支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae）的病原体为肺炎支原体，肺炎支原体属于柔膜体纲，支原体属，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中的最小者，能通过细菌滤器。病原体呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性，直径为125～150nm，与黏液病毒的大小相仿，对红霉素、四环素、螺旋霉素、链霉素、卡那霉素等药物敏感，因支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素类的抗生素）天然耐药。

支原体肺炎约占社区获得性肺炎的10%～40%，好发于4岁以上的儿童及青少年，成人散发性支原体肺炎约占社区获得性细菌性肺炎的4%～8%，研究表明支原体肺炎发病与气候变化密切相关，尤其在夏季，随着气温及湿度的增高，发病率明显上升，支气管哮喘及COPD病史是感染支原体肺炎的危险因素。

支原体感染致病的主要机制包括：直接作用、通过免疫系统调节细菌与人体细胞之间的相互交叉反应间接致病、血管炎和／或血栓形成。病理改变以间质性炎症为主，可引起肺间质的充血、水肿和炎性细胞浸润，病变沿支气管、肺血管周围发展，可通过肺泡间隔引起肺泡炎性改变。

（1）支原体肺炎常见于学龄前及学龄期儿童，据统计3岁以下发病率低，5～9岁占33%，9～15岁占70%，多数成年人因隐匿感染或轻症感染后形成相关抗体，因此该病几乎不见于成年人。支原体感染后潜伏期2～3周（8～35天），大多起病不急，症状轻重不一，隐匿感染或轻症感染为多，症状严重程度随着病原体负荷的增加而增加，最常见的症状有发热，刺激性干嗽，肌肉酸痛，胃肠道症状等非特异性表现，与呼吸道病毒感染前驱症状难以区分，合并支气管哮喘、支气管肺发育不良或慢性阻塞性肺疾病的患者可使病情恶化，重症患者可发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性肺泡出血。

（2）体征和影像学表现不平行，症状与体征也不平行，体征轻微而影像学表现明显，是本病特征之一。约25%的患儿在起病2天至数周可出现其他系统表现，如皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。

近年来新生儿经PCR确诊的支原体肺炎报道增加，对比年长儿支原体肺炎，新生儿有以下特点：发病日龄偏大，多为晚期新生儿，仅有50%的患儿显示为发热和咳嗽，30%的患儿有明显啰音而X线没有阴影，即使有阴影及病灶也消失快，危重患者比例高，1／3的患儿细菌重复感染。

由于缺乏细胞壁，革兰氏染色不能看到支原体。分离培养从患儿咽喉、鼻腔、胸水或体液中分离出肺炎支原体是诊断感染的可靠标准，但常规培养需要10～14天，甚至更长时间，对早期诊断价值不大。

大约75%的支原体感染的患者发病第二周起冷凝集素效价增高至少为1∶32，通常于6周～8周后缓解。冷凝集素试验属于非特异性检查，但肺炎患者冷凝集素效价越高（>1∶64），越有可能是支原体感染所致。

血清学诊断的“金标准”是抗体滴度在恢复期和急性期相差4倍（IgM抗体滴度升高）早于IgG抗体）时可确诊支原体感染。IgM检测的敏感性随着症状的持续时间增加，出现症状16天后敏感性超过70%。IgM的阳性预测值约80%。PCR和血清学检测在儿童及成人患者中均表现出良好的一致性和相关性。这两种技术的使用提高了支原体肺炎诊断的可靠性和准确性。

支原体肺炎的影像表现同样缺乏特异性，体征和影像学表现不平行，症状与体征也不平行，体征轻微而影像学表现明显，是本病特征之一。

约5%的支原体肺炎患者胸部X线检查无明显异常，病理学常为间质炎症的基础上合并有肺泡的炎症，常见的X线表现有支气管血管束增粗、紊乱，网状结节影，气腔实变影及结节肿块影，合并胸腔积液多见，其他少见改变有空洞性病变及肺门淋巴结肿大等，根据上述X线表现，支原体肺炎的影像学表现分四型，包括：支气管肺炎型、间质性肺炎型、大叶性肺炎型、肺门淋巴结增大型。

支原体肺炎的最常见CT显示为肺间质炎症伴气腔实变及磨玻璃影。病变常沿支气管血管束分布为主，支气管壁增厚提示支气管周围炎症发生；显示腺泡结节，部分伴“树芽征”改变（图6-4-1）；常伴间质受累，显示为“树雾征”改变，指受累及的间质显示为磨玻璃影，围绕、深入实质病灶与血管之间，如同树周围的雾一般，是炎症沿肺间质蔓延的表现之一；病变分布较为广泛，局限于肺叶／段少见；部分患者可显示为大叶性实变（图6-4-2）；部分患者可伴有胸腔积液、肺气肿、肺不张等继发改变，重症患者可出现混合感染。

自然病程自数天至2～4周不等，大多数在8～12天退热，恢复期需1～2周，25%的患者治疗后胸片反而恶化，不能作为病变进展的评价指标，临床症状好转或消失后2～3周左右，X线阴影才会完全消失，无并发症时，一般4周时吸收，8周时完全吸收。

日本呼吸协会针对非典型肺炎制定了一套评分系统对于诊断支原体肺炎具有较高的敏感性（88.7%）和特异性（77.5%）。

至少满足以下四个以上则强烈提示支原体肺炎。

（1）年龄<60岁。

（2）无或仅伴有轻微基础疾病。

（3）顽固性咳嗽。

（4）阳性胸部听诊发现。

（5）无痰。

（6）病原体快速诊断依据，以及血清白细胞计数<10×10 ⁹／L。

病毒性肺炎临床症状及体征与支原体肺炎难以鉴别，显示为间质性肺炎的支原体肺炎在影像学表现上亦难以与病毒性肺炎鉴别。支原体肺炎临床常表现两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微，体征轻微但胸片显著异常，具有较大提示意义。确诊依赖于病原体检查。

双肺渗出多呈叶、段分布，病变较局限，病变多发生在单段／叶，少见两肺或一侧肺弥漫性病变。应用敏感抗生素后，细菌性肺炎可迅速治愈。青、链霉素及磺胺药对支原体肺炎无效，应用相应抗生素肺炎无明显好转，应警惕支原体肺炎可能。

支原体及衣原体感染均多见于青年和儿童。临床症状、体征及常规实验室检查均不能明确区分两者。二者影像学表现相仿，同样难以区分。病原体确诊依赖细菌培养及其他实验室检查。