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第21章 CT引导的穿刺方法
要完成精确的肿瘤靶向治疗，在CT引导下对实体肿瘤的经皮穿刺方法和技巧非常关键，尤其是特殊部位的实体肿瘤，如位于心脏、大血管、气管、较大神经、肠管等重要脏器旁边或与其融合在一块，或位于其他脏器包围之中，或部位很深又难以进针的肿瘤。若操作不当，就不能按计划完成治疗，治疗效果就会大打折扣，并发症也会增多。因此就要求操作者有“指哪打哪”的过硬技术。现将我们近十几年来，在CT引导下进行的包括穿刺活检、治疗和粒子植入在内的5 000多例的操作体会，总结出10种病灶穿刺的方法和操作技巧。
第一节 “直捣黄龙”法
“直捣黄龙”法即一针到位、直接穿刺到肿瘤内部的方法。
适用于位置深、周围虽有重要脏器，但穿刺通道上无大血管、神经及肺大疱的病灶，如肺门旁的中心型肺癌等。此时肺门区的血管等已被肿瘤推挤到内侧，肿块外侧仅有正常的肺组织，所以可按CT标示出的进针点、进针角度和进针深度，通过肺组织直接穿刺到肿瘤即可。也适用于大部分肿瘤的穿刺和粒子植入。
操作技巧：
主要强调进针要“直”，要“直来直去”，不要左右、前后乱动，这样就能减少偏差，减少针尖划破肺泡而出现气胸的概率。
病例：
患者，男性，38岁，血管后间隙淋巴结转移，后胸壁到病灶间穿刺可一针到位（图21-1-1、图21-1-2）。
图21-1-1 术前病变范围CT表现
图21-1-2 植入粒子术中
第二节 “步步为营”法
“步步为营”法即分步进针，进一步，扫描一次，随时观察针的走行方向、角度以及针尖位置的方法。
适用于进针间隙狭小，周围有血管、神经和重要脏器需要避开的病灶。如血管和神经都非常丰富的颈部和头面部肿瘤的粒子植入治疗。
操作技巧是：
对照术前增强CT片，穿刺针每前进一步就要扫描一次，不要怕麻烦。
第三节 “投石问路”法
“投石问路”法即边进针边抽吸，随时观察有无回血或回气的方法，以避免误伤重要脏器。
适用于肿块与肺门、肝门、脾门或肾门区的血管、气管或肠管融合成一体肿瘤的粒子植入。当然这些特殊部位的实体肿瘤术前必须有增强CT图像，才能做好TPS计划，也容易分清肿块和血管的关系。但是在粒子植入时，CT主机显示器上显示的只是平扫的表现，由于肿块与这些重要脏器的密度相似，界限不易区分，只有采用本法才能即无并发症又可安全地完成粒子植入任务。
操作技巧：
穿刺时随时对照增强CT图像，调整进针方向，穿刺针进入病灶后针桶呈负压状态，若有回血或回气时，应立即停止进针，再后退一点，并稍微改变进针方向即可继续穿刺。
病例：
患者，女性，56岁，纵隔非霍奇金淋巴瘤，边进针边抽吸，注意有无回血或回气（图21-3-1）。
图21-3-1 术中按计划另一角度路径进针
第四节 “巧借屏障”法
“巧借屏障”法即利用椎体侧壁作为屏障，沿其边缘进针，以保护血管的方法。
适用于腹膜后肿瘤和转移肿大淋巴结的穿刺和粒子植入。由于这里的淋巴结往往紧贴或包围腹主动脉或下腔静脉，为了不损伤这些血管，在设计进针路线时，以肿瘤相邻的椎体为屏障，避开血管，沿椎体边缘确定进针点至病灶的路线，这样在穿刺时有椎体骨骼做屏障，就不会损伤血管了。
操作技巧：
在穿刺前决定穿刺方向时，只要穿刺点与病灶的连线与椎体边缘相交而且又不经过血管即可直接进行穿刺。
病例：
肋骨内病灶活检和粒子植入，紧靠肋骨或肩胛骨进针，准确刺中小病灶（图21-4-1）。
图21-4-1 活检术中紧靠肋骨进针
第五节 “用水开路”法
“用水开路”法即穿刺时利用注射生理盐水增宽进针路径，打通穿刺通道的方法。
