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第二节 骨折类型
骨折可分为：外伤性骨折、病理性骨折和应力性骨折。
一、外伤性骨折
外伤性骨折（traumatic fracture）是指正常骨骼受到直接或间接外力的作用所引起的骨折，多有明确外伤史。在日常生活劳动中，打伤、摔伤、砸伤、撞伤和工伤事故等最为常见。意外情况如交通事故、战伤、地震灾害等，多为严重损伤。直接外力如打、碰、撞、砸、压等和间接外力如成角、扭转、肌肉牵拉、韧带牵拉、韧带撕脱等均可造成骨折。外伤性骨折包括下列几种：
1.隐性骨折（occult fracture）
亦称骨挫伤（bone contusion），为骨小梁微骨折，骨髓内沿骨折线出血，X线检查不能显示出骨折线。隐性骨折多发生于松质骨内，骨折后2～3周X线检查或CT扫描偶可显示骨折裂缝。MRI可表现为骨髓水肿，T 1WI为低信号，T 2WI脂肪抑制像为高信号强度（图8-2-1）。
2.无错位骨折（non-displaced fracture）
X线检查可见骨折裂纹。青枝骨折表现骨皮质凹陷折裂，凸出折裂或嵌压骨折等。无错位骨折处，皮质大部分完整。
3.错位骨折（displaced fracture）
骨皮质完全中断、分离、移位，骨膜撕裂、剥离或掀起。骨膜下出血，骨折周围血肿。特别是爆裂骨折，常有多个骨折碎片，称为粉碎性骨折（Comminuted fracture）。
4.开放性骨折（open fracture）
多为严重的压砸伤，骨折部位有开放性软组织损伤。
图8-2-1 隐性骨折
女，52岁。外伤后足跟疼痛。A.X线平片，左跟骨未见骨折线；B.足矢状位，MRI T 1WI，显示跟骨体及跟骨结节上部骨折线呈低信号强度（黑箭头）；C.T 2WI跟骨骨折线呈高信号强度和中低信号强度（黑箭头）
5.产伤骨折（birth fracture）
分娩难产时，产钳分娩可造成新生儿颅骨凹陷骨折。用力牵拉新生儿常易造成锁骨、肱骨和股骨骨折。
二、病理性骨折
病理性骨折（pathologic fracture）是骨内病变破坏了骨的正常结构而发生的骨折。常因轻微外伤而导致骨折。见于很多骨疾患，如良性骨肿瘤、性质未明骨肿瘤（图8-2-2）、恶性骨肿瘤、骨转移瘤、血源性骨感染以及全身性遗传、营养、代谢、内分泌障碍骨疾患包括骨软化等均易发生病理性骨折。老年人骨质疏松，支持力降低，轻微外伤或剧烈咳嗽、打喷嚏均易造成椎体压缩骨折，摔倒时极易发生股骨颈骨折，或粗隆间骨折，尺桡骨远端骨折或骨盆骨折等。
三、应力性骨折
应力性骨折（stress fracture）是指骨骼受到长期、反复外力的作用而引发的骨折，而该外力单次作用于骨骼不会引起骨折。应力性骨折又分为2型：①疲劳骨折（fatigue fracture），是指长期、连续、反复的外力作用于弹性抵抗力正常的骨骼而引起的骨折，如长期负重、跳跃、行军等，常见于战士、运动员、舞蹈演员、杂技演员等，好发于跖趾骨、胫腓骨，少见于肱骨、尺桡骨、肋骨和髂骨，多为不完全性骨折（图8-2-3）。 ②衰竭骨折（insufficiency fracture），又称功能性骨折（functional fracture）是指长期、连续、反复的外力作用于弹性抵抗力减弱的骨骼而引起的骨折，多见于绝经后骨质疏松、放疗后骨质疏松及激素治疗后的患者，最常发生的部位为骶骨、耻骨、坐骨等（图8-2-4）。
图8-2-2 胫骨纤维异常增殖症病理骨折
A.X线平片显示左胫骨上段凸向前方弯曲，上中1/3骨干有囊状破坏呈不均匀骨化并有V字征（小箭头），中段骨髓内亦有少量骨化（大黑箭头）；B.左小腿中下段凸向前方弯曲，中下1/3交界处有横行骨折裂缝（大黑箭头），骨髓均匀高密度骨化，其中有囊状破坏并出现“V”形征（小黑箭头）病理证实
图8-2-3 左侧胫骨疲劳骨折
A、B.左侧胫骨正位片及CT冠状位重组像：左侧胫骨干骺端内侧骨松质区见片状骨质硬化改变，内缘皮质似不连续；C、D.左侧胫骨SE T 1WI和脂肪抑制FSE T 2WI：左侧胫骨干骺端内侧骨松质区见横行弯曲线样长T 1信号，T 2WI显示不清，周围示大片状长T 1长T 2水肿样信号
图8-2-4 骶骨衰竭骨折
女性，65岁，宫颈癌放疗后。A.骨盆正位片：骨盆诸骨示弥漫性骨质疏松改变，右侧骶骨耳部骨密度减低明显；B.骶骨CT平扫：骶骨弥漫性骨质疏松，双侧骶骨耳部隐见弯曲线样低密度影，周围示片状骨质硬化影。骶骨右前缘示局限性皮质中断；C、D.冠状位SE T 1WI和脂肪抑制FSE T 2WI示双侧骶骨耳部弯曲线样低信号影，周围见大片状长T 1长T 2水肿信号；E.核素扫描（后面观）：双侧骶骨耳部核素浓聚，以右侧明显
四、鉴别诊断
外伤性骨折多为猛烈外力致伤，骨折线锐利，骨结构致密。病理性骨折常为自发性或轻伤导致骨折。骨折线模糊，骨折部位骨质疏松，或有骨质破坏，或骨干皮质骨变薄，或骨折部皮质骨有筛孔样改变，须仔细观察鉴别。对于骨内有潜在病变患者，因较强外力导致骨折极易忽视局部病变存在，但外伤刺激病变进展较快，可根据临床需要选择CT或MRI检查，及时发现骨内病变。
影像诊断的选择：一般四肢骨干骨折，X线平片即可明确诊断。髋肩膝踝大关节、骨盆、脊柱、胸部等创伤，可常规进行CT检查。四肢关节创伤，如局部症状明显但X线或CT阴性者，应及时进行MRI检查，以显示软骨、肌腱韧带和软组织损伤。临床怀疑骨折损伤血管，应及时行CTA检查明确诊断。