上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五章 颅脑损伤及脊髓损伤
第一节 脑实质血肿
【概述】
脑实质血肿（brain parenchymal hematoma）多因脑深部小血管破裂所致。外伤性脑实质血肿最常见于颞叶，其次为额叶，顶枕叶较少见，小脑更少见。10%脑实质血肿可破入脑室内。
【临床特点】
早期常表现为头痛、呕吐，其他表现因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血可引起轻偏瘫；小脑出血可表现为眩晕、行动不稳、共济失调和眼球震颤；伴脑室内积血时，可出现脑膜刺激征及血性脑脊液。晚期可出现意识模糊、昏迷、四肢弛缓性瘫痪。
【影像检查技术与优选】
急性颅脑损伤，CT为首选检查方法。脑实质血肿MRI信号变化虽然较复杂，但仍有规律可循，可由血肿MRI信号变化推断出血时间。由于病情和检查条件限制，超急性期血肿MRI应用较少，但脑实质血肿随访中，得益MRI无辐射和特殊成像序列（T 2 *WI、SWI等），应用将越来越广泛，最新临床研究推荐使用定量磁敏感图用于脑血肿随访。
【影像学表现】
1.CT
急性脑实质血肿表现为脑实质内边缘清晰之圆形、不规则团块样高密度影（图1-5-1），CT值50～90Hu之间，周边可伴发低密度水肿带。脑实质深部血肿可破入脑室系统，形成脑室内积血。血肿相邻的脑室、脑沟及脑池呈不同程度受压，中线结构向对侧移位。血肿吸收可变成低密度，边缘逐渐清晰，体积缩小。预后不良者可发生脑萎缩、脑软化。如发生昏迷且进行性加重、进行性神经症状、局限性癫痫时应及时复查CT，以排除迟发性外伤性脑内血肿。
2.MRI
脑实质血肿在MRI中的信号变化较复杂，可分为五期。①超急性期：（出血< 24小时），T 1WI呈低信号或等信号，T 2WI呈高信号或等信号；②急性期：出血后2～4天，T 1WI呈等信号或稍低信号，T 2WI呈低信号；③亚急性期：出血后5～30天，信号随时间变化规律，T 1WI上由等信号（等为主的混杂信号）变为高信号，由外圈向中心逐步信号增高，直至为均匀高信号；T 2WI呈低信号逐步增至高信号，亦由外圈向中心逐步信号增高，但信号增高较T 1WI慢3～5天（图1-5-2）。亚急性晚期周围可见含铁血黄素沉着环，T 2WI为低信号；④慢性期：出血后1～2个月，周围可见含铁血黄素沉着环，T 1WI和T 2WI由高信号变为低信号，从外圈向中心演变；⑤残腔期：出血后> 2个月，T 1WI呈低信号，T 2WI呈明显低信号。
图1-5-1 脑实质血肿（爆炸伤）
头颅CT平扫 双侧基底节区及左侧丘脑内多发不规则致密团块，边界清晰，周围见低密度水肿带，前纵裂池见蛛网膜下隙出血
图1-5-2 脑实质血肿
a.轴面T 1WI示右侧小脑半球可见小片状高信号影；b、c.轴面T 2WI、FLAIR示右侧小脑半球病变呈高信号，周围可见稍高信号水肿区；右侧额颞叶可见片状高信号，边界模糊，符合脑挫裂伤表现；右侧额部颅板下方细带状高信号，边缘清楚，为少量硬膜下积液；d.DWI序列右侧小脑半球血肿和右侧额颞叶脑挫裂伤均呈高信号
【诊断要点】
外伤史明确伴有典型的CT、MRI表现可明确诊断，不典型病变影像学随访其密度与信号变化对诊断有帮助。有明确的外伤史，首次CT检查无阳性发现者，但临床表现高度怀疑颅内损伤时，需要注意迟发性血肿可能，应在6小时后复查，避免漏诊。
【鉴别诊断】
明确外伤史，结合影像学表现，一般不需与其他病变鉴别。极少数肿瘤合并出血或血管畸形合并出血时，在诊断脑实质血肿时，需要对原发病明确诊断。