，异常高位的髌骨可发生复发性髌骨外侧脱位，髌后关节面受压，日后可发生髌骨软化以及髌股关节退行性关节炎，上移严重的病例，需要行连髌韧带一起的髌骨下移固定术。髌韧带后侧存在游离体并发周围滑囊炎者，则无自愈的可能，称为不能自愈的Osgood-Schlatter病，需手术取出游离体。钻骨法已很少有人应用。如胫骨结节过大，待骨骺完全闭合后，再考虑切除。为消除残余畸形及伸膝生理性的后遗症状，采用胫骨结节移位手术。

扁平椎病例若出现脊髓神经受压症状，且有进行性加重者，应及时做脊柱病椎探查和骨组织病理检查，局部可同时做病灶刮除植骨。对少数严重脊柱后凸畸形的Scheuermann病成人病人，角度超过70º以上，并有剧烈疼痛者，经保守治疗无效，可先用颅骨牵引作准备，待背大体纠正，然后应用哈氏棒器械矫正，或同时做脊柱后路或前路融合术。

髋臼骨软骨的缺血性坏死一旦出现，髋关节的异常结构半脱位将长期存在，若严重的髋关节半脱位不尽早恢复髋关节头臼包容的正常解剖状态，骨关节炎将难以避免，采用Chiari骨盆内移术治疗可获得良好结果。

如病人年龄已超过4岁，胫骨-股骨角>15º，胫骨上骺端-胫骨干角>14º和胫骨上端骨骺-骺端角>30º时，可选择手术治疗。一般认为胫骨内侧平台凹陷，内侧骺板闭合及膝关节外侧副韧带松弛，是手术治疗的绝对适应证。常用手术方法包括胫骨上端开放楔形截骨术，Ilizarov架矫形延长术和胫骨髁垫高术。前两种方法适用于年龄较小，胫骨内侧平台凹陷不重者。胫骨内髁垫高术适用于年长儿童，其胫骨内髁有明显的压迹及内侧骺板已闭合者。

某些病例因症状持续不退，可手术刮除跖骨头的坏死组织，另作切口从骰骨或第三楔骨刮取骨松质，填入跖骨头刮除病变所残存的空腔内。术后用小腿行走石膏固定6周。术中既要彻底刮除病变，又要防止误入跖趾关节。当病人骨骼已发育成熟，其症状和功能障碍均严重的病例，可采取跖骨头及相邻的一段跖骨干切除。为防止其足趾向近端退缩，将足趾与相邻足相对应的侧方皮肤切开，再分别于背侧和跖侧，把两足趾的皮肤切缘间断缝合，人为地形成并趾。在成年后如保守治疗无效，并出现跖骨头膨大，关节面不整，骨赘增生而压迫趾神经，引起持续顽固性疼痛，可将骨赘或游离体切除，消除疼痛。术后足的力量将减弱，故病人需长期用前足弓垫。当邻近侧趾骨也受累时，可行近侧趾骨的近端部分切除术。对前缘型及中间型病变轻微者，不宜手术。如跖骨头过于增大或经非手术治疗无效者，可行关节修整或跖骨头切除术。有人认为跖骨头切除有削弱足力的缺点。将跖骨头切除后，置换硅胶人工趾关节，疗效满意。应用显微外科技术以带血管蒂跖骨瓣逆行移位植骨或行跖骨头坏死骨清除血管束植入骨松质植骨可为缺血坏死跖骨头带入可靠的血供和各种成骨因素，加速坏死跖骨头的修复，并可达到清理关节腔，骨内减压和凿除骨赘，修整跖骨头等目的。

对肱骨上端移位骨折，尽量采用手法整复，但应避免多次及粗暴的手法操作，尤其对老年病人。发生于青、中年的多块骨折或严重移位的骨折可考虑行开放整复内固定，术中应保护附着的软组织，必要时可行人工肱骨头置换。肱骨头坏死症状不重者不需特殊治疗，若破坏明显，影响功能较大者，对肱骨头关节面无明显塌陷的病人可选用钻孔及血管束植入术；对晚期出现关节面塌陷者，可考虑骨松质移植、骨松质屑充填加血管束植入及带血管蒂的骨瓣移植。近年来有使用胎儿异体骨移植来修复坏死的关节面的报道。对于肱骨头缺血性坏死伴有关节痛和关节不稳定时，可以考虑假体置换术，而肩关节融合术目前已极少使用。各种术式的选择都应结合病人的生活习惯和工作性质。

距骨缺血性坏死以往多采用保守治疗，此法长期踝关节外固定，且距骨缺血性坏死多易诱发胫距关节及距下关节的创伤性关节炎，造成永久性功能障碍，以致不少学者主张采用四关节融合术、胫跟融合术或称Blair手术，丧失踝关节运动功能，尤其对儿童病人造成足发育畸形。重新建立缺血性坏死的距骨血供是治疗此病的关键。采用以跗内侧血管或内踝前动脉为蒂的第1楔骨瓣及以跗外侧动脉为蒂的骰骨瓣转移术可为缺血性坏死的距骨提供新的血供来源，逆转距骨坏死，加速坏死骨质的修复，促进骨质愈合，减少胫距关节及距下关节创伤性关节炎的发生，保留踝关节的功能。陈振光等先后报道以跗外侧血管为蒂的骰骨瓣移位术及以内踝前血管为蒂的第1楔骨瓣移位术，应用于临床收到良好效果。赵德伟采用距骨坏死骨清除骨松质移植血管束植入的方法治疗距骨缺血性坏死，收到了满意的临床效果，该方法可以降低骨内压，有效清除死骨，重建距骨血液循环，加速骨重建。

