眼部外伤很常见，如砸伤、拳击伤、撞伤、扎伤、爆炸伤等，是目前致盲的主要原因之一。外伤后失明原因复杂，但及早合理地进行处理，可减少或避免部分失明的发生。根据明确的病史、典型的临床症状、详细的临床检查基本可做出正确诊断，但对屈光间质浑浊、玻璃体积血、晶状体脱位、眼球破裂、眼部异物、眼眶骨折以及其他复杂的眼外伤或合并有其他组织结构损伤时，仅临床检查往往不够，常需借助影像学检查明确诊断。因此，影像学检查在早期、全面掌握外伤后眼眶及其内容物的病理变化和早期诊断、治疗并合理评估眼外伤预后方面发挥着不可替代的作用。本节介绍眼部异物、眼球损伤、眶壁骨折及眼外肌损伤、视神经管骨折和视神经损伤、眼眶骨膜下间隙血肿。外伤性颈内动脉海绵窦瘘见“眼眶脉管性病变”。

眼部异物是一种常见的眼部创伤，往往后果严重。根据异物的类型可分为金属异物和非金属异物，金属异物包括钢、铁、铜、铅及其合金等，非金属异物包括玻璃、塑料、橡胶、沙石、骨片和木片等。根据异物存留部位可分为眼内异物、球壁异物及眶内异物。眼部异物可产生较多并发症如眼球破裂、晶状体脱位、眼球固缩、出血及血肿形成、视神经创伤、眼外肌创伤、眼眶骨折、颈内动脉海绵窦瘘及眶内动静脉瘘以及感染等。

根据异物进入眼部的路径、异物存留部位以及异物对眼部结构损伤的程度不同其临床表现各异。眼球内异物的主要表现有视力障碍、眼球疼痛等；眶内异物若损伤视神经则表现为视力障碍，若损伤眼外肌则可出现复视、斜视和眼球运动障碍等。

X线技术简单，易于测量，不需贵重器械设备，但测量容易产生误差。对较高密度的异物容易显示，对于密度不很高的异物则很难显示。对于球壁附近的异物，X线平片不易确定异物位于眼球内、外或眼球壁上。多层螺旋CT联合MPR技术可明确显示异物及其与眼球各结构的关系。然而对密度与玻璃体相近的异物，CT无法显示，在MRI显示较好，尤其当异物累及眼眶深部或累及颅内结构时，MRI检查有明显优势。但铁磁性金属异物为MRI检查禁忌证。

仅高密度异物在平片上可显示，较小的高密度异物常需拍摄薄骨像，甚至无骨像。由于CT密度分辨率较平片高，大部分异物CT均能显示，而且定位较平片更准确，目前眼眶X线平片检查临床应用日益减少。

金属异物表现为异常的高密度影，CT值在2 000HU以上，其周围有明显的放射状金属伪影（图1-4-1）。CT能准确地显示异物的位置、数目以及产生的并发症，并对眼球内高密度异物进行准确定位。但明显的金属伪影对异物大小的测量及准确定位有一定影响，且CT无法了解金属异物是否具有磁性。

非金属异物在CT上又可分为高密度和低密度非金属异物，高密度非金属异物包括沙石、玻璃和骨片等，CT值多在+ 300HU以上，一般无明显伪影；低密度非金属异物包括植物类、塑料类等，植物类如木质异物的CT值在−199～−50HU之间，在CT上与气体相似，表现为明显低密度影，有时很难与眼眶气肿区分。塑料类异物的CT值常为0～+ 20HU。CT能显示较大的低密度非金属异物，如木质异物；对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常难显示（图1-4-2A）。

