患者，男性，53岁。因“突发呕吐伴头痛5小时”于2016年11月20日收入院。

现病史：患者5小时前（当天下午6：00）左右突发频繁呕吐、头晕，伴视物旋转、头痛及右侧面部麻木。头痛呈持续性钝痛，以右侧枕部为著。无肢体无力、无耳鸣复视、无吞咽困难及饮水呛咳。症状持续不缓解，遂于晚10：00来我院急诊。急诊头颅MRI显示右侧小脑半球急性脑梗死，脑MRA显示右侧椎动脉未显影。为进一步诊治收入神经内科。

既往史：有高血压病史10余年。有血脂异常史，平时口服立普妥20mg/次，每日1次。有慢性胃炎、窦性心动过缓及高尿酸血症病史。1年前开始口服阿司匹林100mg/次，每日1次。否认颈部按摩史及近期外伤史。

个人史：有吸烟史10余年，40支/d，不饮酒。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

入院查体：T 36.5℃，P 60次/min，BP 124/82mmHg，HR 60次/min，律齐。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼动充分，无复视和眼震，右侧面部可疑痛觉减退，右侧软腭动度略差，悬雍垂偏左，余脑神经无异常。颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称（++），双侧病理征（−）。双侧痛觉相仿，双手指鼻稳准，双侧跟膝胫试验正常，Kerning征（−）。

辅助检查：

2016年11月20日头颅MRI：延髓右背外侧、右侧小脑半球及小脑蚓部急性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变。头颅MRA：右侧椎动脉V ₄段及右侧大脑后动脉P ₁段未见显影，考虑闭塞的可能（图10-1）。

急性小脑梗死

右侧椎动脉闭塞

入院后予阿司匹林和氯吡格雷双重抗聚、阿托伐他汀强化降脂、暂停降压药、改善脑供血及对症处理。病情一度趋于稳定，头痛、头晕逐渐减轻。2016年11月21日行颈部CTA检查显示右侧椎动脉颈段中远段逐渐变细，V ₂段远端至V ₄段未见显影；头部CTA检查显示右侧椎动脉颅内段闭塞，末端显影（考虑逆流）；头部CTP显示右侧小脑半球灌注显著减低，灌注时间显著延长。颈部血管超声显示双侧颈总动脉分叉处内中膜稍厚，双侧椎动脉颅外段管壁内膜增厚不明显，管腔血流通畅。颈椎MRI：颈椎退行性变，C ₄～C ₆椎间盘轻度突出。

病史特点：①中年男性，突然起病；②主要表现突发呕吐眩晕，伴右侧枕部头痛及右侧面部麻木；③既往有高血压、血脂异常及长期大量吸烟史10余年。④查体：右侧面部可疑痛觉减退，右侧软腭动度略差，悬雍垂偏左，双侧指鼻、跟膝胫试验正常，双侧病理征（ −）。⑤头颅MRI：延髓右背外侧、右侧小脑半球及小脑蚓部急性脑梗死；CTA检查显示右侧椎动脉颅内段闭塞。

定位诊断：右侧延髓背外侧，右侧小脑半球。

定性诊断：急性脑梗死，责任血管为右侧椎动脉。患者为中年男性，突然起病，既往有高血压、血脂异常及长期大量吸烟史10余年，病因考虑动脉粥样硬化性血栓形成可能性大。但该例发病年龄偏轻，起病时有明显的右枕部疼痛，虽然否认颈部按摩史，要警惕动脉夹层的可能。另外，可行经食管超声心动图除外有无卵圆孔未闭等心源性栓塞的可能。

2016年12月5日脑血管造影（DSA）显示右侧椎动脉V ₃段出C ₂椎体横突孔之后管腔呈扁片状，狭窄最重约75%，狭窄远端可见局限性管腔突出，符合夹层形成征象；右椎动脉V ₄段的前向血流正常。再次详问病史，患者回忆起发病3周前曾有因肩周炎颈椎病而行颈部按摩及颈肩牵拉史。

