患者青年男性，车祸致多发伤，患者当时即出现意识障碍，呼之不应答，鼻腔有血性液体流出，患者遂紧急被家属送往急诊科，于急诊科完善相关检查提示：多发伤，颅脑损伤，经神经外科医师会诊后，以“头部外伤”收住神经外科并转入重症医学科。病程中，患者神志浅昏迷，查体不配合，各科室迅速共同会诊协助评估病情，拟定治疗计划，发挥大型综合医院的优势。做出准确判断，优先处理致命问题。

患者男，28岁。既往无基础疾病，否认手术、外伤及输血史，吸烟5年，每日约10余支，否认嗜酒史。6月25日15：00左右，于路边修车时被车撞伤，患者当即出现意识障碍，呼之不应，鼻腔血性液流出，脑脊液可疑，未出现四肢抽搐、呕吐等症状，6小时后由家属送往急救中心，完善CT提示右侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞极硬膜外血肿，双侧脑室出血，枕部头皮裂伤，肺挫伤，创伤性湿肺，肋骨骨折。病程中患者神志浅昏迷，查体不配合，未出现大小便失禁。

入院后立即给予开放静脉通道面罩吸氧，观察生命体征稳定后，于22：00时许送往CT室完善CT：①左侧颌面部软组织肿胀并双侧咽旁间隙少许积气；②左侧上颌窦、后组筛窦、蝶窦内积血；③鼻中隔偏曲；④颈椎反曲；⑤颈3～4椎间盘突出（图7-1～图7-4）。于22：30分立即送往TICU。

于重症入住期间复查CT（6月26日）：①双侧颞尖部脑挫裂伤，左侧颞尖部硬膜外血肿，脑室内积血，蛛网膜下腔出血，较前（6月24日）略吸收；②左侧颧弓及颞骨骨折；各组鼻窦内积血；③双侧创伤性湿肺并右肺上叶及双肺下叶不张；④左侧锁骨、肩胛骨、左侧第1～7肋及右侧第3～5肋肋骨骨折，局部皮下积气较前吸收

7月5日CT：双侧颞尖部脑挫裂伤，左侧颞尖部硬膜外血肿，脑室内积血，蛛网膜下腔出血，较前（6月30日）吸收；余同前。

7月6日CT：双侧颞尖部脑挫裂伤，左侧颞尖部硬膜外血肿，脑室内积血，蛛网膜下腔出血，较前（6月25日）吸收；余同前。

7月16日CT：双侧颞尖部脑挫裂伤，左侧颞尖部硬膜外血肿，脑室内积血，蛛网膜下腔出血，较前基本（7月4日）吸收；余同前。

7月26日CT（图7-5～图7-8）：较前（7月15日）本次片示：左侧额颞叶硬膜下积液；余同前。

患者入院后由多科室会诊（神经外科、创伤科、急诊外科、重症医学科）。神经外科：患者目前无明显颅内高压表现，颅内积血有自行吸收可能，无须急诊手术，现呼吸状况较差、氧饱和度不稳定可入住重症观察，期间复查头胸部CT，据病区变化调整治疗方案。创伤科：患者骨折断端稳定，据患者目前情况暂不考虑手术，可暂给予外固定。重症医学科：患者暂不考虑给予手术治疗，由神经外科收入重症医学科-创伤病区，积极复查CT查看患者颅内积血量及湿肺情况变化。

考虑患者脑外伤后神志浅昏迷，烦躁，氧饱和处于较低水平（60%～80%），给予患者镇静后气管插管连接呼吸机辅助呼吸，患者电解质异常，炎症因子升高，给予止血、抑酸、补液、维持内环境、脱水、预防脑血管痉挛、抗凝等对症治疗，维持患者生命体征稳定，并给予万古霉素1 000mg Q12h、亚胺培南1g Q8h联合抗感染治疗，避免湿肺、颅内血肿及其他创面的感染加重病情，患者营养风险评分大于3分，请营养科会诊给予静脉营养。考虑患者可能需较长时间呼吸机辅助呼吸，给予气管切开并连接呼吸机。经治疗后患者感染趋于控制抗生素降级为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Q8h。治疗期间多次复查CT证实颅内积血吸收，湿肺未进展并逐渐控制，解除镇静药物，患者神志从入院时的浅昏迷转昏睡，拔除呼吸机，气管切开处给予面罩吸氧，患者氧饱和度稳定在95%以上，多次复查炎症因子及血常规未提示感染后停用抗生素，患者病情稳定后转回神经外科继续观察，数日后出院。

治疗期间多次请创伤科、整形科会诊，收住科室神经外科三病区共同参与，见患者颅内血肿逐渐吸收，骨折稳定，多处创面愈合可仅需换药治疗，无急诊手术指征。

1.多发伤（ISS 22）

1.1　钝性颅脑伤

1.1.1　双侧颞尖部脑挫裂伤（AIS 3）

1.1.2　创伤性左侧颞尖部硬膜外血肿（AIS 3）

1.1.3　创伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.2　钝性面部伤

1.2.1　左侧颧弓（AIS 2）

1.2.2　左侧颞骨骨折（AIS 2）

1.3　钝性胸部伤

1.3.1　左侧第1～7肋、右侧第3～5肋骨骨折（AIS 3）

1.3.2　创伤性湿肺

1.4　闭合性四肢伤

1.4.1　左侧锁骨骨折（AIS 2）

1.4.2　左侧肩胛骨骨折（AIS 2）

ISS＝3 ²+2 ²+3 ²＝22

出院建议：锁骨骨折及肩胛骨骨折可暂时固定择期处理，左侧足背部皮肤裂伤需换药随访观察周围皮肤血运及愈合情况，待患者神志进一步恢复后观察右足足趾活动判断足背创面是否存在肌腱损伤。