创伤性骨不连及骨坏死的治疗一直是骨科临床上一个十分棘手的问题。传统的方法是自体骨移植加内固定，但是疗效不甚理想，直到近年来，由于各种治疗方法的出现，尤其是生物工程技术的发展，使得骨不连的治疗取得了巨大的进步。传统的手术疗法在固定器械及手术方法上有了明显的进步，在临床上仍起着不可替代的作用，显微外科技术的发展提高了植骨的手段和成活率，有效地解决了血供不足的问题。骨移植材料的不断创新，特别是胎儿骨、异体骨、人工骨、自体骨髓移植的广泛应用，使得骨移植不再受来源的限制。各种依据压电效应原理设计的加压疗法临床应用前景广阔。生物工程技术的应用，是近年来骨科领域的最新突破，多种BMP及其他生长因子的发现及临床应用，为骨不连的治疗开辟了一条崭新的道路。中药对骨不连的治疗机制的研究表明它具有其他治疗方法所不可比拟的优点，在临床治疗中，须充分发挥中国传统医学特长，准确辨证，合理配伍才能使骨不连的治疗效果得到进一步的提高，其他一些药物如金葡液、左旋多巴等临床证实效果较好。我们在临床治疗骨不连时所用的方法都不是单一的，必须首先去除病因，综合运用各种手段，才能取得满意的疗效。

最初人们对于骨烧伤创面的处理多采用早期清创，彻底去除死骨，再二期修复的方法，或在死骨上钻孔、凿槽，待肉芽组织生长后，行自体刃厚游离植皮术。

随着科技的进步，尤其是显微外科技术进步，有人主张烧伤死骨如用皮瓣及血液循环丰富的组织覆盖，在不发生感染的情况下，死骨可长期保留下来，并由骨的爬行替代来修复，特别是对颅骨等扁平骨有较好的效果。Vsd的发明及使用也可以使创面产生新鲜肉芽，减少感染的风险，为二期植皮或皮瓣修复带来良好的基础。近年来，有人报道用皮瓣、肌皮瓣、骨膜瓣、大网膜移植等覆盖烧伤死骨可有效地保留肢体的长度，手术成功的关键是防止感染，故手术应在烧伤后尽早施行。但也有人发现，大块死骨特别是管状死骨，靠“爬行替代”修复极慢，在此期间死骨易被排出体外。从理论上讲，将死骨覆盖以血运丰富的组织并不能使其成活，而是利用其支架作用。关键在其本身已失去诱导成骨作用。一般认为骨烧伤后BMP失活，失去诱导能力，血运循环越丰富，破骨活动越活跃（因成骨破骨活动同时进行）。这一点骨烧伤与冷冻，酒精，硫柳汞等处理过的骨组织不同。因此，对烧伤死骨是否一律保留及如何保留尚应进一步研究。

有人对比骨烧伤游离植皮与皮瓣移植的效果后认为：

1.传统方法虽不失为治疗骨烧伤的有效方法之一，但因疗程长，对并发的骨感染不易有效扼制，肉芽组织生长慢，而有待改进。

2.对于死骨的处理，如坏死骨较局限，感染轻微，且位于完好功能部位及周围组织血运良好时，如软骨板、指骨等，则可予以保留，待周围肉芽组织爬行覆盖骨面后植皮或用皮瓣覆盖骨创面。如坏死骨范围大，感染较重时，则尽量去除，骨缺损有碍功能时，可二期手术行植骨等处理。

陈锦河等通过临床研究认为皮瓣覆盖下死骨的转归如下：死骨作为新生骨生长支架保留，然后被吸收或整块排出。骨烧伤后小范围的骨外露可能通过肉芽组织生长覆盖以肉芽组织上皮化而愈合，或者切除坏死组织后直接闭合创面。较大范围的骨外露则需经手术钻孔，去除全部或部分死骨，肉芽组织生长后植皮或皮瓣转移覆盖，但长时间的骨外露，分泌物浸渍，易发生骨感染，骨髓炎，加重骨坏死的发生，全部切除又易遗留骨缺损。早期切除，保留全部或大部死骨，皮瓣转移覆盖，能迅速而有效地封闭创面，缩短病程，避免骨感染，骨髓炎和死骨切除后造成的骨缺损。

冻伤组织的坏死是一个渐进的过程，早期治疗包括：复温、扩血管抗凝、扩溶等治疗，能有效防止骨组织的坏死，达到满意疗效。局部小范围的冻伤性骨坏死可以采用清除死骨，各种皮瓣覆盖的方法来治疗其效果满意。但是大多数四肢冻伤的骨坏死晚期则采取截肢治疗。