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五、药学监护基本原则
药学监护是以“患者为中心”的药学服务理念，提供与药物治疗相关的监护，以优化治疗效果、提高疗效、减少不良反应。合理使用止咳药的四个主要因素：①诊断是否准确，医师选药是否适宜；②临床药师是否评估了患者药物治疗的需要，参与用药方案制订，提供药学监护；③药师要制定治疗目标，加强对止咳药不良反应的监测；④对患者进行用药教育，提高患者用药依从性。
1.明确诊断，严格掌握适应证，合理选药
咳嗽是一个多病因多环节的病理生理反应，常见的病因有呼吸道感染、气道高敏性、胃食管反流、肿瘤、异物刺激、药物不良反应和心理因素等。止咳药的选择应综合考虑患者咳嗽的临床表现、年龄、生理状态、是否合并其他药物等因素。查体和询问病史时一定要注意询问患者咳嗽的持续时间、时相、性质、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状，以及痰液量、颜色和性状，有无吸烟史，有无职业或环境刺激暴露史，是否在服用药物，并结合体格检查及相关辅助检查对病因及症状进行综合分析，对症和/或对因进行药物治疗。
咳嗽的对症治疗是针对咳嗽症状的改善用药，以尽可能减轻咳嗽对患者生活质量、睡眠质量的影响。对不伴咳痰的干咳，可根据咳嗽剧烈程度，以止咳为主，酌情选用中枢性或外周性止咳药；对咳嗽伴咳痰，尤其是痰多黏稠者，需加用祛痰药物促使痰液排出，而不宜选用中枢性止咳药。
咳嗽的对因治疗是指针对病因进行用药治疗，从根本上解决咳嗽问题。如：结核引起的咳嗽，须进行抗结核治疗，并联合止咳药缓解咳嗽症状；细菌性呼吸道感染引起的咳嗽，则需联合使用抗菌药物和止咳药进行治疗；高血压治疗药物血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）引起的咳嗽，不需使用止咳药，停用ACEI后咳嗽症状会很快缓解；胃食管反流引起的咳嗽，可选用抑酸和促胃动力药物。
2.监护药物治疗过程，制订个体化治疗方案
根据患者的病情、咳嗽症状及个体特征，在药物选用上应考虑品种、剂型、剂量、频次、疗程和给药途径等因素。
（1）品种和剂型选择：
针对不同症状、不同年龄和不同性别患者，选用的药物品种和剂型不同。中青年咳嗽剧烈无痰者，可选用中枢性止咳药。患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，应以祛痰为主，不宜使用强效中枢性止咳药。止咳药的选用以口服剂型为主，对吞咽有困难者宜选择注射剂型。儿童由于其生理特点，尽量不用止咳药（特别是婴儿），如必须使用止咳药时应避免使用中枢性止咳药，并选择儿童易接受的颗粒剂或糖浆剂。孕妇尽量避免使用止咳药，尤其是中枢依赖性止咳药，如必须使用时应与患者及家属充分沟通，根据孕期酌情选用分级相对安全、临床证据充分的药物。哺乳期妇女避免选择乳汁分泌高、对婴儿身体发育有影响的止咳药，并建议在使用止咳药期间停止哺乳。运动员不能选用含运动员禁忌成分的止咳药，如含可待因、右美沙芬、咖啡因、麻黄、罂粟壳、甘草等成分的单方或复方制剂。
（2）给药剂量和给药频次：
一般来说应按照药品说明书的用法用量使用药品，特别是老年人和儿童。但大多数药品说明书只有正常成年人用量，对特殊人群没有特别剂量说明，这就需要根据药物的药动学和药效学特征，以及患者年龄、体重、体表面积、疾病状态、是否同时使用有相互作用的药物来制定给药剂量和给药方案。如，老年人往往患多种疾病，服用多种药物，肝肾功能减退，药物代谢能力减弱，给药剂量要比成年人小；儿童处于生长发育的重要阶段，在解剖、生理、病理等方面有不同的特点，必须严格按照儿童剂量换算公式计算给药剂量；孕妇需选用胎盘通过率低的药物，尽可能低剂量、短疗程用药；哺乳期妇女选用药物代谢数据明确、对乳儿影响较小的药物，严格掌握适应证，在保证一定疗效的情况下，选择低剂量、短疗程的给药方案。
