脑脓肿为颅内严重感染性疾病，主要是指各种化脓性细菌，通过身体其他部位的感染灶转移或侵入脑内形成的脓肿。根据细菌来源分邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿、血源性脑脓肿、外伤性脑脓肿和隐源性脑脓肿四类，病理分为急性脑炎期、化脓期、脓肿包膜形成期。发病以青年男性多见，入院时主要症状为头疼、癫痫及颅内感染症状，并以中耳炎引起的颞叶及小脑脓肿常见。随着医疗卫生条件的改善及诊治水平提高，脑脓肿的流行病学亦发生了很大的变化，血源性及隐源性脑脓肿发病率明显升高，而耳源性脑脓肿相对下降，尤其是隐源性脑脓肿发病率的升高，对病史长、感染征象不明显的类似肿瘤的脑脓肿诊断带来一定困难。随着CT及MRI的广泛应用，脑脓肿诊断正确率达92%～100%。

影像学上不同时期表现不一，分单发和多发（图27-1-1、图27-1-2），单房和多房，幕上和幕下，幕上多于幕下。脓肿形成后CT平扫显示为圆形或椭圆形低密度区，围以稍高密度的环影，外周为低密度的水肿带，增强扫描呈环状增强。

根据病程及CT表现，对不同时期、不同部位脑脓肿选用不同手术方法。曾经使用的手术方式有脓肿穿刺切除术，该术式优点为切除病灶彻底，适用于脓肿包膜形成好、位置不深且在非功能区者及外伤性脓肿含有异物或碎骨片者，对脑疝患者或多次抽脓未能治愈的脑脓肿也应做脓肿切除术。该术式的缺点是脑组织创伤较大，损伤功能区则易产生后遗症。目前CT介导下行脑脓肿穿刺直接抽吸和置管引流，简单、安全、准确、对脑组织损伤小。逐渐成为首先考虑的治疗方法。

在脓肿形成之前，应以内科综合治疗为主；一旦脓肿形成，则应行外科手术治疗。脑脓肿经历炎症期、化脓期后即进入脓肿壁形成期。脓肿形成前，以药物抗菌治疗为主，当脓肿局限、脓肿壁形成后则采用手术治疗。如果患者颅内压增高已出现脑疝迹象时，则不论脓肿是否已局限，均需采取适当手术措施，以解除脑疝危象。脑脓肿较常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌等，药物治疗中应使用敏感抗生素，对常规细菌培养阴性者，厌氧菌感染占相当比例。脑脓肿亦常见多种细菌混合感染，故对细菌培养阴性者，选用对厌氧菌敏感并易透过血脑屏障的药物。对于抗生素的选择，经验治疗多数首选以甲硝唑、第三代头孢菌素、磺胺嘧啶和氯霉素等联合用药。抗生素应用应联合、足量，并且疗程要够长，至少应用1个月以上方能达到根治效果。

