第八章　骨关节创伤

骨关节创伤（bone and joint injuries）泛指外力作用下引起的骨骼、关节及软组织的损伤，包括骨折、关节脱位（半脱位）、关节囊撕裂、肌肉拉伤和肌腱韧带撕裂，也包括骨骺板、生长板、关节软骨和纤维软骨结构的损伤。本章重点介绍骨骼创伤。

骨骼创伤是指在外力作用下发生骨和/或软骨结构断裂、连续性中断，即骨折（fracture）。骨折包括骨折解剖、骨折对软组织的损伤以及软组织对骨折的影响。骨折解剖是指骨折线、关节损伤和错位情况。骨折对软组织的损伤包括关节囊、韧带、肌腱以及骨折对肌肉、血管、神经的损伤，有无开放性感染等。软组织对骨折的影响主要是肌肉收缩牵拉骨折端移位或旋转，骨折端是否夹有软组织。医学影像检查对骨折解剖、邻近结构损伤以及相关并发症的良好显示和评估，将为骨科医师治疗提供重要的帮助。

骨折解剖（fracture anatomy）包括下列几个方面：

骨干骨折（fracture of bone shaft）根据骨折线可分为横形、短斜形、长斜形、螺旋形、蝶形、粉碎形骨折。根据两骨折端对位和对线可分为错位、成角、缩短、重叠或旋转等情况。

成人关节内骨折（intraarticular fracture）骨折累及关节称为关节内骨折。根据骨折线可分为Y形、T形、粉碎、劈裂和关节边缘撕脱骨折等。

儿童骨折（juvenile fracture）和婴幼儿骨折（infantile fracture）骨发育期的骨关节创伤具有特殊性，因骺软骨、骺板软骨并不比关节囊、韧带坚韧，因此儿童或婴幼儿创伤发生关节脱位者少见。最常见的是骨骺分离、骨骺滑脱、骨骺干骺端骨折，骨骺骨折、骺板软骨骨折等。儿童骨干骨折多为青枝型骨折。骨折一旦累及骺板并损伤，则必发生骺早闭（图8-1-1、图8-1-2）。

骨折对软组织的损伤有下列几种：

骨折端锐利可刺入肌肉内。移位严重的骨折对邻近肌肉、肌腱极易造成挫伤，甚至断裂。猛烈的肌肉收缩，也可造成肌肉、肌腱撕裂伤（图8-1-3）。骨折端分离后，肌肉可嵌在两骨折端之间，导致骨折不愈合。

骨折端锐利可刺破周围大血管，如锁骨骨折刺破锁骨下动脉，肱骨干骨折刺破肱动脉，股骨干骨折刺破股动脉、腘动脉，肋骨骨折刺破肋间动脉。骨干骨折一旦错位必损伤髓内滋养动脉和静脉窦。上述血管损伤都可引起骨折周围出血，形成血肿（见本章第五节）。

神经贴近骨干的部位如肱骨外科颈旁有腋神经，内上髁有尺神经，肱骨下段骨干旁有桡神经、腓骨上段有腓总神经，颈椎椎间孔有臂丛神经等。骨折或骨折脱位可直接造成该部位的神经挫伤或压迫。上肢骨折还可造成臂丛神经牵拉撕断，脊柱骨折、脱位可造成脊髓损伤。

软组织对骨折的影响主要是周围肌肉对骨折的影响。有利方面，骨折周围肌肉多时，血运丰富，有利于骨折愈合。骨折如无移位，或经解剖复位后，肌肉的收缩可使骨折端紧密接触。不利方面，肌肉的收缩可使骨折端移位、成角、缩短或骨折端发生旋转等均影响复位和骨折愈合。

骨关节创伤首选X线检查，以了解骨折本身的解剖变化。

对于脊柱、骨盆、胸部、四肢大关节等复杂解剖部位的损伤，CT扫描能发现X线平片难以显示的骨折线、骨折碎片和软组织损伤，如出血、水肿等。CT增强扫描和 CT血管造影（CT angiography，CTA）可显示血管损伤情况和活动性出血。

MRI具有良好的软组织分辨力，对骨髓组织、软组织显示最佳。MRI能发现隐性骨折，MRI能显示骨折端周围的血肿和水肿范围，MRI能显示四肢和脊柱中线旁肌肉牵拉、挫伤的部位和轻中重损伤程度，对肌腱韧带、盘状软骨和关节软骨损伤显示最佳，MRI能显示骨折、脱位造成的神经或脊髓压迫、断裂、变性和坏死，MRI还能显示臂丛神经以及其他周围神经牵拉、撕裂损伤的程度。

肌肉损伤和肌腱腱鞘和韧带的损伤，超声检查具有很高的诊断价值。