多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。多发伤具有伤情严重、复杂、变化快、抵抗力低容易感染等特点，死亡率或致残率极高。本病例采用先维持生命体征，再行肢体功能康复方案，应用损伤控制性复苏，CRRT，呼吸机等治疗，成功救治了高处坠落导致多发伤。

患者男，17岁。

因“高处（约5层楼）坠落致神志不清30分钟”于6月5日12：45入科。

患者于入院前30分钟从高处坠落（约5层楼高），落地后即出现神志不清，伴面色苍白、呼吸急促，无呕血，无肢体抽搐等。由120急送入院。

入院查体：P 132次/min，R 32次/min，BP 76/42mmHg SpO ₂92%，神志浅昏迷，查体欠配合，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射稍迟钝，右侧颌面部可见挫伤痕，局部肿胀、渗血，胸廓未见明显畸形，未触及骨擦感，呼吸急促，右侧呼吸音减弱，左侧呼吸音粗，HR 132次/min，心脏各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，移动性浊音阴性，骨盆挤压征阳性，右小腿畸形，可触及骨擦感，余肢体未见明显畸形。入急诊科后，立即予吸氧、心电监护、右小腿夹板外固定、骨盆床单包裹固定骨盆、左上肢开通静脉输液及右锁骨下深静脉置管、补液（平衡液1 000ml+聚明肽500ml）、抑酸保护胃黏膜，静注止血药（白眉蝮蛇凝血酶）、备血、去甲肾上腺素升压（去甲肾上腺素18mg+葡萄糖注射液41ml静脉泵入，根据血压调节剂量）等处理。

13：30，输血红细胞悬浮液 600ml，血浆 400ml。

14：00，行床边X线片（图5-1、图5-2）提示：骨盆多发骨折，右侧骶髂关节脱位，耻联合分离，右胫腓骨中下段物碎性骨折。床边腹部彩超提示：脂肪肝、右肾下极低回声包块。血常规提示：白细胞26.58×10 ⁹/L，中性粒细胞比例71.4%，红细胞4.89×10 ¹²/L，血红蛋白140g/L，血细胞比容0.422，血小板总数364×10 ⁹/L。凝血5项正常范围内。肝肾功能：尿素4.32mmol/L，肌酐：127.7μmol/L，白蛋白35.6g/L，丙氨酸氨基转移酶165U/L，天门冬氨酸氨基转移酶149U/L。

14：20，维持血压稳定后，完善CT检查提示右侧额叶可疑挫伤（图5-3～图5-5），建议SWI检查，右侧眼眶内侧壁及前颅底骨折，建议三维重建。右侧鼻窦积液、右侧眶周软组织肿胀；颈椎（C ₂～C ₇）未见明显骨折；两肺挫伤；右侧气胸；双侧肋骨可见双边影，建议三维重建。全腹部脏器未见明显挫伤。腰1、4、5右侧横突骨折；右侧髂骨、右侧耻骨上下肢粉碎性骨折，右侧骶髂关节及耻骨联合分离，周围软组织肿，后尿道受压，建议进一步检查。

15：00，急诊行右侧胸腔闭式引流，右侧跟骨牵引等后收入ICU。

16：15，患者持续性呼吸急促，查 R 45 次/min，HR 158 次/min，SpO ₂86%，BP 90/56mmHg，丙泊酚镇静下行纤支镜下经鼻气管插管连接呼吸机辅助呼吸，头孢哌酮舒巴坦抗感染、去甲肾上腺素升压、补充白蛋白、抑制胃酸分泌预防应激性胃溃疡、保肝、镇痛等处理。

16：20，复查 WBC 3.25×10 ¹²/L，Hb 95g/L，HCT 0.274，继续备血。

16：30，行床边骨盆骨折外固定架固定术。

19：10，输血红细胞悬液 600ml，新鲜冰冻血浆180ml，普通冰冻血浆190ml。

6 月 6 日 03：00，复查血常规 WBC 3.03×10 ¹²/L，Hb 89g/L，HCT 0.248，PLT 136×10 ⁹/L。输血红细胞悬液300ml。