单层CT异物定位法：为减小误差，眼球轴附近和异物附近使用1.5～2mm层厚和层间距。与眼球轴平行的横断面为基本层面。在通过晶状体中心的眼球横断面上标出眼球轴（解剖轴）线、赤道线及角膜缘线，并以眼球轴线与赤道线的交点作为眼球中心点；另外在异物中心所在的横断面上也标出相应的眼球轴线和赤道线，并在此层面分别测出异物中心到赤道面和到眼球轴垂直面的水平距离。角膜缘到赤道线的距离可以直接测知，位于赤道前的异物从角膜缘到赤道线的距离减去异物至赤道线距离即可求出异物至角膜缘距离；异物在赤道后者同理加上异物至赤道线距离即得知异物至角膜缘距离。在冠状面上可测出异物的时钟方位以及异物到眼球轴的距离。亦可只用横断面CT测量：即根据异物到眼球轴垂直面的水平距离和异物所在横断面到眼球轴所在横断面的垂直距离即可求出异物到眼球轴的距离。再利用异物到眼球轴的距离作为直角三角形的弦，异物到眼球轴垂直面的水平距离作为直角三角形的对边，此边的对角即异物所在时钟方向的相应角度，查正弦函数表即可得知此角的度数，再将此角度换算为时钟方向。

多层螺旋CT联合MPR后处理异物定位方法：应用多层螺旋CT扫描数据在工作站利用MPR软件，横断面与矢状面相结合，①建立眼轴线：通过晶状体最大径与眼球赤道部最大径的中点垂直平分线，前后延伸通过角膜顶点和球后极点，即为眼轴线；②设定角膜巩膜缘：在晶状体前缘做垂直于眼轴线的角巩膜缘线，与球壁的交叉点即为角巩膜缘；③确定异物方位：在MPR冠状面图上调节纠正偏位，在纠正偏位后的横断面或矢状面上垂直于眼轴线行冠状面重组，异物所在层面为方位测量图，测量出异物方位；④异物的角巩膜缘距：在异物所在的MPR冠状面，以经眼中心点与异物的连线做矢状面重组，在重组的矢状面图像上测量异物的半径距角巩膜缘的距离即可。

金属异物可产生较多伪影，而且铁磁性金属异物在磁场中会发生位置变迁而导致眼球壁或包括视神经在内的眶内结构损伤，因此铁磁性金属异物属于MRI检查的禁忌证。非金属异物含氢质子较少，在T ₁WI、T ₂WI和质子密度像上均为低信号（图1-4-2B、C），眼球内异物在T ₂WI上高信号玻璃体衬托下显示清楚，球后异物在T ₁WI上眶内脂肪高信号衬托下显示好。MRI还可显示异物与颅底的关系、颅内并发症如脑挫裂伤等。

有明确外伤史，眼眶/眼球内异常密度/信号影。

见于视网膜母细胞瘤、脉络膜骨瘤等，多无外伤史，CT上视网膜母细胞瘤多表现为球内肿块伴钙化。钙斑也可见于创伤性病变的退行性改变，如晶状体脱位后钙化、眼球内出血钙化等，它们与无金属伪影的高密度异物很难鉴别，密切结合有无外伤史可资鉴别。

常见于肿瘤如脑膜瘤、血管性病变如海绵状血管瘤、静脉曲张等，可见明确的软组织肿块影。

询问病史有助于确诊。

眶内木质异物与眼创伤的眶内气肿的CT密度相近，异物具有固定形状有助于鉴别，短期复查后眶内气肿体积减小，形态多发生变化。

眼球损伤包括眼球挫伤和穿孔伤。眼球挫伤是由于钝力作用于眼球产生压力，使眼球内精细结构发生震荡而严重受损，甚至眼球破裂、内容物脱出，引起结构和功能的紊乱或丧失，即使无伤口，也可出现眼组织细胞坏死、血管反应、组织撕裂和位置改变，从而引起视力下降乃至失明。眼球穿孔伤多由锐器所致，除合并感染外，一般损伤较轻，仅表现为锐器经过结构的损伤，如受损的晶状体密度减低或玻璃体内小斑片状积血，损伤较重时可引起眼球破裂。