（3）用药疗程：
轻度咳嗽不需要进行止咳治疗。严重咳嗽，如咳嗽剧烈、频繁或影响休息睡眠时，则可酌情给予止咳药治疗。止咳药只能起到短暂缓解症状的作用，对于初诊患者，通常依据其临床特征首先进行诊断性对症治疗，并根据治疗反应和相关辅助检查明确咳嗽病因，针对病因用药。止咳药无须长疗程用药，咳嗽停止即可停药。监护要点主要是了解患者的治疗情况，把握好止咳药的特点，避免药物滥用导致不良反应。
（4）给药途径：
包括口服和注射等全身用药，一般以口服为主，当咳嗽剧烈、难忍或吞咽有困难时可以选择肌内注射。
3.药物不良反应监护
（1）加强药物不良反应监测，正确面对药物的两重性：
要关注与用药剂量和疗程有关的非预期治疗效应，如精神样症状、胃肠道症状、呼吸系统症状、心血管系统症状、皮肤以及代谢系统等症状，避免发生严重不良反应，或者一旦发生疑似不良反应，尽快处置或停药。
（2）加强合并用药的不良反应监测：
如中枢性止咳药对中枢神经系统有抑制作用，若与镇静药合用，可增强嗜睡作用；相同类型或成分相同的止咳药可能具有不同的商品名，有的患者在服用一种止咳药不见疗效时可能会自行加服另外一种止咳药，或同时服用含有相同成分止咳药的复方制剂，导致药物剂量增高及药理作用加强，不良反应发生率也随之增加。有的患者同时患多种疾病，服用多种药物可能产生相互作用，药师要对处方、医嘱进行分析和重整，避免药物成分叠加和剂量加大，避免药物相互作用导致的药物不良反应，甚至严重的药物不良反应伤害。
（3）关注长期用药的不良反应：
长期使用止咳药需要加强用药监护，对患者进行用药教育，掌握好用药剂量和用药疗程。特别是对使用中枢依赖性止咳药的患者要密切关注成瘾性，若孕妇长期使用将造成新生儿先天性成瘾，甚至可能导致新生儿呼吸抑制、胎儿死亡。药学监护的重点是针对特殊人群要及时更换药物或调整剂量以降低不良反应。
4.用药教育
（1）疾病相关教育：
由于咳嗽的病因较为复杂，多数慢性咳嗽患者可获得明确诊断，并在针对性治疗后治愈或缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者即使进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。而咳嗽会影响患者的睡眠以及日常生活，给患者带来身体及心理的双重负担。
因此，在对患者进行用药教育前应针对患者的病情予以相关的健康指导及心理安抚，如告知患者咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，止咳药物只能起到短暂缓解症状的作用，轻度咳嗽不需进行止咳治疗。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予止咳药治疗。在使用止咳药物之前需征询医生或药师的建议，不可盲目止咳或自行服用多种止咳药物。
（2）用药及健康教育：
首先药师需对患者使用的止咳药进行用法用量的交代，如糖浆剂、泡腾片等正确的服用方法；其次药师需对患者服用的药物与止咳药物之间是否存在相互作用进行判断，并告知患者止咳药可能出现的不良反应以及处理措施；第三，药师需告知患者需严格遵医嘱或说明书服药，建立良好的用药依从性，不可自行增加或减少用药剂量及频次；最后药师需告知患者应当如何进行正确的疾病观察并且告知患者复诊的时间及注意事项等。
药学监护是药师给予患者的照护，是对用药方案和用药行为进行指导和帮助，以获得最佳疗效。药师要准确把握止咳药的有效成分、药理作用、临床适应证、药物不良反应、药物相互作用等知识，重点对特殊人群，如儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女和特殊岗位人群进行药学监护，以提高患者的用药依从性和疗效，降低不良反应。