第三章　冠状动脉病变预处理总的原则和技巧

本章只针对冠状动脉病变应用药物涂层球囊前的预处理过程进行讨论。与传统支架技术相比，在使用药物涂层球囊前，对病变的预处理要更为彻底，即充分地扩张了病变，但又不能过分撕裂，较植入支架过程更为细致，本章内容多数为临床实践中的经验总结，而目前众多临床研究对此过程尚缺乏系统的评估和数据支持。

这是冠状动脉介入治疗的基本要求，根据不同部位冠状动脉的具体解剖结构，确定适宜的参考血管直径，通过预处理获得理想的管腔面积，尽量减少残余狭窄。临床研究中普遍要求预扩张后残余狭窄不应超过参考管腔面积的30%。在使用支架前的病变预处理要求可以适当放宽，如残余狭窄50%～75%，都可植入支架（除非是钙化性硬斑块，扩张不开时，不能贸然植入支架），并可在支架植入后进行后扩张，将管腔扩张到理想的范围。但药物涂层球囊仅在扩张时将抗组织增生的药物输送到病变的血管内膜下，扩张后球囊撤出，并无支架的支撑作用，如果预扩张处理不理想，药物涂层球囊治疗可能达不到最佳效果。

由于药物涂层球囊的特殊涂层设计及目前球囊的推送系统的缺陷，使得药物涂层球囊在血管内推送性较差，只允许有一次机会迅速将球囊输送到位扩张（药物涂层球囊从入血到扩张的时间间隔不应超过120秒，最好在60秒内完成）。如果药物涂层球囊入血后超过以上时间，仍不能到达病变部位进行扩张或退出该球囊，该药物涂层球囊涂层上的药物含量大部分已溶解在血流中，即使再次送达病变部位，也起不到药物涂层球囊的治疗作用。为解决以上问题，建议采取以下措施：①选择支撑力好的引导导管，使导管支撑力达到最大限度。必要时可使用5进6引导导管或GuideZilla导管增加支撑力。②应用非顺应性球囊、切割球囊、双导丝球囊或棘突球囊（NSE球囊）对靶病变及其近端可能影响药物涂层球囊通过的病变进行充分扩张，使残余狭窄<30%。对于靶病变近端存在严重迂曲、支架或钙化等影响通过性的情况，在预扩张后，使用上述器械再次通过病变，来判断药物涂层球囊能否顺利通过病变，如不能顺畅通过，必须反复预处理病变，直到能顺利通过为止。否则，改换成植入支架治疗方案。③如考虑支撑力仍不足，还可应用双导丝技术、边支锚定技术等方法提高药物涂层球囊的通过性。

预处理过程本质上是将冠状动脉内膜及中层结构有限度地撕裂，便于药物涂层球囊扩张时药物能迅速进入血管内膜层发挥抑制再狭窄的作用。如夹层撕裂过度，又可能造成药物涂层球囊治疗后血管内膜塌陷、血栓形成，甚至是血管急性闭塞的危险。因此，控制夹层撕裂在NHLBI分型A～C型之间是药物涂层球囊治疗的先决条件，同时冠状动脉血流要达到TIMI 3级，没有明显的造影剂滞留。超过这个限度，就要考虑改为支架治疗或补救性支架治疗（在药物涂层球囊治疗后采用）。

冠状动脉造影尽量全面获得靶病变最基本的部位、狭窄程度、病变长度及病变性质等基本数据，必要时可以结合腔内影像技术及功能学评估手段来获取更多的详细资料，以便对拟处理的病变有一个全面的认识。一般来说，对于钙化合并迂曲严重的病变，不太适合使用药物涂层球囊治疗。如仅有严重钙化，但通过旋磨处理后钙化负荷减轻，且可以被球囊充分扩张开，仍可考虑使用药物涂层球囊治疗。

通常在此阶段根据靶病变的部位、狭窄程度、病变长度、血栓负荷和钙化分布等综合情况选用通过性较好的半顺应性球囊逐步扩张，使得后期可能应用的器械能够顺利通过病变。建议采取分级逐步增加球囊直径扩张的策略，以免一开始就使用“大球囊”将血管撕裂过度，导致不能采用药物涂层球囊治疗。

这是预处理过程中最关键步骤，其目标有两个：①靶病变被充分扩张开来，残余狭窄<30%；②夹层撕裂在C型以内（建议初学者，选择B型撕裂以内较为稳妥），且TIMI血流3级，无造影剂滞留。为达以上目标，通常采用切割球囊、双导丝球囊、非顺应性高压球囊或NSE球囊充分扩张病变（可多次反复处理），必要时可选用旋磨术和准分子激光术做预处理。

需要至少2个正交方向的体位观察靶病变，完整暴露靶病变的细节，避开相邻血管重叠，避免短缩，观察造影剂清除状况及可能的造影剂滞留现象，结合冠状动脉造影定量分析残余狭窄。冠状动脉弹性回缩是造成残余狭窄的重要因素，临床研究观察到弹性回缩并不表现在扩张后即刻，而随时间延长逐渐显现，所以预处理后应耐心观察5～10分钟，并在冠状动脉内注射硝酸甘油，以确认弹性回缩的程度。同理，夹层形成后也需要较长时间（通常5～10分钟）观察夹层的动态变化，如果夹层进行性加重、有急性血栓形成或慢血流等并发症出现，及时转换成支架治疗方案。

