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第五节 肩袖撕裂
【基本病理与临床】
肩袖是指肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱与肩关节囊的融合体。肩袖撕裂（rotator cuff tears）为中老年人群的常见疾病，可引起肩关节疼痛、活动受限和功能障碍。肩袖撕裂的病因包括：①肩峰下撞击的外源性压迫导致肩袖退变和撕裂；②年龄相关的肩袖内部退变、肩袖内血供变化和肩袖内生物力学特性变化等导致肩袖撕裂。外伤也可导致肩袖撕裂，但大多数肩袖撕裂与急性外伤无关。
90%以上的肩袖撕裂发生于冈上肌腱。部分撕裂是指撕裂未贯穿肌腱全层，可分为滑囊侧（上表面）、关节侧（下表面）和腱内的部分撕裂。全层撕裂是指裂口贯穿了肌腱的上下表面，导致肩峰下滑囊与盂肱关节腔交通，可分为新月形撕裂、“U”型撕裂、和“L”型撕裂。随着冈上肌腱撕裂口的扩大，向前扩展可导致肩袖间隙和肩胛下肌腱撕裂，向后扩展可导致冈下肌腱和小圆肌腱撕裂。
巨大肩袖撕裂一般指至少两条肌腱同时全层撕裂并明显回缩，或肩袖撕裂口（横径或纵径）超过5.0cm。后上型巨大肩袖撕裂指冈上肌腱撕裂向后扩展，临床上相对常见；前上型巨大肩袖撕裂指冈上肌腱撕裂向前扩展，相对少见，但预后更差。巨大肩袖撕裂常影响盂肱关节的稳定性，容易出现肱骨头向上半脱位，也可出现肱骨头后向或前向半脱位。很多慢性巨大肩袖撕裂为不可修复性肩袖撕裂（irreparable rotator cuff tears），指彻底松解肩袖的周围粘连组织后肩关节处于外展60°位仍无法将肩袖残端组织拉至原解剖足印区，或拉至原解剖足印区但出现明显张力极易导致术后再撕裂。
在慢性肩袖全层撕裂中，断裂肌腱常出现残端回缩、肌腹部继发性肌肉萎缩和脂肪变性。长期存在的肩袖撕裂可进一步导致肱骨头侵蚀和关节盂破坏，称为肩袖关节病。
【影像学表现】
X线平片可以排除肩部骨折、脱位、钙化性肌腱炎、炎症性关节疾病和肿瘤等，但对肩袖撕裂多缺乏诊断特异性。肩袖撕裂时，肩峰前缘和肱骨大结节可不规则增生硬化，并可发生囊变。在慢性巨大肩袖撕裂中，肱骨头与肩峰的间距变小，小于0.6cm或0.7cm（图9-5-1）。
图9-5-1 慢性巨大肩袖撕裂肱骨头与肩峰的间距变小
A.慢性巨大肩袖撕裂肱骨头与肩峰的间距变小；B.冈上肌腱出口位显示肱骨头上缘与肩峰前下缘的间距小于0.6cm或0.7cm，提示慢性巨大肩袖撕裂
肩关节造影可用于诊断肩袖撕裂。冈上肌腱全层撕裂时，盂肱关节腔内高密度造影剂进入肩峰下滑囊内，同时进入肩袖撕裂口（图9-5-2）；冈上肌腱关节侧部分撕裂时，造影剂只能进入冈上肌腱内，但不能进入肩峰下滑囊内（图9-5-3）。不过，随着超声和MRI这两种无创性技术的推广，肩关节造影目前并不作为肩袖撕裂的首选技术。
CT一般不作为肩袖撕裂的诊断方法。不过，如果不考虑CT的辐射危害，CT关节造影是诊断肩袖撕裂的准确方法。向盂肱关节腔内注射含碘造影剂后，肩袖全层撕裂表现为肩袖破裂口的高密度和肩峰下滑囊内的高密度，而关节侧部分撕裂则表现为肩袖关节侧的高密度破裂口。CT关节造影通常不能诊断滑囊侧和腱内的部分撕裂。
图9-5-2 肩关节造影诊断肩袖全层撕裂
造影剂进入肩峰下滑囊（箭），提示肩袖全层撕裂
图9-5-3 肩关节造影诊断肩袖关节侧部分撕裂
肩关节造影正位显示盂肱关节腔内的高密度造影剂呈片状进入冈上肌腱内（箭），但未到达肩峰下缘，提示关节侧部分撕裂
