第三章　大气道疾病

大气道肿瘤指发生部位在气管到段支气管的肿瘤性病变，发病原因目前尚不明确，可能与空气污染、吸烟等有关。

原发性大气道肿瘤较罕见，约占人体所有肿瘤的0.1%，主要见于成年人。大约90%的成人原发性气道肿瘤是恶性的，且多起源于气管与支气管黏膜层，以鳞状细胞癌和腺样囊性癌最多见，其他相对不常见的恶性肿瘤包括类癌和黏液表皮样癌。继发性气道肿瘤可以为邻近器官如甲状腺、食管肿瘤的直接侵犯；肺癌、乳腺癌及结直肠癌也可通过血行或淋巴转移至气道。

大多数气道内肿瘤患者的症状和体征缺乏特异性，包括咳嗽、呼吸困难、咯血，以及因支气管阻塞的位置和程度不同所致肺实变或肺不张而出现相应的症状与体征。其临床表现难以与其他胸部疾病相鉴别，易被误诊为支气管肺炎、气管炎或支气管哮喘，而延误病情。

目前，气道肿瘤性病变较为理想和可靠的检查手段是CT和纤维支气管镜。根据CT所见，可以了解病变与周围结构的关系，并判断是否外侵，有利于手术方案的制定。通过纤维支气管镜，可以了解病灶的大小、部位、性状，并通过活检初步明确病理诊断。但是纤维支气管镜检查可能导致大咯血、肿瘤部分脱落，导致患者窒息、肺炎，甚至呼吸、心跳停止等严重不良反应，而且无法通过纤维支气管镜检查了解病变有无外侵，如果气道呈外压性改变，往往很难获得阳性结果。因此，多层螺旋CT及其三维重组技术在气道肿瘤的诊断中日益发挥着重要作用。

鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）是大气道内最常见的恶性肿瘤，约占气道原发肿瘤的70%～80%，绝大多数见于吸烟的中老年男性（50岁～70岁），肿瘤起源于气管与支气管黏膜层，以气管下1／3段多见，常有邻近纵隔淋巴结的转移，提示预后较差。

患者临床症状多为刺激性咳嗽、咯血及声音嘶哑等，有时可表现为吞咽困难、体重减轻，肿瘤较小者可无症状。

（1）血清肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、鳞癌抗原（Scc-Ag）对气道鳞癌诊断有一定的价值。合并肺部感染的患者血白细胞计数可达10×10 ⁹／L，红细胞沉降率可以轻度增快。

（2）纤维支气管镜下表现为腔内突起的结节或肿块，可伴有浅糜烂或小龛影，也可浸润气管壁使其增厚。组织学上表现为肿瘤细胞分层排列，如同复层鳞状上皮一样，胞质丰富，可有间桥形成，癌巢中央可见角化珠，可有异型核分裂，核深染。

由于气管与主支气管的前后有纵隔软组织及骨骼影相重叠，故大气道鳞状细胞癌的常规正侧位胸片多为阴性，或仅能显示气道阻塞的间接征象，如阻塞性肺不张或肺气肿。

气道鳞状细胞癌在CT上表现为气道腔内分叶状或息肉状肿瘤，气道壁偏心性不规则增厚，致管腔狭窄如新月状（图3-1-1）；肿瘤呈软组织密度，增强扫描可有强化；肿瘤常侵犯邻近纵隔或气管隆嵴下间隙，合并纵隔淋巴结转移及远处转移。

