第八章　肺结核病

肺结核病（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌在肺内引起的一种常见的慢性传染性疾病，也是人体结核病中最常见的一种，约占所有结核病发病的90%。肺结核病在我国流行广泛，是我国法定的乙类传染病之一。据最新统计，目前我国每年新发肺结核患者约为90万例。同时，我国也是世界上肺结核病高发的国家之一，肺结核病的防控形势依然严峻。由于其临床症状和影像学表现复杂多样性，有时在临床上与其他肺部疾病鉴别诊断较为困难，有研究显示肺结核病的误诊率可达14.2%～20%。

肺结核病的致病菌为结核分枝杆菌，主要包括人型分枝杆菌与牛型分枝杆菌等。结核分枝杆菌为兼性需氧菌，最适宜生长温度为37℃，结核分枝杆菌生长缓慢，菌体细长而弯曲，不能运动；其主要毒力因子可能为结核分枝杆菌细胞壁上某些脂类成分或蛋白分子等。结核病流行与传播包括三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。

在我国最新的结核病分类标准中，将结核分枝杆菌潜伏感染者也纳入其中，这也是结核病发病的重点人群；据不完全估计，全球约有1／3的人群属于结核分枝杆菌潜伏感染者，在无任何抗结核药物治疗情况下，约有1%～2%的结核分枝杆菌感染者在感染后不久即可发病，其一生中发展为结核病的风险约为5%～10%。

肺结核病的基本病理变化性质主要包括肺渗出性病变、增殖性病变与变质性病变。实际上，肺结核病是机体组织对体内生存、繁殖的人型或牛型结核分枝杆菌的炎症反应性疾病。在整个病理变化过程中，既有结核分枝杆菌作用，也有宿主抵抗力与免疫状态的效应。其病理演变过程大致为：机体被结核分枝杆菌侵犯后首先发生炎症反应，表现为血管渗透性改变导致炎性渗出；渗出性病变如早期不吸收则很快可形成结核结节即增殖性病变；如渗出性病变发展迅速或相互融合则可形成干酪性坏死即变质性病变。

干酪性坏死属于凝固性坏死，是结核病特有的病理成分，其中包含类脂质和乳酸，呈黄色，似乳酪状半固体或固体结构；由于组织乏氧、酸性和局部脂肪酸积聚，结核分枝杆菌增殖受抑制，故干酪样坏死病变中结核分枝杆菌数量较少；但当中性粒细胞和巨噬细胞释放水解酶，干酪样物质发生软化和液化，并由引流支气管排空，此时结核分枝杆菌可大量繁殖。

肺结核病的进展与转归取决于机体的抵抗力和结核分枝杆菌的致病力以及临床抗结核药物治疗情况。一般来说，肺结核病变具有稳定愈合或恶化进展两种趋势。

一是吸收消散，主要为肺结核渗出性病变的愈合方式，可不留任何痕迹；二是纤维化或纤维包裹，主要是增殖性病变或较小干酪样病变（直径0.1～3mm）的愈合方式。

主要表现为直接蔓延、淋巴道播散和血行播散等；其中浸润性进展系继发型肺结核恶化常见方式，干酪样坏死和溶解播散也是结核病直接蔓延、恶化进展的根本原因；此外，继发型肺结核病患者伴有免疫功能低下时易通过淋巴道与血行播散方式导致结核病进一步恶化与进展。

我国结核病分类的历史沿革可分为如下几个阶段：

主要采用美国结核病协会（NTA）1922年制定的分类法，即依据胸部X线表现及病理学改变将结核病分轻、中、重度三类。

主要采用前苏联1935年制定、1948年修订的十大分类，即“十型四期”的分类法。

原卫生部在柳州召开全国结核病防治工作会议，在前苏联结核病分类法基础上修订，形成了我国首个自己的结核病分类法，即“五型”分类法。具体为原发型肺结核（Ⅰ型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、浸润型肺结核（Ⅲ型）、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）、结核性胸膜炎（Ⅴ型）。

中华医学会结核病学分会在原“五型”分类法基础上再制定出新的结核病分类法；2001年原卫生部将此结核病分类法固化为中华人民共和国卫生行业标准，即《WS 196—2001结核病分类》，该分类法仍将结核病分为以下5型。

为初次结核感染的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。

为肺结核病中主要类型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。

为临床上已经排除其他病因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核等。

为了适应我国现代肺结核防控形势的需要，2017年11月19日国家卫生和计划生育委员会发布了新版的《WS 196—2017结核病分类》和《WS 288—2017肺结核诊断》，同时废止了《WS 196—2001结核病分类》和《WS 288—2008肺结核诊断》，并决定于2018年5月1日起正式施行。在2017新版的结核病分类中，结核病被分为肺结核和肺外结核，其中肺结核分型略有变化，但仍分为以下5型。

包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）。

包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。

包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等。

包括气管、支气管黏膜及黏膜下层结核病。

包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

咳嗽是肺结核的常见呼吸道症状，如咳嗽、咳痰持续两周以上，对症治疗与抗感染治疗无效，且痰普通培养阴性者应高度疑诊肺结核可能。通常肺结核患者痰量不多，多为白色黏痰，如合并肺内感染，痰量可明显增多，并出现黄色脓性痰。

咯血是肺结核较为常见症状，一般由肺组织炎性充血和组织坏死引起。可表现为痰中带血或咯血，痰中带血意味着病灶内出血量较少；当肺组织坏死较为严重如空洞性肺结核时，其内较大动脉血管被侵蚀导致破裂，可大量出血或失血性休克。