16：00，复查血常规 WBC 2.91×10 ¹²/L，Hb 86g/L，HCT 0.238，PLT 99×10 ⁹/L。 输血红细胞悬液600ml，新鲜冰冻血浆340ml。

6 月 7日 12：00，复查尿素 13.4mmol/L，肌酐：704.5μmol/L，肌酸激酶 37 227.9U/L，考虑创伤性横纹肌溶解，左股骨深静脉置管后，行连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用枸橼酸钠抗凝方式。

6月8日10：40，RT机滤器出现凝血，静脉压及跨膜压升高，机器无法继续运行，予更换滤器后，11：45继续行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

16：00，复查血常规 WBC 2.72×10 ¹²/L，Hb 81g/L，HCT 0.228，PLT 73×10 ⁹/L。 输血红细胞悬液300ml。

6月10日17：40，CRRT结束治疗。 复查尿素14.57mmol/L，肌酐141.2μmol/L，肌酸激酶12 473.5U/L，考虑指标有所下降，暂停CRRT，继续监测。

6月11日，停止使用镇静药，患者神志转清，呼唤睁眼，部分遵嘱动作。复查CT提示：考虑右侧额叶及左侧顶叶少许挫伤，蛛网膜下腔出血，建议SWI检查；右侧眼眶内侧壁及前颅底骨折，建议三维重建，右侧鼻窦积液，右侧眶周软组织肿胀；两肺挫伤较前进展，右侧气胸较前明显减少，双侧胸腔新增少量积液；部分肋骨可见双边影，建议三维重建；右肾挫伤并包膜下血肿形成，不除外肝脏、左肾挫伤，建议增强扫描；腹腔少量积气、积液（血），右侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌挫伤；腰1、4、5右侧横突骨折右侧髂骨、右侧耻骨上下肢粉碎性骨折；右侧骶髂关节及耻骨联合分离；周围软组织肿胀，后尿道受压，建议进一步检查，除外损伤。

6月13日，间断使用呼吸机辅助呼吸，行脱机训练。

6月14日，停用呼吸机，顺利拔除气管插管。

6月17日，由ICU转入骨科病区。

7月17日，行右小腿扩创+环形外固定架固定术。

7月23日，伤口分泌物培养提示：金黄色葡萄球菌，根据药敏试验，调整万古霉素抗感染治疗继续伤口换药。

9月12日，伤口恢复尚可，出院。

1.高处坠落致多发伤（ISS 54）

1.1　颅脑损伤

1.1.1　外伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.1.2　左侧枕部硬膜下血肿（AIS 3）

1.2　颌面部损伤

1.2.1　右侧眼眶内侧壁、眶下壁及前颅底骨折（AIS 3）

1.2.2　右视神经损伤（AIS 2）

1.3　胸部钝性损伤

1.3.1　双肺挫伤（AIS 3）

1.3.2　右侧气胸（AIS 3）

1.4　腹部钝性伤

1.4.1　肝挫伤（AIS 2）

1.4.2　双肾挫伤并包膜下血肿（AIS 2）

1.4.3　腹腔积血（AIS 2）

1.4.4　腰1～5右侧横突骨折（AIS 2）

1.5　骨盆骨折（AIS 5）

1.5.1　右侧髂骨粉碎性骨折（AIS 4）

1.5.2　右侧耻骨上下肢粉碎性骨折（AIS 4）

1.5.3　右例骶髂关节脱位（AIS 4）

1.5.4　耻骨联合分离（AIS 4）

1.5.5　左侧髂骨骨折（AIS 2）

1.6　四肢损伤

1.6.1　右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折（AIS 2）

1.6.2　左跟骨骨折（AIS 2）

1.6.3　右距骨及足舟骨撕脱骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

2.3　急性肾功能损伤

2.4　横纹肌溶解

ISS＝3 ²+3 ²+（5+1） ²＝54

ICU 12天，住院97天。

半年后步行来院复查，恢复好。

1.由于多发伤具有伤情严重、病情复杂，需要反复综合评估，根据先处理后诊断、边处理边诊断原则。优先处理致死性损伤，如通气障碍，循环障碍。并在生命体征尚稳定的情况下，对患者进行较全面的检查和诊断，不遗漏重要伤情。