MRI矢状位与冠状位扫描可以直接显示肿瘤的范围，肿块或增厚的管壁在T1WI上多呈等低信号，T2WI呈高信号。

PET上肿瘤对FDG摄取增高，有研究表明，鳞癌FDG摄取值SUVmax多大于6.0（图3-1-2）。

患者发病年龄偏大（50岁～70岁），多为男性，且与吸烟密切相关，典型影像学表现为大气道腔内分叶状或息肉状肿瘤，宽基底，可突破气道壁浸润生长。

腺样囊性癌患者的发病年龄小于鳞状细胞癌，与吸烟无明显相关，肿瘤生长缓慢，气管壁弥漫性增厚或肿瘤向腔外生长相对多见。

大气道类癌的形成纵隔肿块时，管腔外部分一般比管腔内部分更大，即“冰山征”；并可发生钙化，肿瘤强化显著。

支气管内膜结核的病变范围较广，一般多处气道同时受累，局部无肿块，常合并肺内结核感染征象。

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）为最常见的原发性大气道唾液腺型肿瘤，也是仅次于鳞癌的第二位气道内恶性肿瘤，属低度恶性肿瘤，常起源于气管或主支气管，偶尔起源于更远端的支气管或周围肺。

患者平均年龄45～50岁，女性偏多，与吸烟史无关。最常见的临床表现是咳嗽、呼吸困难、咯血、喘鸣和反复发作的肺炎。

（1）腺样囊性癌在内镜下表现为气管或支气管腔内呈息肉状或环形生长，并可穿过软骨壁向周围组织浸润生长，有时可见溃疡。

（2）在光学显微镜下具有筛状结构，也被称为筛状癌；又因其形态酷似唾液腺的圆柱瘤而被命名为圆柱瘤。同发生于唾液腺部位的腺样囊性癌相似，肿瘤细胞有三种生长方式：筛状、小管状与实性巢状，其中最常见的是筛状生长模式，特征性显示为酸性黏多糖丰富的硬化性基底膜样物质围绕圆柱体排列。

胸片一般难以发现病变，管壁弥漫性增厚可显示气道狭窄。孤立性结节少见。

腺样囊性癌局部侵袭性较强，可向腔外生长或在黏膜下浸润至远处，肿瘤大小范围约1～4cm，CT表现为沿管壁分布的梭形软组织肿块，气道管壁增厚，肿瘤的长径一般大于横径，水平方向气道壁侵犯常超过周长的1／2。

根据肿瘤生长方式分为3型。

（1）肿瘤呈宽基底向腔内突出，气道偏心性狭窄（图3-1-3）。

（2）管壁弥漫或环形增厚，反映了肿瘤沿气管黏膜下浸润蔓延，气道环形狭窄（图3-1-4）。

（3）腔内外肿块型：病灶沿气道浸润生长并向腔内外不同程度突出而形成结节或肿块。其中后两种类型是腺样囊性癌的主要特征。CT平扫腺样囊性癌密度低于胸壁肌肉且较均匀。增强扫描强化方式多样，以轻度强化为主。

任意角度、多参数成像可敏感显示肿瘤与周围组织的关系，有助于准确评估肿瘤侵犯纵隔脂肪和／或血管的情况。对于术后患者，由于肿瘤与纤维瘢痕的信号不同，有助于肿瘤复发的检测，对于评价手术效果及术后随访有很高的临床价值。

腺样囊性癌的发病率在气道恶性肿瘤中居第二位，好发于40岁左右的女性，有浸润性生长的特点，CT上表现为腔内外突出或管壁弥漫性增厚。最终确诊依赖组织病理学检查。

腺样囊性癌需与气道内鳞癌、类癌及支气管内膜结核鉴别。参见本章本节的鳞状细胞癌。

类癌（carcinoid）是一类神经内分泌肿瘤，按生物学行为分为低级别类癌、侵袭性类癌和小细胞癌。病变大多为中央型（60%～70%），发生于主支气管、叶支气管及段支气管。支气管肺类癌起源于支气管黏膜的嗜银细胞（Kulchitsky细胞），因嗜银细胞分布于支气管上皮与黏液腺，多见于大支气管及分叉处，肺实质中相对少见。支气管类癌在成人中罕见，是儿童最常见的气道肿瘤。