适用于极度瘦弱，肾周脂肪囊消失，肾脏与椎体相连，只能从后路进针的腹膜后肿瘤。操作时穿刺针可紧贴椎体边缘，边推注生理盐水边进针，借此推开肾脏，“铺出进针道路”，这样即可避免损伤肾脏又能顺利刺入病灶。
操作技巧：
当针尖穿过后腹壁后（靠手感掌握），要先推注生理盐水后，再沿该“水道”缓慢进针。
第六节 “用气开路”法
“用气开路”法即利用人工气胸后再穿刺后纵隔病灶的方法。
适用于为了预防穿刺时误伤肺部大血管及引起气胸，穿刺前可给俯卧位的患者先造成患侧的人工气胸，使肺组织受压前移，从而让后纵隔肿块显现出来，就很容易穿刺或植入粒子了，在粒子植入完成后，再将胸内气体抽出来即可。
本法亦适用于经后路穿刺椎间盘再注射臭氧或胶原酶治疗椎间盘突出症。即在穿刺针头突破黄韧带后，立刻向椎管内注射3ml臭氧气体，即可推开与黄韧带相连的硬膜囊，造成一条畅通无阻的“气体通道”，此时穿刺椎间盘就很容易了。
操作技巧：
穿刺后纵隔肿瘤时，在做人工气胸的过程中，注意不要刺破肺组织。在治疗椎间盘突出时，针尖刺破黄韧带后（靠手感掌握），要先抽吸，无脑脊液流出后再推入臭氧开路，形成“气体通道”。
第七节 “友情借路”法
“友情借路”法即穿刺针先穿过其他脏器再刺进病灶的方法。
适用于病灶周围均被重要脏器包绕，没有直达的穿刺通道，就只有先穿过其他器官再进入病灶的情况。如胰头、胰体或胰尾癌时，因其后方有椎体和腹主动脉、下腔静脉，前方有肝左叶、胃肠道，右边有肝门或胆囊，左边有脾脏。所以只好穿过比较安全的肝左叶或肠系膜进针，不得已时也可穿过胃窦、胃体或肠道后再刺入胰腺病灶，植入粒子。
操作技巧：
穿过其他脏器时尽量一针到位，避免多次穿刺，以减少并发症的发生。植入粒子时，穿刺针尖不要退到皮下，而仅退到病灶边缘，再改变方向继续穿刺病灶植入粒子，这样可避免多次穿刺其他脏器。另外当穿刺路径要经过空腔脏器的肠管或胃时，术前必须做好肠道准备，使其处于收缩状态，此时进行穿刺一般不会出现肠胃穿孔和腹膜炎的情况。
第八节 “见缝插针”法
“见缝插针”法即利用原有的骨质破坏或缺损处进针。
适用于通过颅骨手术后的缺损处进针，进行颅内肿瘤的活检或粒子植入治疗，也可通过肋骨、胸骨手术后的缺损处或椎体转移灶形成的骨质破坏缺损处穿刺进针进行活检或植入粒子。
操作技巧：
为了准确确定进针点，应结合原来的CT图像，在骨质缺损处进行薄层扫描，即使只有2～3mm的空隙也能顺利进针。
第九节 “齐头并进”法
“齐头并进”法即多根针同时穿刺肿瘤的方法。
适用于无肋骨等阻挡，为了缩短治疗时间，还可使植入的粒子分布更为均匀。如对前列腺癌治疗时常用的模板粒子植入法即是齐头并进法。此外对腹膜后较大的转移瘤以及四肢较大的肿瘤，由于进针处的体表平坦，无重要器官、无肋骨等骨骼的阻挡，均可采取多针齐头并进法植入粒子。
操作技巧：
穿刺前先在体表画出多个进针点的标记，其间的距离要一致，穿刺时穿刺针要平行进针即可。
第十节 “旁门斜路”法
“旁门斜路”法即穿刺针斜行进针，针尖与进针点不在同一平面。
当穿刺通道上有肋骨、胸骨等骨质或重要脏器而不能直接进针时，就必须从上下没有障碍的层面斜行进针，才能顺利植入粒子。本法也是大部分肿瘤进行放射性粒子植入治疗时的常用方法。
操作技巧：
穿刺时斜行进针，与常用的垂直进针方法不同，一般不能准确确定进针距离，而要靠经验事先预测出针尖到穿刺点的距离，才能精确地穿刺到病灶内。另外CT扫描时一定要找到针尖的位置，穿刺才准确。
总之，对特殊部位实体肿瘤植入粒子时，既要大胆又要心细，术前选择好一种合适的方法或多种方法联合应用，术中掌握和体会进针的手感和技巧，注意随时进行CT扫描，任何部位的肿瘤都可以顺利地进行穿刺活检或放射性粒子植入等微创治疗。
（王振豫 胡效坤）