上篇　经方治验实录

经方之活法在于叠用——治疗不稳定型心绞痛案

患者杜某，女，59岁，初诊日期：2012年9月5日。

主诉：胸闷喘憋反复发作13年余，加重1个月余。

现病史：13年前患者无明显诱因出现胸闷喘憋，爬一层楼后即发作，休息后自行缓解，1年前患者体检时，查冠状动脉造影：LAD中段肌桥，收缩期的最大狭窄达70%，OM近端于LCX开口处狭窄达50%，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予硝酸甘油片必要时口服。此后患者曾多次出现胸闷喘憋，均于口含硝酸甘油后缓解。2008年12月，患者无明显诱因出现胸闷喘憋、气短，伴头胀头痛头晕、站立不稳，后经某大医院住院治疗后症状缓解。出院后患者间断予硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片口服治疗。2011年4月患者出现双下肢水肿，未系统治疗。

1个月前患者胸闷、喘憋加重，伴全身乏力。自服硝酸甘油后，症状未见明显缓解。

刻下症：胸闷，喘憋，气短，时有心慌，偶有胸痛，伴后背发沉。夜间可平卧，时有憋醒，全身乏力。头晕，时有黑矇、无视物旋转，时有头右侧疼痛。口干，偶有咳嗽，有少量白黏痰，易汗出。食后无腹胀，无烧心，偶有反酸，无呕吐，时有两胁部及前胸窜痛。急躁易怒，纳可，夜间睡眠欠安，小便调，大便干，2日1行。

查体：体温（T）36.8℃，体型肥胖，舌淡暗，苔色白，苔质滑，脉细滑。

辅助检查：颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

方证辨证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者诊断为胸痹，并且主诉之一为胸闷反复发作13年。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”本案患者头晕，时有黑矇，体型肥胖，苔质滑，脉细滑。泽泻汤方证具备。故方证辨证为泽泻汤证。

此外，本案患者症见气短，全身乏力，舌淡暗。故还符合《医林改错》黄芪赤风汤的方证。

中医诊断：胸痹　瓜蒌薤白半夏汤证　泽泻汤证　黄芪赤风汤证。

西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；②慢性支气管炎合并肺部感染；③高血压病3级（极高危）；④腰椎间盘突出症；⑤双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合泽泻汤合黄芪赤风汤。

瓜　蒌15g　薤　白15g　半　夏30g　泽　泻30g

白　术12g　生黄芪25g　赤　芍15g　防　风15g

水煎服，加20ml白酒同煎，日1剂，分2次早晚服用，7剂。

二诊：患者诉喘憋、心慌、胸痛、后背发沉、咳痰症状均消失。活动后有气短、胸闷，偶有头晕，时有黑矇、无视物旋转，头右侧疼痛，易汗出。急躁易怒，纳可，夜间睡眠欠安，二便调，患者舌暗，苔色白，苔质滑，脉象细滑。

治疗：前方加檀香5g，丹参30g，砂仁6g，郁金15g。6剂，水煎服，加20ml白酒同煎，分2次早晚服用。

三诊：患者诉活动后仍有气短，胸闷，偶有两胁部及前胸窜痛，急躁易怒。查体体温36.4℃，血压130/70mmHg，双侧呼吸音清，双侧未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者舌暗淡，苔色白，苔质滑，脉象细滑。

治疗：前方加陈皮15g。水煎服，分2次早晚服用。

患者诉服药7剂后，诸症消失。随访2个月，患者病情稳定，未见复发。

按语

泽泻汤出自《金匮要略》，原方用泽泻五两，白术二两。方中泽泻，味甘，性寒，功善渗湿、化痰，利水除饮为君药。白术，味苦、甘，性温，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水之功效，善治痰饮眩悸。《类聚方广义》曰：“支饮眩冒症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如居舟中，如步雾里，如升空中，居屋床褥，如回转而走，虽瞑目敛神，亦复然，非此方不能治。”泽泻汤主治痰饮阻闭清窍的眩晕。

这里需要强调的是泽泻汤中的泽泻∶白术的量为5∶2，不易自行更改，否则会影响临床疗效。笔者在临床上泽泻喜用30～69g，白术喜用12～28g。

本案患者四诊合参，患者辨证属气虚痰浊，水饮上泛，治疗当以补气化痰饮为主法，瓜蒌薤白半夏汤合泽泻汤合黄芪赤风汤正具此功。