除了支气管阻塞表现外，50%的类癌患者可出现咯血症状，反映肿瘤血供丰富。10%的患者出现类癌综合征，表现为间歇性面部潮红、发绀、腹泻、面部及上臂水肿，甚至出现低血压、少尿，支气管收缩引起的哮喘。

（1）类癌能产生各种激素和神经胺，包括肾上腺皮质激素、5-羟色胺、生长抑素等。由于癌组织不易溃破进入支气管腔中，故痰细胞学检查不易发现。

（2）纤维支气管镜很容易发现病变，典型表现为光滑、樱桃红色的病变，活检时易出血。

大气道类癌多发生于气管支气管分叉处（图3-1-5），X线胸片一般难以直接显示病变，可见继发的肺不张等间接征象。

CT上表现为不同的生长方式，但多数向腔内外生长，形成所谓的“冰山征”；多数肿瘤直径多为2～4cm，大者可达10cm。1／3的病例肿瘤发生钙化，呈弥漫性或斑点状。增强扫描病灶呈明显均匀强化。PET-CT上肿瘤FDG摄取值增高，但一般SUVmax<6。

病灶边缘光整，好发于气管支气管分叉处，“冰山征”，斑点状或弥漫性钙化，增强扫描显著强化，高度提示类癌。

大气道类癌应与气道内鳞癌、乳头状瘤及黏液表皮样癌鉴别。

鳞状细胞癌常见于中老年人，与吸烟有关，肿瘤呈向管壁内外浸润性生长，常伴肺门、纵隔淋巴结的转移。

气道乳头状瘤好发于年轻人，尤其是儿童，影像上表现为多发小结节突入支气管腔内，或支气管壁弥漫性结节样增厚。

黏液表皮样癌患者发病年龄小，病变多位于段支气管，表现为气道内边界清晰的类椭圆形结节，长轴常与气道长轴平行，管壁增厚或向腔外侵犯少见，增强扫描病灶多呈非均质明显强化。

黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MC）是气道内第二常见的唾液腺型肿瘤，与腺样囊性癌不同的是，肿瘤多发生于叶、段支气管；常见于儿童及青年，30岁以下者占50%。

患者以刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难和反复发生的肺炎为主要症状。

纤维支气管镜下，中央大气道腔内软组织肿块，多为半球形，广基底，也可带短蒂，表面光滑，充血或苍白。光镜观察，肿瘤上皮由黏蛋白分泌细胞、鳞状细胞和没有特异性分化的中间型细胞组成，根据肿瘤细胞异型性、有丝分裂活性、局部侵袭范围及肿瘤坏死情况，将黏液表皮样癌分为低级别和高级别。其中高级别肿瘤较少见，约占25%～50%。

黏液表皮样癌浸润性较弱，多表现为气道内边界清晰的类椭圆形结节，长轴常与气道长轴平行（图3-1-6A），管壁增厚或向腔外侵犯少见，CT罕见恶性浸润征象，偶尔可见沿气道壁浸润致管壁增厚或出现空洞。CT平扫肿瘤密度不均，可高于或等于胸壁肌肉密度，25%～50%的黏液表皮样癌可发生钙化，增强扫描病灶多呈非均质明显强化（图3-1-6B）。常见肿瘤远端支气管扩张伴有黏液嵌塞，阻塞性肺炎、肺不张表现。

患者发病年龄较小，气道内边界清晰的类椭圆形结节，肿瘤长轴常与气道长轴平行，管壁增厚或向腔外侵犯少见，增强扫描病灶呈非均质明显强化。

（1）首先与腺样囊性癌鉴别：腺样囊性癌常表现为气道壁弥漫性增厚或腔内外生长的肿块，而黏液表皮样癌多位于气道腔内，类椭圆形，长轴一般与气道长轴平行。

（2）支气管内类癌好发于年轻人且增强扫描明显强化，与黏液表皮样癌的发病年龄与影像特点极其相似，但类癌多位于气管支气管分叉处，黏液表皮样癌多位于段或叶支气管。

除了原发性肿瘤，气管和中央支气管也可被其他肿瘤直接或间接侵犯。大气道转移瘤（metastases）可为邻近器官如甲状腺、食管肿瘤的直接侵犯；也可为肺癌、乳腺癌、肾癌及结直肠癌通过血液循环或淋巴转移至中央气道。