患者病情不稳定，2016年12月7日再次出现头晕，复查头颅MRI显示左侧顶枕皮质新出现多发急性梗死灶（图10-2）；右侧小脑半球及小脑蚓部脑梗死灶，较前范围减小。2016年12月8日行头部血管高分辨MRI检查显示右侧椎动脉V ₃垂直段壁间血肿形成，管腔重度狭窄（图10-3）；右侧椎动脉V ₃段末端及V ₄段远端不稳定斑块，管腔重度狭窄。

遂于2016年12月8日下午急诊行全身麻醉下右椎动脉夹层支架置入管腔重建术。术中可见右椎动脉V ₃段管腔重度狭窄，将Wingspan 4.0mm × 20mm自膨式支架输送至右椎动脉V ₃段病变处，定位准确后完全释放支架并行后扩张3次，复查造影显示支架贴壁良好，支架内血流通畅，管腔无狭窄（图10-4）。术后患者自觉头脑较前清朗，未再出现新发症状。

2016年12月12日行TCD检查示双侧椎动脉血流速度慢。2016年12月22日行经食管超声心动图检查显示：房间隔卵圆孔处未见回声分离，左心耳处未见血栓。患者病情稳定，于2016年12月23日出院。

出院后继续阿司匹林和氯吡格雷双抗及他汀类降脂治疗。出院后半年随访，病情稳定。

椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）

急性小脑梗死（acute cerebellar infarction）

颈部动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，约占所有缺血性卒中的2%。CAD主要包括颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）。CAD是中青年人卒中的一个重要病因，在45岁以下青年中的比例可高达8%～25%，通常缺乏心脑血管病的常见危险因素。随着人们认识的增加和无创血管影像技术的进步，诊断率较前提高。

创伤是发生CAD的重要危险因素。创伤可以是严重的，也可以是轻微的。CAD常发生于以颈部过伸、旋转或侧屈为特征的轻微创伤：如颈椎推拿牵伸、各种体育活动（如球类、举重、滑雪、瑜伽、体操、过山车及蹦极等）、挥鞭伤、颈部突然移动，以及剧烈呕吐或咳嗽时。先天性或获得性动脉中膜或弹力层内的结缔组织成分异常是易患CAD的遗传学因素，如Ehlers-Danlos综合征的血管亚型、纤维肌性发育不良、结缔组织超微结构异常、Marfan综合征等。其他危险因素包括高血压、低胆固醇、低体重指数、感染、偏头痛及高同型半胱氨酸血症等等。在常见的心脑血管病危险因素中，高血压是CAD的危险因素，而高胆固醇血症、肥胖和超重则可能是CAD的保护因素。

本例患者入院时否认颈部推拿史，怀疑夹层后追问才回忆起发病3周前有一次颈部按摩及颈肩牵拉史，因此详细的病史采集很重要。对照研究显示在年轻患者中颈椎推拿与VAD卒中之间存在联系。颈椎推拿对罹患夹层高风险的少数人来说可能是毁灭性的，严重时可导致死亡。有人建议脊椎按摩师在患者突然出现颈部疼痛和头痛要求治疗时，要想到VAD的可能。Tarola曾报道一例34岁女性因急性右侧颈部和肩部持续灼痛就诊于按摩诊所，脊椎按摩师怀疑夹层，未予治疗并敦劝患者转至急诊科，行颈部MRA后提示椎动脉夹层，经抗血小板治疗后预后良好。按摩师的早期识别避免了夹层的进一步加重，反之则有可能导致灾难性后果。

典型的病理表现为动脉壁内膜的撕裂导致出血，血管中膜内出现长度不等的壁内血肿（假性管腔）。壁内血肿可朝向内膜或外膜延伸扩张，分别导致管腔狭窄或假性动脉瘤。壁内血肿可不断延长并将真性管腔压向一侧，形成长的不规则狭窄甚至闭塞。假腔内的血液很快形成血栓，在撕裂处与内膜结合松弛，很容易导致远端栓塞。组织学上假腔内通常包含纤维血管肉芽肿组织，其中聚集着红细胞、纤维蛋白、增生的成纤维细胞、早期新血管形成改变和含有含铁血黄素的巨噬细胞。假性管腔与真性管腔可在远端再次相连，形成“双管枪样”的平行通道，两通道之间由一个伸长的内膜瓣分隔。夹层可向血管的颅内部分扩张，与颅外血管相比，颅内血管缺少外弹性膜且其外膜更薄，易于形成夹层动脉瘤进而导致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），这种情况在颅内VAD时更多见。