冠状动脉血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是目前较常用的腔内影像技术，可以提供更加直观的影像数据，比如残余狭窄的精确定量、隐藏的血管夹层等。研究提示，OCT观察支架内再狭窄病变的不同分类，可以辅助决策PCI方案。血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）测定则在单纯的影像之外提供更加贴近临床实践的功能学评价，在冠状动脉预处理后应用FFR，可能辅助临床医生制订最终的治疗策略。

传统的预扩张球囊采用半顺应性球囊，根据术者经验，选取球囊直径与参考管腔直径比为0.8：1.0的较合适，扩张压力稍高于命名压。在此阶段弹性回缩可能比较显著，但通常不会形成明显夹层。

非顺应性球囊可以用来治疗支架内再狭窄病变，回顾性研究显示非顺应性球囊单纯用于支架内再狭窄病变，预处理成功率为95.3%，由于之前支架梁结构的限制作用，极少发生严重的血管夹层，但对支架远端边缘处的再狭窄病变处理时仍需谨慎。

临床上常用的特殊球囊包括切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊及积分球囊等。切割球囊应用于药物涂层球囊的治疗过程中，尤其是对于纤维增生明显的病变（如支架内再狭窄）。普通球囊扩张此类病变后的弹性回缩非常明显，切割球囊表面有3条纵向等距分布的微型刀片，在球囊扩张过程中，扩张的刀片能更有效、可控地撕开增生内膜和平滑肌组织，进一步挤压斑块使其位移，达到改善弹性回缩的效果，但有时也会伴有中膜下夹层形成。双导丝球囊和棘突球囊也是依据上述原理设计而成，只是用钢丝或尼龙棘突替代刀片，从而减轻夹层形成的风险，又能有效且有规律地撕裂斑块。在多项支架内再狭窄和原发冠状动脉小血管病变应用药物涂层球囊治疗的研究中，使用切割球囊或其他特殊球囊的比例占5.0%～20.2%，需要支架治疗的比例在1.4%～18.8%。笔者推荐采用较短（10～12mm）的切割球囊，初次扩张时速度1ATM/s至球囊命名压，如果需要可反复多次扩张病变，逐步提高扩张压力。对于反复扩张后仍有明显残余狭窄的钙化病变，可考虑改用其他策略，结合冠状动脉内影像检查采用冠状动脉旋磨术等。

旋磨术对于严重钙化病变的预处理能力已经得到广泛认可，一项小规模的研究连续入选了65例患者，并应用旋磨术对85处复杂钙化病变进行了处理，且最终在82处病变应用了药物涂层球囊，2处病变应用了“点支架”，1处病变进行了普通球囊扩张。随访24个月的靶病变再次血运重建发生率为3.1%，主要心血管不良事件发生率为20%。上述提示，严重钙化病变经旋磨术处理后弹性回缩和夹层形成的情况不严重时，仍可考虑采用药物涂层球囊治疗。

对于ELCA与药物涂层球囊联合应用的治疗方案目前仍在探索阶段，早期的临床研究结论互有矛盾。一项80例患者参与的研究显示，ELCA结合药物涂层球囊治疗支架内再狭窄的中期效果良好，9个月随访发现冠状动脉造影示靶病变晚期管腔丢失只有9%。有研究者尝试在90例急性冠脉综合征患者中应用ELCA消融血栓病变，后再应用药物涂层球囊处理局部罪犯病变，发现近1/3的患者需补救支架治疗；6～12个月靶病变再次血运重建发生率为15%，管腔丢失率也高于直接植入支架的对照组。

［1］ TADA T，KADOTA K，HOSOGI S，et al.Association between tissue characteristics assessed with optical coherence tomography and mid-term results after percutaneous coronary intervention for in-stent restenosis lesions：a comparison between balloon angioplasty，paclitaxel-coated balloon dilatation，and drug-eluting stent implantation［J］.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2015，16（10）：1101-1111.

［2］ HABARA S，KADOTA K，KANAZAWA T，et al.Paclitaxel-coated balloon catheter compared with drug-eluting stent for drug-eluting stent restenosis in routine clinical practice［J］.EuroIntervention，2016，11（10）：1098-1105.

［3］ TOELG R，MERKELY B，ERGLIS A，et al.Coronary artery treatment with paclitaxelcoated balloon using a BTHC excipient：clinical results of the international real-world DELUX registry［J］.EuroIntervention，2014，10（5）：591-599.

［4］ ALFONSO F，PÉEREZ-VIZCAYNO M J，GARCIA DEL BLANCO B，et al.Usefulness of Drug-Eluting Balloons for Bare-Metal and Drug-Eluting In-Stent Restenosis（from the RIBS Ⅳ and Ⅴ Randomized Trials）［J］.Am J Cardiol，2017，119（7）：983-990.

［5］ YU X，JI F，XU F，et al.Treatment of large de novo coronary lesions with paclitaxel-coated balloon only：results from a Chinese institute［J］.Clin Res Cardiol，2019，108（3）：234-243.

［6］ RISSANEN T T，USKELA S，SILJANDER A，et al.Percutaneous Coronary Intervention of Complex Calcified Lesions With Drug-Coated Balloon After Rotational Atherectomy［J］.J Interv Cardiol，2017，30（2）：139-146.

［7］ AMBROSINI V，GOLINO L，NICCOLI G，et al.The combined use of Drug-eluting balloon and Excimer laser for coronary artery Restenosis In-Stent Treatment：The DERIST study［J］.Cardiovasc Revasc Med，2017，18（3）：165-168.

［8］ HARIMA A，SAIRAKU A，INOUE I，et al.Real-life experience of a stent-less revascularization strategy using a combination of excimer laser and drug-coated balloon for patients with acute coronary syndrome［J］.J Interv Cardiol，2018，31（3）：284-292.