继发性恶性肿瘤多为邻近脏器直接侵犯，临床上除了大气道阻塞产生的呼吸困难、喘鸣、刺激性咳嗽外，还常有原发肿瘤的症状，如食管癌患者有进行性吞咽困难，甲状腺癌患者可触及颈部不规则肿块，喉癌患者可有声音嘶哑。远处转移至气道的肿瘤，与气道原发肿瘤鉴别困难，需紧密结合患者病史。

痰和胸腔积液的细胞学检测可助于肺转移瘤的诊断，但与原发性支气管肺癌比较，阳性率较低。于原发性肿瘤有关的生化与免疫学检测指标包括甲胎蛋白、癌胚抗原、降钙素、绒毛膜促性腺激素、CA199等。

肺部及邻近脏器肿瘤直接侵犯气道时，表现为气道壁不均匀增厚，与邻近脏器间的界限模糊。如食管中上段肿瘤向前生长时可侵犯气管后壁，在CT上可见气管后壁不规则增厚，二者串通时，形成气管食管瘘或支气管食管瘘；颈部甲状腺肿瘤可侵及气管前壁及两侧壁，致气管狭窄。

远处肿瘤气道转移的CT表现多为偏心性管壁增厚或多发结节，至少一半的病例伴肺内多发结节及肺门-纵隔淋巴结肿大。约5%的原发性肺部肿瘤可转移到中央大气道（图3-1-7）。

肿瘤的FDG摄取值与原发肿瘤的恶性程度相关。

典型转移瘤表现为气道周围原发肿瘤合并气道管壁增厚、管腔狭窄，或气道内多发或单发结节。

晚期食管癌向前侵犯气管与气管癌向后侵犯食管相似，两者都表现为气管腔内外的肿块，鉴别要点是寻找肿块的中心点。远处原发肿瘤转移至气道需与气道原发性恶性肿瘤鉴别，转移瘤常见多发结节，如为单发结节，则与原发肿瘤鉴别困难，此时应结合患者的肿瘤病史与组织病理学检查。

气道内其他恶性肿瘤包括气管腺癌、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤及淋巴瘤等。

大气道恶性肿瘤的临床症状常是非特异的，可以与良性肿瘤相仿，主要取决于管腔阻塞的程度。临床症状以呼吸困难和喘鸣最为显著。

大气道腺癌组织学形态特征为腺体样结构，并见乳头状排列，腺体不规则，衬以单层或复层柱状上皮，核染色深大。平滑肌肉瘤、纤维肉瘤均为中胚层来源的恶性肿瘤，组织结构同良性肿瘤相近，差异在于细胞形态不规则，核大小不一，染色深。发生在气道内的淋巴瘤多为黏膜相关性淋巴瘤。

上述原发性气道恶性肿瘤罕见，主要见于气管下1／3段（图3-1-8），可累及双侧主支气管。CT上多呈菜花状或分叶状不规则肿块，宽基底突向腔内，致管腔偏心性狭窄，肿瘤表面凹凸不平。肿瘤较大时可表现为肺门肿块，合并肺不张及阻塞性肺炎，肺门与纵隔淋巴结肿大多见。PET-CT上，肿瘤代谢高低与其分化程度有关。

主要依据组织病理学诊断。

上述气道恶性肿瘤在影像学上与鳞癌、腺样囊腺癌等鉴别困难，需要组织病理学检查确诊。部分需与良性肿瘤鉴别，良性肿瘤一般体积较小，可带蒂，多局限于腔内生长，气道局部管壁增厚不明显。