大多数CAD引起卒中的机制为动脉-动脉栓塞性，栓子来源于假腔内形成的血栓（其栓子的组成与源自动脉粥样硬化斑块破裂的栓子不同）。其他机制包括低灌注性分水岭梗死，见于重度狭窄/闭塞或少见的内膜瓣阻塞夹层动脉某一分支的开口。Morel等对172例CAD的研究显示，85%卒中的机制为血栓栓塞性，12%为血流动力性，3%为混合性。

颈段ICAD通常起源于分叉部远端数厘米处，并可能延伸至岩骨段或更远处。由于颈内动脉在岩骨段的走行受到解剖限制，延伸至颅内段的可能性小于VAD。ICAD患者通常表现为一侧头、面或颈部疼痛，伴部分Horner综合征，在数小时或数天后出现脑或视网膜缺血。疼痛通常为起始表现，可能是壁间血肿刺激了痛觉感受器，常见于同侧颈部、下颌、咽部或面部，呈持续性或搏动性痛，平均持续时间约72h。疼痛症状将夹层与一般的动脉粥样硬化性闭塞区分开来。部分Horner征是由于沿颈内动脉壁走行的交感神经纤维受累导致的，但支配汗腺的交感纤维是沿颈外动脉走行，故面部出汗功能保留。神经系统症状包括脑或视网膜缺血，常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，中位间隔时间为9d（范围1～90d），一般不超过1个月。约12%的ICAD可出现邻近脑神经麻痹，后组脑神经最常受累。1/4患者出现搏动性耳鸣，听诊可能听到搏动样血管杂音。

颈段VAD好发于椎动脉颅外段的远端（V ₃段或V ₂～V ₃结合段），最早在颈部外伤和行颈椎按摩治疗的患者中发现，也见于颈部长时间维持在一个姿势（如手术麻醉或复苏）的患者中，可能是由于在麻醉或无意识状态中颈部长时间处于同一位置造成。椎动脉从近端到远端依次分为V ₁～V ₄四个节段，其中V ₃段是C ₂至枕下三角之间的迂曲部分，被寰枕筋膜覆盖，水平行走于寰椎后弓上方的椎动脉沟内，与常有旋转动作的寰枢关节（C ₁～C ₂）相邻。V ₃段血管活动性较大，当颈部旋转和伸展会牵拉该处血管，促使椎动脉发生夹层分离。因此V ₃段是椎动脉夹层最常见的发病部位。V ₃段夹层可向远端延伸至椎动脉颅内段，也可向近端延伸至V ₂段。

VAD的典型临床表现为头颈后部（枕区）疼痛，继而出现后循环缺血。疼痛是最常见的首发症状，从颈痛至出现其他神经症状的中位间隔时间约为14.5h。缺血可累及脑干（尤其是延髓背外侧综合征）、丘脑、颞枕区或小脑半球。最常见的是小脑后下动脉供血区的小脑和延髓梗死，常由新鲜栓子进入椎动脉颅内段栓塞导致。栓子还可进入小脑上动脉、基底动脉或大脑后动脉。供应脊髓的分支受累也可出现颈髓或脊髓缺血，常由低灌注导致。本例患者最先出现小脑和延髓背外侧梗死，而后出现枕叶皮质梗死，每次病灶多发，符合栓塞性梗死。颅外段VAD可引起颈神经根性疼痛，系毗邻神经根的夹层动脉瘤样扩张导致，常见于C ₅～C ₆水平，表现单侧上肢的疼痛或乏力。

