鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）为一种发生在鼻咽腔顶部以及侧壁的恶性肿瘤。鼻咽癌具有发病隐匿、早期临床症状不典型的特点，因此约有70%的患者在去医院就诊时已为晚期，错过了最佳的治疗时机。引起鼻咽癌发生的因素多样，主要包括遗传因素、基因因素、环境因素以及病毒感染等。鼻咽癌患者的主要临床表现为鼻塞、涕中带血甚至鼻出血、头痛以及颈部淋巴结肿大等；患者在患病早期往往还会伴有耳鸣、耳闷堵感以及听力下降等症状，在鼻咽癌晚期肿瘤侵犯脑神经时可导致一些眼部症状的发生，其中包括复视、视野缺损、视物模糊甚至失明等，此外还可能造成眼球突出以及角膜炎等。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将鼻咽癌划分为3种类型，分别为Ⅰ型（角化型）、Ⅱ型（分化性非角化型）、Ⅲ型（非分化性非角化型）。在我国南方地区，Ⅰ型鼻咽癌患者所占比例为2%、Ⅱ型占3%、Ⅲ型则占95%。由于鼻咽癌在颅底的解剖学特点，因此大部分鼻咽癌患者在患病早期时肿瘤即已扩散至颈部淋巴结，因此给手术治疗带来了极大阻碍。目前临床上治疗鼻咽癌以放疗为主，通常与化疗相结合，治疗方式主要为放疗、放化疗和分子靶向治疗、放疗联合放疗或化疗等。

随着现代医疗技术的不断发展，临床上肿瘤的治疗也已取得了突破性进展，鼻咽癌患者的5年生存率显著提高，近几年有报道鼻咽癌的5年生存率达到80%。但鼻咽癌患者在首次治疗之后的复发率依然维持在较高水平，为15%～58%。原位复发的鼻咽癌多数预后不良，是导致鼻咽癌患者死亡的主要原因。

近年来，随着放射性粒子近距离治疗肿瘤在我国的开展，逐渐形成了具有我国特色的粒子植入治疗技术，从选择适应证、合理利用引导手段、完善操作方法等方面，不断规范，不断总结，治疗成功案例不断增多，治疗的范围也较国外宽泛，国外目前的粒子植入治疗仍然主要局限在前列腺、颅脑等部位。在国内，经过连续多届全国性粒子植入治疗专题会议一步步规范总结，于2007年8月建立了全国性的专门组织，统一规划，定期总结，有计划有步骤地开展工作，从基础研究到临床应用，迅速提高了水平。治疗的范围不但包括前列腺肿瘤、颅脑肿瘤，在胸部肿瘤的应用也已形成规范，在其他部位也做了探索并取得了一定成绩，如颌面部、颈部、腹部、盆部、骨骼软组织等的复发性甚至原发性肿瘤。 ¹²⁵I粒子因其独特的物理性质和剂量分布及在前列腺癌、肺癌等多种实体瘤中的成功应用，为其治疗鼻咽癌提供了理论可行性及技术指导，对其基础研究充实了 ¹²⁵I粒子植入治疗鼻咽癌的基础理论平台，鼻咽癌复发性肿瘤的粒子植入治疗，目前已广泛开展，并且取得了良好的临床效果，不失为鼻咽癌复发的有效治疗方法。

明确诊断的鼻咽部恶性肿瘤，已经经过了充分的放射治疗和化疗，仍然没能达到理想控制，或者再次复发，严重影响到了患者的生存质量，或者可以预见即将严重影响到患者的生存质量和生存时间。

1.患者有严重出血倾向。

2.全身多脏器功能衰竭的患者。

3.预期生存时间小于3个月（如果肿瘤压迫重要器官，成为危及患者生命安全的即时因素者除外）的患者。

4.肿瘤全身广泛转移的患者。

血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查，心电图检查，增强CT扫描资料及其他影像学资料，术前可于相应部位喷射局麻药物如2%利多卡因或丁卡因以减少刺激。

穿刺包，相应型号的穿刺针（如18G的粒子植入针1～2根），注射器，2%利多卡因，冲洗盐水，镇静药物（可适量应用）。

首先制订处方剂量。根据影像学资料，进行三维重建，再结合CT、MRI和三维重建资料，确定肿瘤的大小、形态、位置、与大血管关系，为选定穿刺点、设计进针路线、方向做充分准备，同时模拟布源，划出等剂量曲线。粒子活度大小的选择：病灶中心选择较大活度的粒子（0.7～0.8mCi），病灶边缘及重要器官附近选择较小活度的粒子（0.5～0.6mCi），以最大限度地提高疗效。