本例患者重症入住时间总计35天，神经外科普通病房入住时间8天，出院时神志清，精神状态尚可双肺呼吸音清，可进行简单的活动，并自行下床。出院后1个月随访，见头部创面恢复良好，足背部皮肤裂伤已愈合结痂，未触及波动感，皮肤表面无发黑坏死，无红肿热痛，言语对答正确，轻微活动受限。

本例患者因车祸引起了神经、呼吸、运动等多系统损伤，完全符合我国对多发伤的定义，而多发伤是一种变化复杂的动态损伤，初期检查得出的结论可能是不全面的，必须进行动态观察。而多发伤往往伤情辅助，救治过程中需遵从多发伤的救治原则，优先处理呼吸循环问题生命体征稳定后对损伤器官的处理：①颅脑损伤：要注意防止脑水肿，限制输液量，有颅内血肿者及早手术清除。②胸部损伤：呼吸机正压通气，有血气胸者行胸腔闭式引流；心脏损伤者应及时手术修补。③腹部损伤：根据受伤脏器进行处理，必要时行剖腹探查。④四肢、骨盆和脊柱脊髓损伤：及早清创和固定骨折，合并有血管、神经和盆腔内脏器损伤时，及早手术治疗。手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性决定，一般按紧急、急性、择期的顺序进行。本例患者由多科室参与诊治，对脑外伤及骨折做出准确评估后暂未行手术治疗，而是优先转入重症医学科处理创伤后的湿肺，并在治疗过程中动态复查了颅内及肺部情况，符合治疗原则，而患者病情上也可通过复查CT看出，虽未行手术治疗，颅脑外伤情况也逐渐稳定，血肿吸收，最终达到病情好转出院，并于院外随访。

多发伤患者救治涉及急救、手术、重症管理、康复等多个环节，需要多个学科的系统联动，多发伤合并颅脑损伤是临床较难处理问题之一。手术时机尤其重要，主要遵循先呼吸，循环功能，先解除压迫，先止血的原则。

从这例成功的救治病例中早期通过动态复查头颅CT了解颅内血肿变化，通过镇静镇痛使患者度过高颅压阶段。伤后出现肺部感染、肺水肿情况，并且肺部感染也是颅脑创伤后常见并发症之一（应激性溃疡、深静脉血栓、营养障碍） ^[1]，更需要重症医学团队精细管理，早期预判，积极干预治疗。本例患者创伤性湿肺通过加强抗感染、吸氧、镇痛等治疗，炎症得到控制，水肿减退。而相对稳定的锁骨骨折及肩胛骨骨折待后期进行处理治疗。作者很好把握了多发伤的救治原则，多学科协力合作为患者救治提供积极作用，最终患者预后良好。

患者创伤后颅内压增高，采取了镇静、镇痛，气管插管/切开改善通气，达到降低颅内压，避免血肿清除/去骨瓣减压带来并发症，获得“不战而屈人之兵”的良好效果。但规范化治疗问题仍需得到重视。考虑患者伤后意识障碍，出现脑挫裂伤，硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，按照2011中国颅脑创伤颅内压监测专家共识推荐行颅内压（intracranial pressure，ICP）监测。ICP监测提供的不仅仅是 ICP值，可以在ICP监测的基础上，结合体温、有创动脉血压（ABP）以及脑电图（EEG）的监测，启动颅内高压分层管理 ^[2]（包括基础、渗透、二线治疗方案），以期达到颅内压控制目标或者不至于发展为脑疝被迫行手术治疗，提高颅脑创伤治疗效果。

创伤性湿肺是胸部损伤一种综合病变，包括肺的充血、间质水肿、出血及实变等。主要因肺循环障碍，缺氧，颅脑损伤等导致，本例患者经综合治疗得到有效控制。目前针对创伤性湿肺主要维持呼吸和循环功能，呼吸支持纠正低氧，伴有低血容量休克者仍需补充血容量，但补液速度不宜过快，保证血容量及稳定血压前提下适当保持负平衡，并提倡激素治疗 ^[3]，必要时纤支镜灌洗对肺部感染控制有益。

本例救治成功另一关键点是重视伤后营养障碍的发生，早期进行营养支持。本例患者经营养科会诊给予静脉营养。建议在排除腹部空腔脏器损伤、应激性溃疡、急性胃损伤（AGI）等诊断，可考虑早期（48小时之后）行肠内营养，其优势包括滋养肠道维护肠屏障，减少肠源性感染；促进肠道功能恢复；促进营养物质代谢 ^[4，5]。肠内营养不能达到患者营养需求或禁忌考虑肠外营养补充或全肠外营养支持，推荐将营养管放入小肠进行肠内营养支持，可迅速达到充分营养需求量，且患者耐受好，提升氮潴留，降低感染发生率，缩短住院时间。

总之，多发伤救治一体化应当是我们日常工作中反复实践的常规，而以颅脑损伤为主的多发伤治疗是一项系统工程，同道们任重而道远。

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[2]YUAN Q，WU X，YU J，et al.Effects and clinical characteristics of intracranial pressure monitoring-targeted management for subsets of traumatic brain injury:an observational multicenter study[J].Critical Care Medicine，2015，43:1405-1414.

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