临床表现有明确外伤史后，出现眼部疼痛、视力下降，伴或不伴液体流出。

首选CT检查，需要进一步鉴别诊断或合并颅眶部位损伤需进一步明确病变范围和性质时选择MRI检查。

玻璃体积血：CT表现为玻璃体内斑片状密度增高影（图1-4-3A、B），出血可来自睫状体、脉络膜或视网膜。MRI上可见玻璃体内信号不均匀，因出血时间不同信号各异。

晶状体脱位：因部分或全部晶状体悬韧带断裂引起晶状体位置改变（图1-4-3C、D）。

晶状体损伤致外伤性白内障：CT表现为晶状体密度减低，甚至晶状体可低至与玻璃体等密度而不显影。正常两侧晶状体CT值相差0～7HU，患侧晶状体CT值低于健侧10HU以上则提示外伤性白内障。但晶状体破裂后3小时内其CT值可在正常范围内，因此即使CT上晶状体密度正常也不能排除外伤性白内障，需结合临床密切观察。MRI亦可显示外伤性白内障，晶状体信号不同程度地向玻璃体/前房信号转变。有些外伤性白内障还可见晶状体增大或变小。

眼球破裂：在CT和MRI上表现包括以下几点：①眼环不连续，伴或不伴有眼环局部不规则增厚；②眼球变小、变形，眼内容物明显减少，严重者不能看清眼球结构；③球内积气；④眼内异物；⑤晶状体脱位或缺如，晶状体可移位至前房、玻璃体内或脱出球外；⑥可伴球内出血，可表现为前房积血、晶状体出血和玻璃体积血；⑦伴或不伴视网膜脱离（图1-4-3）。

1.明确外伤史。

2.眼球及其内容物形态、密度/信号异常。

眼球内可见软组织肿块，并有不同程度强化。

病变边界清晰，呈“V”字形。

无外伤史，晶状体变扁、密度浅淡。

眼眶壁骨折在眼眶外伤中常见。引起骨折的原因多而复杂，较常见的有车祸、撞伤、摔伤、砸伤、扎伤、刀砍伤、拳击伤、踢伤及某些体育活动，尤其是后3种原因时，临床上往往忽视存在骨折的可能性。其临床表现不一，严重者可导致复视、眼球运动障碍甚至失明；因此，早期诊断对决定治疗方法和预后很重要，对法医学鉴定也有重要意义。

眼眶骨折分型标准较多，可按骨折范围分为单侧眶壁、双侧眶壁和多眶壁复合骨折；也可按骨折部位分为眶底骨折、眶缘骨折、颧骨三脚架骨折及面部复合型骨折；根据外力作用部位不同，可分为眼眶爆裂骨折、眼眶直接骨折和眼眶复合型骨折。爆裂骨折指外力作用于眼部使眼眶内压力骤然增高致眶壁薄弱部发生骨折而眶缘无骨折，即骨折不是外力直接作用而是外力经过眶内容物的传导间接作用于眶壁所致，常发生于眶内、下壁。眼眶直接骨折指外力直接作用而发生的骨折，多见于眶缘，亦可见于眶壁，发生于内、下壁者必须兼有眼眶前缘的骨折。眼眶复合型骨折指上述两种骨折同时存在。骨折发生时常常伴有邻近眼外肌的损伤和不同程度眶内容物脱出。

眶壁骨折后临床表现不一，常见的有复视、眼球运动障碍、视力下降甚至失明、后期可表现为眼球内陷或突出、眼球固定、斜视等。也有少数患者无明显上述临床表现，急性期可仅表现为眼睑肿胀瘀血。

首选CT检查。合并眼眶周围结构或颅脑损伤，或为进一步明确病变与周围软组织结构的关系时，选用MRI检查。

包括直接征象和间接征象（图1-4-4 A～C）。常伴眼眶周围骨质结构骨折，如鼻骨、颧弓、上颌窦骨折等。

直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及骨折片移位。

间接征象主要是骨折引起的软组织改变，包括眼外肌增粗、移位、嵌顿及离断，血肿形成或眶内容物脱出，即眶内容物通过骨折处疝入附近鼻窦内。眶内容物疝入上颌窦者形如泪滴，称为“泪滴征”，此征象平片即可显示，有助于眶壁无明显中断或移位的爆裂骨折的诊断。