肿瘤匹配周边剂量（matched peripheral dose，MPD）：单纯粒子植入治疗MPD为90～110Gy，既往曾行放射治疗MPD为80～90Gy。计划靶体积（PTV）为临床靶体积（CTV）外放1.0cm，同时勾画肿瘤周围危及器官，根据剂量体积直方图（DVH）得出肿瘤和危及器官的实际受量。V ₁₀₀为达到处方剂量靶体积所占的百分比。

根据病灶不同位置和术前计划，选取适当体位，如俯卧、左侧卧、右侧卧、仰卧、斜卧等。扫描前用自制栅格贴于进针大体位置，定位后做标记，常规消毒，铺无菌巾，局麻。

选取适当体位，根据病灶的位置，兼顾距离最近、层面最佳、无重要器官，在CT引导下将18G穿刺针进至靶点，如有囊液应先抽出，一方面减轻占位效应，另一方面，有利于粒子的固定。然后用植入枪依次释放籽源，尽量按照巴黎原则（放射源呈直线排列，相互平行且距离相等），以0.5～1.0cm间隔将 ¹²⁵I粒子植入到瘤体内，即刻CT扫描观察，再退针至肿瘤边缘，调整角度后再次进针，同法逐颗释放粒子。必要时多点平行进针。

粒子的位置，必要时补充布源，满意后结束手术重新扫描病灶，以备术后验证和复查。

常规包扎穿刺点，术后常规给予抗炎、脱水、激素、止血治疗3～5天。

由于穿刺路径血管丰富，术前增强扫描是必须的。患者取仰卧位或者侧卧位，颈下垫一枕类物品，固定头部，按照上述的定位方法定位，从侧方颧骨上方进针：依次通过皮肤、皮下组织、咬肌、颧骨上缘、翼外肌、翼突外侧板后方、翼内肌到达肿瘤靶区；或者经两侧下颌骨后方入路：依次通过皮肤、皮下组织、腮腺下缘、下颌骨下颌支后方、二腹肌后腹前缘、颈椎椎体前缘、头长肌前缘到达肿瘤靶区。此进针方向后方有大的血管如颈内动脉、颈内静脉，应该避开，由于此时进针方向不与地面平行，可以倾斜CT机架，达到扫描平面和穿刺针的平行，有利于针尖的确定和粒子的观察。CT扫描证实穿刺满意后开始植入粒子，术后再次CT扫描，观察放射性粒子的分布，为术后验证留取图像（图31-5-1）。

粒子植入治疗鼻咽癌的并发症包括头痛、软腭瘘和黏膜坏死、颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化。

潜伏期一般为1～31个月，中位时间5个月，持续时间为1～27个月，常规止痛治疗有效。

保守治疗可自愈。

多数患者出现不同程度黏膜坏死，需要抗生素治疗。

目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助。

放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法，高剂量放疗可以明显提高生存率，但是也可以产生明显的晚期损伤。由于脊髓、脑干和视交叉耐受剂量较低，使得提高外照射剂量的技术受到限制，而且有部分病例复发，对于充分利用并采取了系统的常规治疗如手术、放疗、化疗等治疗后，仍然不能完全控制或者复发的情况，如何有效地控制病情、提高患者的生存质量、延长患者的生存时间，是临床医生非常棘手的问题。 ¹²⁵I粒子植入治疗鼻咽复发性肿瘤可以提高放疗剂量，减少对周围组织的损伤，受设备影响少，创伤小，较为易于推广。

此种疗法，对鼻咽复发性肿瘤的治疗有明显效果，但属局部治疗，其更远期效果有待随访。对生存期的提高有多少帮助，尚不可知，有待进一步研究，但是在缩小病灶体积，而且持续时间较长、明显改善患者的生存质量方面，有积极的意义。此项治疗，开辟了鼻咽复发性肿瘤新的治疗途径。

例1　患者，女性，64岁，2年前确诊鼻咽癌，后行规律放化疗，1年前复查右侧鼻咽部肿瘤复发，行放射性粒子植入治疗（图31-8-1～图31-8-7）。

例2　患者，男性，63岁，确诊鼻咽癌4年余，规律放化疗，3年前复查发现右侧鼻咽部肿瘤控制不佳，给予放射性粒子植入治疗（图31-8-8～图31-8-12）。

例3　患者，男性，68岁，有鼻咽癌放化疗史9年余，1年前因右侧颜面部出现麻木，视物不清，复查发现右侧鼻咽及颌面部肿瘤复发，再次给予放化疗，半年前复查，效果欠佳，给予复发肿瘤放射性粒子植入治疗（图31-8-13～图31-8-17）。

例4　患者，男性，61岁，鼻咽癌放化疗后5年复发，行粒子植入治疗（图31-8-18～图31-8-20）。

例5　患者，男性，69岁，鼻咽癌放化疗后复发，行放射性粒子植入治疗（图31-8-21～图31-8-23）