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第九章 便 血 hematochezia
陈东风
便血,即肉眼可见血液由肛门排出。量少时,仅手纸上少量血迹或黄色大便外裹少量血液;也有患者便后肛门滴血;当血液与粪便混在一起排出,可呈酱红色或咖啡色的血性大便;当消化道出血量大,可排出大量鲜血,粪质较少。
诊断思路
1. 便血的部位及病因分析
导致便血的消化道病变多位于下消化道,出血灶越靠近消化道的近端,便血的可能性就越小(图1-9-1)。一般上消化道出血导致便血的概率很低,如果便血确系上消化道病变,则往往提示动脉性或食管胃静脉曲张破裂大出血,病人常同时合并呕血。
图1-9-1 便血的部位及病因分析
2. 寻找出血病灶的方法
对导致便血的消化道病变搜寻首先考虑从大概率事件着手安排检查。直肠指检是发现直肠、肛门病变的简单有效方法。
(1) 消化内镜:
肠镜是便血最常用的诊断方法,可以发现大多数下消化道病变。胶囊内镜是中消化道的首选检查方法,在胶囊内镜禁忌或初筛后,需对病灶取活检或治疗时,可采用小肠镜。胃镜用于检查上消化道病变(图1-9-2)。
(2) 小肠X线造影:
双对比造影有助于检出小肠的中、小病变,对凹陷性病变的诊断意义较大(图1-9-3)。
(3) 选择性肠系膜动脉造影:
对于内镜未见出血病灶且出血量大者,应作选择性腹腔干、肠系膜上、下动脉造影检查(图1-9-4),可发现出血部位并行栓塞止血治疗,风险较小,耐受性好,既是诊断,也是治疗的方法。
(4) 手术探查:
联合术中肠镜既可诊断,更是最终的治疗手段(图1-9-5)。
3. 活动性出血的判断
便血次数增多,肠鸣音活跃,周围循环衰竭未见改善或虽暂时好转而又恶化,红细胞、血红蛋白、血细胞压积继续下降,补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
处理
1. 监护
(1) 监测便血症状:
记录便血的频率、颜色、性质、次数和总量。
(2) 生命体征和循环状况:
监测意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。
图1-9-2 消化内镜在便血诊断中的应用
图1-9-3 小肠憩室
图1-9-4 小肠动脉出血
图1-9-5 小肠肿瘤
(3) 适时复查:
红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮。
2. 液体复苏
(1) 补充血容量:建立静脉通道,迅速补充血容量。常用的液体复苏的药物有生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。补液时遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则。血容量补充后周围循环改善的征象包括:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小;脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压大于30mmHg;尿量多于0.5ml/(kg.h);中心静脉压改善。
(2) 输血指征(表1-9-1)。
表1-9-1 输血指征
(3) 血管活性药物:在积极补液的前提下,可适当选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。
3. 止血措施
(1) 内镜止血:
包括药物局部注射、热凝止血和机械止血,这些方法可联合应用。
(2) 止血药物:
可以根据疾病情况使用止血药物,如氨基己酸,抑制纤维蛋白溶解系统药物;生长抑素,减少内脏血流量。
(3) 血管介入治疗:
选择性肠系膜动脉造影明确出血部位后,行栓塞治疗。
(4) 手术治疗:
药物、内镜和介入治疗失败时,可考虑手术治疗。
4. 治疗病因
有助于快速止血及防止便血复发。
诊断及鉴别诊断流程
图1-9-6 便血的诊治及鉴别诊断流程
笔记