2.在血流动力学不稳定下的多发伤，早期处理不稳定骨盆骨折的选择至关重要。骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。多发伤中有骨盆骨折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%～84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。通过对骨盆骨折类型判断，早期采用如骨盆外固定架固定、纱布填塞以及介入栓塞，能够减少骨盆出血，对维持生命体征稳定至关重要。注意控制性液体复苏，既保证各器官脏器的有效灌注，又避免输液过量引起肺水肿、脑水肿和ARDS。

3.多发伤救治需要贯穿全过程。早期主要是抢救生命，中期是预防感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和矫形。在抢救生命的同时，积极保全患者的肢体功能。

本例ISS达5分，患者97天出院；创伤性失血性休克，涉及头部、胸部、腹部、骨盆、四肢等多部位的损伤。损伤部位广，伤情重。该类患者早期选择正确的处理方式极为重要。据统计，战时多发伤的发生率为4.8%～18%，又是甚至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国1 000次汽车撞车事故的1 678例伤员统计，多发伤占65%。一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部分创伤的发生率以头部、四肢最高，其次为胸部、腹部损伤。

1.多发伤早期有效的控制性复苏能提高失血性休克救治的成功率。多发伤常累及多系统及器官，具有较高的死亡率，且并发症多，处理困难。由于病情复杂，内环境出现严重紊乱，抑制免疫功能，患者易出现MODS。严重者甚至会出现多器功能衰竭，危及者生命。因此，发生创伤后，尽早给予救护措施，控制各种原发性损伤，及时补液输血，帮助患者度过急性反应期，保持机体内环境稳定，对提高救治成功率、降低并发症都有重要意义 ^[1]。

2.不稳定骨盆骨折主要是外力因素导致，包括车祸、坠落等，多伴有膀胱、尿道、直肠等部位多发伤，严重情况下还会导致盆内器官受损。不定骨盆骨折合发多发伤时，在全身炎症的影响下，患者有明显的低体温以及凝血功能障碍等表现，另外创伤导致的大量出血，诱发失血性休克，直接危及生命安全。损伤控制外科技术是一种易操作便捷、合理的急救方法。主要用于大量失血、多发伤、严重创伤患者的救治，遵循的原则为早期简化手术，通过简单可行的办法控制出血及感染，暂不做重建手术。损伤控制理念要有3个阶段：第一个阶段重点关注患者的生命体征，挽救患者生命，维持患者组织的正常灌注，维持足够的血氧饱和度以及血容量，使患者能够正常呼吸以及维持机体血液循环；控制住患者的出血症状后，尽量减少再次创伤，彻底清理伤口及创面，避免出现感染，对骨折进行有效的临时固定、能最大限度提高患者的生存率。第二个阶段主要进行创伤复苏、及时为患者补充液体，纠正低体温、酸中毒及凝血功能障碍等、使患者的生理机能尽快恢复至正常状态。第三个阶段，待患者的生命体征稳定后，完善术前准备，尽快进行骨盆及四肢骨折的有效内固定手术。本病例早期采用有效的控制性复苏，减少出血，避免继发性损伤，整体优势显著，为后期进一步治疗赢得宝贵时间 ^[2]。

3.连续性肾脏替代治疗（CRRT）在严重创伤导致急性肾功能损伤的作用日益重要。连续性肾脏替代治疗方法是一种连续性血液净化方式，主要通过清除患者体内内毒素及炎症介质、调节免疫状态等，对创伤致急性肾损伤、水电解质及酸碱等紊乱，具有良好的治疗效果 ^[3]。本例患者在伤后2天，出现急性肾功能损害，及时行连续性肾脏替代治疗，清除内毒素，避免了肾不可逆损伤。

[1]倪华彦.急诊外科多发伤救治过程中损伤控制外科技术的临床应用效果观察[J].中国实用医药，2018，2（4）:61-62.

[2]林伟民，许胜贵，苏郁，等.损伤控制理念在不稳定骨盆骨折合并四肢骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，1（4）:376-377.

[3]周华虹，胡靓.连续性肾替代治疗对严重创伤后急性肾损伤患者生命体征、凝血功能及炎症介质的影响[J].浙江创伤外科，2016，1（3）:514-515.