临床怀疑CAD可进一步通过影像学证实，包括CTA、MRI及MRA、DSA等。彩色多普勒超声对椎动脉V ₂段远端和V ₃段通常探测不理想，常需要根据间接征象来诊断，包括无血流、高阻血流，近端血流速度减慢，对侧椎动脉血流代偿性增快等。CTA可发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤（常为卵圆形与管腔平行）、内膜瓣（即内膜从动脉壁上隆起）、线样征（长的逐渐变细的狭窄）及双腔征（与自然管腔平行的血液通道）等征象。CTA对假性动脉瘤和内膜瓣的检出率优于MRA，但对壁间血肿的显示比磁共振困难。CTA的缺点是需要注射造影剂、放射线暴露及对后循环脑梗死的敏感度有限。

头颈部MRA联合MRI的T ₁加权轴位压脂像是诊断CAD的优选无创检查手段。MRI轴位可观察到壁间血肿，在T ₁、T ₂加权像上急性期（1～2d）呈等信号，亚急性期（2d～2个月）呈高信号，之后的慢性期又呈等信号。亚急性期血肿在T ₁加权压脂像更容易观察到，特征性表现为新月形的高信号影环绕偏心血管流空影，还可见动脉血管外径增加及管腔偏心狭窄。MRA可发现线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭塞。尤其是对比增强MRA，具有出色的空间分辨率，且不像CTA会受到骨性伪影的影响，对进入颅底的椎动脉V ₃、V ₄段以及颈内动脉颅内段具有重要意义。MRA的缺点是可能会夸大血管狭窄的程度。高分辨磁共振对血管壁结构的高分辨显像，可进一步显示壁内血肿的新月形信号强度变化，并能更好地区分椎动脉与椎旁静脉丛。其强化也有利于鉴别壁内血肿与管腔内血栓，即血栓可被强化，而壁内血肿无强化效应。

DSA可检测到夹层相关的管腔异常，最常见的发现是平滑或不规则的锥形狭窄或闭塞、内膜瓣及假性动脉瘤。但DSA的局限性在于提供管壁改变的信息比较少，且在管壁存在潜在薄弱的患者中有导致医源性夹层的可能，故非常规使用。只在无创检查不能确诊、或需要进行介入治疗的时候可考虑DSA。

影像学随访可以回顾性确诊疑似的CAD病例，动脉粥样硬化性狭窄几乎不可能随着时间的推移出现再通或好转，而CAD的影像学随访常常会发现管径出现改善。

CAD的治疗包括急性期溶栓、抗凝/抗血小板治疗以及血管内治疗。CAD不仅导致颅外段动脉的狭窄和/或闭塞，还会引起远端栓塞。汇总分析显示，在CAD患者中进行静脉溶栓治疗的安全性和临床转归与所有原因导致的卒中患者相似。因此国际指南中对已知或怀疑与颅外CAD有关的急性缺血性卒中，在发病4.5h内进行静脉rtPA治疗是安全的，Ⅱa级（获益>>风险）推荐使用。但当夹层累及颅内动脉的时候容易伴发SAH，此时静脉rtPA治疗的有效性和出血风险尚不确定，为Ⅱb级（获益≥风险）弱推荐。

抗血小板/抗凝血药物通常被用于CAD的预防卒中复发。早期荟萃分析显示两种治疗的死亡率和致残率差异无统计学意义。CAD卒中研究（CADISS）是多中心前瞻性随机对照研究，比较发病7d内的症状性CAD中抗血小板与抗凝治疗的疗效与安全性。抗血小板治疗使用药物包括单用阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷或联合双药，抗凝血药物方案包括低分子肝素，后续华法林。治疗时间至少3个月。250例CAD患者中有126例接受抗血小板治疗，124例接受抗凝治疗。最终结果显示两组卒中或死亡的风险差异没有统计学意义（分别为2%和1%， P = 0.63）。由于研究病例数少，事件发生率低，结论还有待于在大样本临床研究中验证。但是当临床事件发生率低的时候，任何临床试验都很难达到足够的统计效能。