在慢性肩袖全层撕裂时，CT可显示肩袖肌腹的脂肪浸润和萎缩并可进行程度分级，冈上肌、冈下肌和肩胛下肌最常受累。
MRI诊断冈上肌腱全层撕裂的准确性非常高（大于90%），同时可以精确显示撕裂部位、大小及其边缘情况，因此可作为冈上肌腱全层撕裂的首选方法。在斜冠状面脂肪抑制快速自旋回波T 2WI上，冈上肌腱全层撕裂表现为肌腱连续性的完全中断缺损，或表现为贯穿肌腱上下表面的明显高信号影（图9-5-4）。斜冠状面有利于观察撕裂口的内-外径，而横断面和斜矢状面有利于观察撕裂口的前-后径。大的慢性全层撕裂可以出现肌腱断端的回缩、肌腹部的萎缩和脂肪浸润。
MRI诊断冈上肌腱部分撕裂的准确性可达70%～80%。在斜冠状面脂肪抑制快速自旋回波T 2WI上，冈上肌腱部分撕裂表现为局限性肌腱缺损或明显高信号区。依据撕裂口位置，分为滑囊侧（上表面）、关节侧（下表面）和肌腱内的部分撕裂（图9-5-5），以关节侧部分撕裂最常见。MR关节造影可以显著提高关节侧部分撕裂的诊断准确性。
鉴于冈上肌腱撕裂一般都发生在肌腱退变的基础上，且多与肩峰下撞击具有密切关联，因此冈上肌腱撕裂常伴有肌腱炎和肩峰下撞击综合征的相关MRI表现，包括肌腱增粗或变薄、肌腱内的轻中度信号增高、肩峰下滑囊炎、喙肩弓下脂肪层模糊或消失、肩胛下滑囊积液、盂肱关节积液和肱二头肌长头腱腱鞘积液等。
结合横断面、斜冠状面和斜矢状面MRI图像，可以较好地诊断冈下肌腱、肩胛下肌腱和小圆肌腱的撕裂，诊断标准可参照冈上肌腱撕裂。不过，目前的MRI成像对肩胛下肌腱部分撕裂的诊断准确性较低。
巨大肩袖撕裂的 MRI表现包括（图9-5-6）：①至少两条肌腱全层撕裂且残端常回缩至肩盂区域；②撕裂口的横径或纵径测量值超过5.0cm；③肱骨头向上固定半脱位，肱骨头与肩峰下缘的间距小于0.6cm或0.7cm；④撕裂肌腱的肌腹部明显萎缩和脂肪变性。这些MRI征象也常用于预测不可修复性的慢性巨大肩袖撕裂。
图9-5-4 冈上肌腱全层撕裂MRI表现
T 2WI（A）显示冈上肌腱连续性的完全中断缺损，诊断全层撕裂，可测量撕裂口的内-外径（箭）。横断面（B）可测量撕裂口的前-后径（箭）
图9-5-5 冈上肌腱部分撕裂MRI表现
T 2WI分别显示关节侧（A）、滑囊侧（B）和肌腱内（C）的部分撕裂（箭），表现为肌腱连续性的局限性部分中断
图9-5-6 巨大肩袖撕裂MRI表现
T 2WI（A）显示冈上肌腱完全中断，残端回缩至肩盂缘（箭），同时肱骨头向上半脱位致肱骨头与肩峰下缘的间距明显变小；横断面脂肪抑制快速自旋回波质子密度加权像（B）显示肩胛下肌腱完全中断，残端回缩至肩盂缘（箭）。同时存在肱二头肌长头腱脱位
利用MRI诊断肩袖撕裂时，须注意以下误诊因素：①正常冈上肌腱在T 1WI和质子密度加权像上存在“魔角”现象，在这种情况下，与主磁场成55°角的肌腱可在短TE图像上显示出明显高信号，容易误诊为冈上肌腱炎或撕裂。鉴于“魔角”现象不会在长TE（大于40ms）图像上出现，因此采用T 2WI可避免这种误诊。②肩部体位也可能导致误诊。如果手臂处在内旋位，斜冠状面上将出现冈上肌腱和冈下肌腱的交错对插，导致在短TE图像上出现明显的信号增高区。通过观察斜矢状面图像上完好的肌腱可以得到正确的结论。
【小结】
肩袖撕裂为中老年人群的常见疾病，以冈上肌腱撕裂最为常见，可分为全层撕裂和部分撕裂。X线平片和CT可用于排除骨折、脱位和其他骨关节疾病，但通常不能直接诊断肩袖撕裂。MRI是肩袖撕裂的首选手段，既可以准确诊断，又可以精确显示撕裂程度、位置、大小和继发性改变。当患者存在MRI禁忌时，可以选择CT关节造影或传统X线肩关节造影进行诊断。