第五章　药物涂层球囊治疗冠状动脉小血管病变

迄今为止，冠状动脉小血管病变尚无统一的定义，不同临床研究采用的定义有所不同。早期研究将定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）测量的参照血管直径<3mm的病变定义为小血管病变。目前多数学者将参考血管直径≤2.8mm的冠状动脉称为小血管，也有相当数量研究将其定义为直径≤2.75mm。众所周知，冠状动脉造影并不能完全反映血管的真实大小，例如伴有弥漫性狭窄的大血管病变有时可能在冠状动脉造影时被误判为小血管病变，此时可能需要冠状动脉腔内影像学，例如血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查才能确定管腔的真实直径。

有学者提出，小血管的定义不应只局限于影像学的定义，还应该考虑到血管供血范围的大小和供血区域的重要性。例如，直径为2.5mm对角支虽然从影像学定义上是小血管，但如果该血管是前降支仅有的重要分支或分布范围很大，也应该将其按前降支的重要性来对待。同样，前降支中段病变，参考血管直径为2.75mm，虽属小血管范畴，但对左心室供血的重要性不言而喻。因此，小血管并不等于分支血管、末梢血管，要给予足够的重视。

在冠状动脉介入治疗中，小血管病变占30%～40%。由于小血管病变独特的解剖学特点，血管内径狭小，支架植入后即使轻度的新生内膜增生即可导致明显的管腔丢失，而且对内膜增殖的代偿作用（正性重构）有限。因此，小血管病变的支架介入治疗往往与主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACEs），如支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）、支架内血栓形成（stent thrombosis，ST）及再次血管重建等密切相关。此外，小血管病变多发生于女性、糖尿病或慢性肾功能不全等高危患者，且多与弥漫性病变、钙化病变等复杂病变共存，因此，对冠状动脉小血管病变介入治疗的风险与获益价值评估一直以来也在困扰着介入医生。

目前国内针对冠状动脉小血管病变的介入治疗主要包括POBA、药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）植入术或药物涂层球囊（drugcoated balloon，DCB）介入治疗。众所周知，多数临床试验证实，POBA治疗冠状动脉小血管病变的再狭窄发生率明显高于非小血管病变，可高达30%～50%，不推荐常规用于冠状动脉介入治疗。新一代DES在经过多次改进支架钢梁厚度（80～90μm）、多聚化合物涂层（polymer）和涂层药物后，在降低小血管病变再狭窄发生率方面取得了明显进步。在一项针对小血管病变而专门设计的比较DES和裸金属支架（bare mental stent，BMS）的临床研究中发现，在平均随访3年后，与BMS相比，DES显著降低小血管病变PCI后MACEs相对风险（达49%），显著减少靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）相对风险（达56%）。而在安全性方面，两者无显著性差异。

由于小血管支架介入术后MACEs发生率较高，为避免不必要的治疗，PHANTOM研究对拟行介入术的小血管病变进行FFR功能评估，结果发现，在根据冠状动脉造影结果计划行PCI的小血管病变中只有35%具有功能学意义。由此看来，FFR指导的DES植入是PCI治疗冠状动脉小血管疾病的最佳策略。但即使应用此种“最佳治疗方案”，患者PCI术后5年随访的死亡率仍为5%左右，缺血驱动的TVR发生率为10%，MACEs发生率为14%。冠状动脉小血管病变依然是支架内再狭窄的独立预测因子。

药物涂层球囊“介入无植入”的治疗方式避免了DES植入后局部的多聚物涂层导致的炎症刺激，以及抗增殖药物的持续释放导致血管再内皮化延迟，进而降低了支架内血栓形成和支架内再狭窄的风险。介入治疗后的炎症反应持续时间短，1～3个月内即可完全内皮化，同时保留了血管对内膜增殖的代偿功能，因此，对于支架术后容易发生再狭窄的小血管病变可能是更好的介入治疗方法。