骨皮质在MRI上无信号，因此骨折直接征象骨质中断在MRI上显示欠佳，但MRI可显示骨折继发改变，如眶壁变形、眶内容物疝入邻近鼻窦内（图1-4-4D～F）。

骨折整复术后CT检查可用于显示人工骨板植入位置和眼外肌复位情况。

1.有外伤史。

2.眶壁骨质连续性中断，伴或不伴邻近眼外肌增粗。

外伤后视神经管骨折是造成视神经损伤而导致失明的重要原因，视神经管骨折引起管内段视神经损伤致盲率可高达67%。视神经自眼球后极向后走行，通过眶尖、视神经管、视交叉、视束、外侧膝状体、视辐射到达视中枢，沿途与眶尖、视神经管及蝶窦顶壁紧密相邻，上述3部位发生骨折均可造成视神经的损伤，其中视神经管骨折导致管内段视神经受损最多见。

分为两类，即直接损伤和间接损伤。直接损伤是由锐物或异物穿通伤所致，可造成视神经离断；间接损伤是由外伤后剧烈的震荡与冲击使视神经管变形，视神经营养血运受损或视神经鞘内出血或邻近骨折压迫、损伤视神经。

主要表现为视力明显下降或失明。合并眼眶骨折和眼外肌损伤时可合并眼球的运动障碍等。

显示视神经管骨折首选CT检查，显示视神经损伤首选MRI检查的STIR序列。

明确视神经管骨折的部位和范围，多方位综合观察还可明确其他部位的伴发骨折。直接征象：管壁骨质连续性中断、粉碎或移位；间接征象：邻近蝶窦内软组织影或蝶窦内积血。伴有视神经损伤时可见视神经增粗、边缘模糊，伴有视神经鞘内出血时软组织窗可表现为高密度影（图1-4-5A、B）。

MRI检查对视神经骨折直接征象显示率低，但对于视神经管骨折的间接征象和视神经损伤敏感。视神经损伤早期表现为视神经增粗，晚期则显示为视神经萎缩，STIR序列可明确显示视神经信号增高、增强后无强化（图1-4-5C～F）。此外，MRI检查对视神经鞘内出血检出率高，不同时间表现为不同的信号。在显示伴有视神经管周围颅内结构的损伤方面，MRI有明显优势。

在CT、MRI图像上均可显示视神经连续性中断。

1.外伤史。

2.视神经管骨质中断。

3.视神经损伤在MRI STIR序列显示高信号。

病史是鉴别诊断的重要依据。

无外伤史，反复发作的视力下降，增强扫描可见视神经呈节段性强化，激素治疗效果明显。

无外伤史，渐进性视力下降，增强扫描可见“双轨征”。

眼眶骨膜为一层致密有韧性的筋膜组织，覆盖于眶骨表面，和眶骨连接较疏松，仅在骨缝处连接紧密。眼眶骨膜下间隙是位于眼眶骨膜和眶骨之间的潜在间隙。眶壁骨膜下间隙血肿为骨膜或骨的营养血管裂伤出血、积聚于骨膜和骨壁之间所致，多见于眶上壁。外伤是骨膜下间隙血肿的主要原因，其他可见于医源性损伤和凝血功能障碍者。

主要见于儿童，可表现为眼球突出、眼球运动障碍、复视等，少数患者可合并有视力下降。

CT检查有利于显示邻近眶壁骨质，应列为首选检查；多层面、宽窗观察有利于发现薄层血肿。MRI检查用于鉴别诊断及对合并颅内损伤的观察。

表现为沿眶壁走行的梭形或扁平状肿块、密度均匀、边界清晰，与眶壁骨质呈宽基底相连，病变一般不跨越骨缝。可伴或不伴眶壁骨折，伴或不伴有颅内损伤（图1-4-6A～C）。

形态学表现与CT相似，信号特点因出血时间不同信号各异，其演变过程与颅内硬膜外血肿一致（图1-4-6D～I）。

1.有或无明确外伤史。

2.沿眶壁走行的梭形或扁平状软组织密度影，以宽基底与眶骨相连。

3.病变不跨越骨缝。

4.MRI可明确病变性质。

呈脂肪样密度或信号，邻近眶壁骨质受压变形。

多同时有鼻窦炎，邻近眶壁骨质硬化或吸收。MRI呈长T ₁长T ₂信号，增强后边缘呈环形强化。