肺结核病变累及胸膜时，由于胸膜具有丰富的感觉神经末梢，可以产生胸痛等症状，其特点是在咳嗽、用力呼吸时症状加重。

多见于较重肺结核患者和结核性胸膜炎者，当发生肺不张或两肺弥漫性病变时，也可导致通气障碍而出现呼吸困难。此外，结核性胸膜炎者胸腔积液量较多时，患侧肺组织受压发生萎缩，也是导致呼吸困难的原因。

1）一般症状，无诱因周身不适、疲倦、无力和盗汗，或日渐消瘦等，上述症状易被患者忽视而延误诊断及治疗。

2）发热，是活动性肺结核的常见和重要症状，约37%～80%结核病患者出现不同程度发热，以午后低热多见，体温多不超过37.5℃，常伴有盗汗、疲乏、无力、消瘦和面色潮红等；此外，该种发热对抗感染治疗无效，在试验性抗结核治疗后2～4周后可退热。

3）消化系统，食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻、便秘等。

4）血液系统，可出现贫血，多发于儿童；此外，部分患者可见白细胞与血小板减少等。

5）变态反应，皮肤结节性红斑、硬红斑、疱疹性结膜炎、结核性风湿症等，可先于结核病出现，可视为肺结核发病的先兆。

肺结核患者病情较轻时，可没有任何临床体征。当肺结核病的渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可出现肺实变体征，如触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和湿鸣音。较大空洞性病变，听诊可闻及支气管呼吸音。

当有较大范围的纤维化病灶形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱并可闻及湿鸣音。结核性胸膜炎时可出现胸腔积液体征，如气管移向健侧，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊实音，听诊呼吸音消失。支气管结核可出现局限性哮鸣音或哨音等。

总之，以下临床表现特点有助于提示肺结核可能。

（1）起病较隐匿，病程较迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；如患者咳嗽2～3周以上，或伴有咳痰、胸闷、胸痛、发热、体重减轻等可视为肺结核可疑症状。

（2）与排菌肺结核患者有密切接触史者。

（3）既往有淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者。

（4）既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎、结核性风湿性关节炎等超敏感综合征者（应除外其他病因）。

结核菌素试验又称结核菌素纯蛋白衍生物试验（purified protein derivative，PPD），用于检测机体有无感染过结核分枝杆菌。PPD皮试阳性者，表现为注射局部皮肤红肿，至72小时达高峰，形成中心深红色，周围浅红色晕包绕硬结，直径20mm以上者为强阳性，提示体积内受到明显结核菌感染。但该试验变异性较大，敏感度为87%～92%，特异度仅为34%～38%，不能作为活动性结核病确诊依据。

包括以下检测技术。

（1）涂片检查：标本主要来源于痰液，内镜抽吸物、刷片、灌洗液，炎性分泌物，浆膜腔积液及活检组织标本等；包括直接厚涂片法、浓缩涂片法和离心集菌涂片法，其中直接厚涂片法最为常用。

（2）结核菌培养：吸取预处理标本0.1ml，无菌接种于培养基斜面上，37℃平卧放置24小时后，再直立放置继续培养；培养3、7天时各观察一次细菌生长情况，此后每周观察一次；若7天内发现菌落生长，并经抗酸染色证实为抗酸杆菌者可报告快速生长分枝杆菌；7天后菌落生长，且抗酸染色阳性，可报告分支枝杆菌生长，若培养8周仍未见菌落生长，可报告分枝杆菌培养阴性。

（3）结核分枝杆菌快速培养：需借助专用培养仪系统，特点是自动化程度高，操作较为简便，仅需1～2周即可报告结果。

（4）噬菌体技术：根据裂解后菌体在培养平板上表现为噬菌斑的有无来判断检测结果，有噬菌斑则表明标本中含有结核分枝杆菌，反之为阴性。

（5）结核分枝杆菌分子生物学技术，主要包括：①核酸探针法，优点是特异性强，缺点是直接检测临床标本敏感度较低。②多聚酶链反应技术（PCR），具有敏感度高、特异度强、重复性好和无需纯化标本等优点；但不能区分死菌与活菌。③结核基因芯片，优点为检测系统性能指标优良，符合临床辅助诊断要求；且检测速度快（血清分离后5分钟即可出结果）；可单人份操作，节约试剂；但对设备、技术要求很高，难在基层实验室开展。

常用抗原物质有三种：结核分枝杆菌蛋白、多糖抗原、菌体和细胞壁抗原。主要采用酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验和免疫印迹试验等方法。但结核分枝杆菌抗体在结核病诊断中假阳性率可达3%～15%，假阴性率达10%～35%。使用LAM抗原（脂阿拉伯酸甘露糖）检测敏感度71.9%，特异度91.9%，且与结核病活动性密切相关，具有一定应用前景。在缺乏病理学诊断时，血清结核分枝杆菌抗体诊断对肺外结核的诊断具有重要提示作用。

γ-干扰素释放试验（IGRA）是近年来在国际上流行的结核分枝杆菌感染免疫学检测手段。对临床结核病感染诊断以及在诊断结核潜伏感染方面均具有较高的特异度和敏感度，可将结核分枝杆菌感染从卡介苗和绝大多数环境非结核分枝杆菌感染中区分出来。