1.各部位单发脓肿。

2.脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等功能部位。

3.病情危急，尤其已形成脑疝者，需迅速抽出脓液以缓解颅内高压。

4.年老体弱或同时患有其他严重疾病者，婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者。

5.先天性心脏病引起的脑脓肿。

6.中耳炎和乳突炎手术者，对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者。

7.多房或多发而脓肿腔内没有异物者。

8.患者全身情况较好，可耐受手术，并且患者和家属同意手术治疗。

9.脓肿壁已形成。

1.脑干功能衰竭。

2.凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。

3.急性脑炎期尚未形成脓腔和包膜者，尤其脓肿壁未形成。

4.患者和家属拒绝手术。

一、患者准备

术前准备包括积极抗感染、脱水降颅压治疗；根据影像学检查资料进行定位。术前常规CT扫描，查血、尿常规、血凝常规、血糖等。头部外科备皮，脑外科常规术前准备。

二、医患沟通，签订手术协议书

三、镇静

四、器械和药物准备

1.各种颅脑立体定向系统（包括简易定位器等），穿刺针及引流管。

2.颅骨钻孔器械、简易清创包、引流袋。

3.药物准备有利多卡因、盐酸肾上腺素、立止血、尿激酶等。

仰卧、侧卧或俯卧位，根据脓肿的位置及操作习惯而定。经颞采取侧卧位、经额采取仰卧位。小脑或脑干脓肿采用俯卧位。

用各种颅脑立体定向系统定位法、CT下体表标记物定位法、CT片定位法。CT下体表标记物定位法简便快捷准确，较常使用，具体方法：

1.根据多田氏公式计算脓肿量

脓肿量（ml）=π/6×长径（cm）×短径（cm）×脓肿层面数

2.CT片拟定出穿刺点，垂直光标线放置标记物。

3.CT扫描出脓肿最大层面，调整标记物与脓肿中心位置对应。

4.用标记笔标记出此时的标记物所在直线以及光标线（并延长，以便穿刺时观察穿刺方向），两线的交点即为穿刺点。

5.穿刺方向平行于CT扫描图像上的脓肿最大层面，平行于脓肿最大垂直平面穿刺，即沿二面的交线方向进针（注意计算出穿刺角度、穿刺深度、脓肿范围和体积）。

根据手术钻孔部位决定体位，使手术区显露良好。常规消毒铺巾，1%的利多卡因局麻，钻颅（硬性通道直接用电钻钻入），穿刺针沿设计的方向和深度到达脓肿，CT扫描核实针尖位置，退出针芯，连接空针轻轻抽吸。在抽吸过程中，可根据情况进行CT检查。留取部分脓液送细菌培养。穿刺抽吸脓液，并以抗生素盐水冲脓肿腔至无脓液流出为止，脓肿腔留置引流管。术后积极抗感染、脱水降颅压、抗癫痫、支持治疗，根据细菌培养结果调整抗生素。

1.严格无菌操作。

2.选择穿刺抽吸脓肿层面应以脓肿底部层面偏后为好，有利于大部分脓液抽出。

3.抽吸用力不宜过猛、负压过大，这样易引起出血或者导致颅内积气。

4.抽吸多由脓肿边缘向内进行，先抽液态和半固态脓液对黏稠脓液较难抽吸，可采用振荡手法，或采用双管（或针）引流的方法。还可以考虑移动穿刺针，可在穿刺的同一路径内前后移动，移动范围视脓肿大小而定，以在脓肿中央移动为好，不宜达脓肿壁。切勿作横向移动。

5.平稳减压，逐步清除脓肿，严禁抽吸过度，即首次不宜将脓肿抽吸干净：一次抽出量以不超过脓肿量的30%（较大脓肿不宜超过15ml）为宜，余下的部分可通过与冲洗液等量交换冲洗及脓肿液化引流方法排出。总之，抽吸过程中应注意保持颅压平稳。

6.分隔脓肿的处理　分隔脓肿常规应用尿激酶，每次将1万～10万U尿激酶通过引流管注入到脓肿腔内，每次闭管2～4小时后开放引流，4～6小时一次。

穿刺引流方法有两种：直接穿刺法（图27-5-1）和导管法（图27-5-2）。小的脑脓肿（脓腔直径小于3cm）可以一次抽干净。当将脓液抽干净后，用生理盐水多次冲洗脓腔，之后再注入适量的抗生素。当脓腔直径大于3cm，可用直接穿刺法或导管法，可先穿刺抽吸，如脓液抽吸不干净，再置管引流。经导管每日2次用生理盐水冲洗，之后再注入抗生素。

7.术后拔管指征①患者全身中毒症状消失或明显好转，头痛、呕吐等颅高压症状消失，体温、血象接近正常，脓肿引流量明显减少，冲洗液基本变为清淡，直至引流液清亮。②眼底水肿消退，偏瘫肢体肌力明显恢复。③头颅CT复查脓肿壁缩小或消失，脓腔内少量积液或积气，中线结构复位。同时术后要注意以下事项：①确保引流管通畅，每天冲洗时须注意注入量应小于引流量，而且要观察引流物的颜色；②抗生素稀释液必须确保24小时持续均匀滴入；③全身支持治疗和辅以抗癫痫药物治疗。

CT导引下脑脓肿穿刺抽吸引流术是安全有效的治疗方法，很少发生并发症，但要注意应该力求准确定位。

①脑脓肿复发；②感染扩散，切口不愈合，出现脑膜炎、骨髓炎等；③脑脊液漏；④周围脑组织损伤致相应神经功能障碍；⑤脑内血肿；⑥癫痫。

其中常见并发症是出血和感染。穿刺抽吸引流途径避开血管，操作轻微，抽吸时不要用力过分，避免产生大的负压损伤脓肿壁引起脓腔内出血。操作时应严格执行无菌操作规程，避免穿刺行径的污染和感染的扩散。

脑脓肿的治疗应根据脑脓肿具体情况，并按照个体化的原则，及时地选择合适的治疗方式，可以降低死亡率和提高治愈率。我们的临床实践证明这种治疗方法的疗效是满意的，治愈率为90%～95%。对于多房厚壁脓肿疗效欠理想，但可以改善患者全身状况，为择期开颅脓肿切除术准备条件。