尽管缺乏循证医学证据，在基于CAD卒中发生的病理生理机制个体化分析的基础上，有荟萃分析总结几项经验性的抗栓药物选择策略供临床实践参考：当CAD患者出现大面积脑或小脑梗死（出血性转化风险高）、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分≥15）、伴有颅内动脉夹层（容易合并SAH）、伴有高出血风险的疾病或存在抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；当CAD出现重度狭窄、动脉闭塞（再通前有栓塞的风险）、动脉管腔内有血栓、存在不稳定血栓、假性动脉瘤、同一血管支配区多发TIA或卒中、单一或联合抗血小板治疗时TCD监测仍出现高强度的短暂信号（high intensity transient signals，HITS）者，倾向使用抗凝治疗。

抗血小板治疗可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫，通常维持3～6个月。血管的再通或重塑一般在6个月内结束。疗程结束时如仍然存在动脉夹层，则需长期抗血小板药物治疗。抗凝治疗通常是在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林或新型口服抗凝剂维持3～6个月。疗程结束时如仍然存在动脉夹层，则更换为抗血小板药物治疗。对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的患者，可考虑长期抗血小板治疗，常用阿司匹林75～100mg/d。对于无高危心血管危险因素的患者，没有使用他汀类药物的指征。

目前尚无随机研究评估血管内介入治疗或手术，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生、脑血流显著受损或严重闭塞、有扩大趋势的假性动脉瘤以及存在抗栓治疗药物禁忌的患者，可考虑血管内介入治疗。本例患者在双重抗血小板治疗期间仍出现缺血症状复发，故行血管内支架置入治疗，之后病情稳定。在椎动脉硬膜内段的VAD很有可能撕裂外膜下层，进而导致SAH，这有可能造成猝死。而且，颅外段VAD扩展至颅内或颅内VAD合并SAH的患者再出血发生率很高，通常发生在最初24h内。预防再出血是治疗的核心，在某些情况下除了限制抗栓药的使用之外，还可考虑血管内治疗或手术治疗，尤其是颅内动脉瘤性椎-基底动脉夹层分离患者，临床需结合患者具体情况个体化选择。

CAD患者的致残程度存在差异，多数（约3/4）预后良好，但也可出现严重神经功能损伤。典型的CAD相关卒中出现在夹层发生后的2周内，随后卒中的风险即显著下降。大多数会在3～12个月愈合，短期的卒中复发率和病死率较低。许多CAD病例系列研究在影像学随访时发现了动脉开放情况的改善，总体动脉开放率为55%～78%。与血管再通机会增高相关的因素包括：自发性夹层分离（相对于创伤性）、管腔狭窄（相对于管腔闭塞）、女性、VAD（相对于ICAD）。与血管再通可能性降低的相关因素包括吸烟和高龄。尽管通常会有完全再通，也会有残余狭窄或闭塞。但即使没有再通，卒中复发的风险仍很低。早期复发性CAD更常见于近期局部感染、椎动脉夹层、有卒中家族史、颈痛及以SAH为初始表现的患者中。

综上，CAD是青年卒中的常见病因之一，早期识别和处理很重要。对伴头颈部疼痛或Horner征的缺血性卒中、有轻微外伤史而无常见脑血管病危险因素的年轻患者应想到筛查CAD的可能。本例中年男性，以后循环供血区脑梗死入院，虽存在高血压、高脂血症和吸烟史等动脉粥样硬化性脑血管病危险因素，但起病时有明显的右枕部疼痛，提示有CAD的可能，后经过DSA和血管高分辨MRI明确了VAD的诊断。对于CAD引起的急性缺血性卒中患者，在发病4.5h内进行静脉tPA溶栓较为安全；对于CAD引起的TIA或缺血性卒中患者，进行3～6个月的抗血小板或抗凝治疗是合理的；对于在恰当接受抗栓治疗期间仍然再发脑缺血事件的CAD患者，可考虑血管内治疗。通常需要随着时间的推移进行影像学复查。

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