第四节　切诊

切诊包括脉诊和按诊两部分，是医生用手在患者的一定部位进行触、摸、按、压，来了解病情的一种方法。由于男科疾病多半在体表局部有形可见，或通过腔道诊察器官，因此可以通过按诊，了解局部病变，为诊断及辨证提供客观依据。

一、脉诊

脉诊是四诊的主要部分，也是中医特有的诊法之一。脉诊的意义在于了解正气盛衰、邪气强弱、病变深浅、病势进退、气血虚实、阴阳盛衰、脏腑功能强弱，为辨证论治和分析预后提供依据。一般来说，男子之脉，较妇人为盛，不沉而动，其状劲而有力，寸脉盛于尺脉。男科常见脉象如下。

轻取不应，重按乃得。沉主里证。脉沉无力，主脾肾阳虚，气血不足，见于更年期综合征、性欲减退、早泄等病证。沉而有力，为寒滞厥阴、少阴；沉迟无力主肾经虚寒；沉细主肾阴亏虚，气血不足。

脉来极细极软，按之欲绝，似有若无。微主阴阳气血诸虚，或阳气衰微。浮以候阳，轻取似无，为肾阳衰；沉以候阴，重取似无，为肾阴竭。

脉细如线，虽细小无力，但应指明显、按之不绝。细主气血两虚、诸虚劳损，亦主湿邪伤阳。

脉来极软而沉细。主阴血不足、阳衰气少。若尺脉独弱，主肾虚，为男科常见脉象。

脉来急快，一息五至以上。数主热证。数而有力，主实热证，邪热炽盛，正气未衰，见于急性子痈、急性精浊等；数而无力，主虚热证，久病伤阴、阴虚内热，或精气衰少，见于遗精、早泄、子痰、不育等；脉象滑数，多为痰热壅盛或湿热扰精。

脉来迟慢，一息不足四至。迟主寒证。迟而无力，多为肾寒精冷、阳虚内寒；迟而细小，多为精血不足；沉迟兼有，主虚寒之证；尺脉沉迟，肾虚有寒；迟而有力，多为寒痛冷积或精瘀不畅。

脉往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。涩主气滞血瘀、精亏血少。细涩无力，多为精亏或气血不足；沉涩多为气滞血瘀，如精浊筋瘤；沉涩而细，多为肾虚精亏，如阳痿不育、遗精滑泄；涩滞尺弱，多属肾阳不足，命门火衰，主精冷，无子；涩而有力，多为精瘀不畅或血滞外肾。

脉形端直以长，如按琴弦。弦主肝胆、痰饮、痛证。弦而无力，多为肝郁血虚；弦而有力，或沉弦，或弦紧，多为寒滞肝脉、痛证；脉细弦，多为肝郁肾虚；弦细数，多为阴虚火旺或肝肾阴虚；弦滑数，多为肝经湿热下注；脉弦涩多属寒滞肝脉，瘀血内阻。

脉往来流利，如珠走盘，应指圆滑。滑主痰饮、食积、实热。滑而数，多为湿热下注，如急性子痈、嚢痈、急性精浊；滑而有力，多为痰湿，如水疝、慢性子痈；尺脉细弱而滑，多为肾虚兼有痰湿，如不育、少精。

脉势绷急，紧张有力，状若牵绳转索。紧脉主寒，主痛。沉紧，多为寒滞厥阴、少阴；弦紧，多为寒滞肝脉、痛证。

以上脉象多为男科常见脉象，但需与其他诊法所得资料进行综合分析，才能做出诊断。

二、按诊

按诊是医生用手直接对患者的肌肤、手足、脘腹及其他病变部位进行触摸按压，以了解其大小、部位、数量、温凉、软硬、压痛、结块、弹性、活动度、表面是否光滑及其他异常变化，从而推断疾病的部位和性质。多与望诊同时进行。男科触诊的部位主要为乳房、下腹部和生殖器（阴茎、阴囊及其内容物、前列腺、精囊）。

正常男性无乳房发育，如男性乳房肿大，必须进行按诊。应注意有无肿块、肿块的大小、部位、数量、质地、表面是否光滑、活动度、有无压痛以及与皮肤和基底粘连等情况。先检查健测，后检查患侧。检查者的手指并拢和手掌置于乳房上，稍用力向胸壁触摸按压。检查顺序依次为：外上象限→内上象限→内下象限→外下象限→乳头乳晕。在乳房按诊后，应仔细按腋窝和锁骨上有无淋巴结肿大。

腹股沟肿块，站立时增大，平卧缩小者，多为疝气，包括交通型水疝；若阴囊内无睾丸，同侧腹股沟处触及肿物，可能是隐睾或隐睾恶变；肾岩发生转移或外生殖器的慢性炎症，可引起腹股沟淋巴结的肿大。精索鞘膜积液可在腹股沟区触及囊性肿物。精索肿瘤极少见。

体位一般为站立位，不能站立者可取仰卧位，精索静脉曲张、交通型疝气可先站立位后仰卧位。让患者充分暴露外生殖器，然后用拇指、食指、中指进行按诊。

小儿包茎的患者，在包皮内冠状沟处触及肿块，可能为包皮垢堆积形成，需进一步翻转包皮以鉴别。阴茎体部海绵体有条索状硬结，压之不痛，但勃起时疼痛或勃起弯曲影响性交，可见于阴茎痰核。阴茎头包皮经久不愈的类丘疹、类疣样、菜花样肿物考虑肾岩，中年以后的阴茎头部无痛性硬结、溃疡都要考虑可能为肾岩；慢性包皮龟头炎可形成硬结需与肾岩鉴别，慢性溃疡经久不愈，要涂片排除结核、活检排除肾岩；阴茎背侧皮下索条状硬结可能为静脉血栓、淋巴管炎；阴茎海绵体肿物还要考虑是否为阴茎结核、阴茎梅毒。阴茎腹侧尿道部肿物见于尿道狭窄、肿瘤、结石、憩室。尿道硬韧呈索条状，提示尿道狭窄；尿道内摸到肿块，尿道口流出血性分泌物，应考虑尿道癌瘤的可能。

我国成年男性正常睾丸体积在12～25ml之间，如小于12ml，表示睾丸的功能受到损害，如又小质地又软，无精子，往往预后不良。阴囊内一侧或两侧无睾丸，为无睾症或隐睾症；阴囊偏坠，皮色不变，咳嗽时有冲击感，平卧时肿物消失，为疝气。阴囊肿大，不痒不痛，皮泽透明，透光试验阳性为水疝。睾丸实质内硬结，早期形似睾丸，继续增大成圆形（睾丸肿瘤即使已很明显表面仍光滑），质硬，用手托起较对侧沉重，为睾丸肿瘤之特点；而睾丸梅毒瘤硬如木头，重量较轻，无压痛；睾丸肿瘤出血坏死可类似急性子痈症状。睾丸扭转的特点是：多见于青少年，起病急，局部症状重而全身症状轻，早期于睾丸前侧扪及附睾，稍后即睾丸、附睾界限不清，睾丸常向上收缩，抬高睾丸疼痛加剧，多普勒血流测定仪可资鉴别。可疑时，应立即手术探查。

附睾的任何部分增大，均为病理性改变。附睾硬结肿物，在头部多为精液囊肿，在尾部多为附睾炎、附睾结核。精液囊肿为1～2cm圆形肿物，光滑，透光阳性；附睾炎急性期，附睾肿大；慢性期附睾多为结节状，轻压痛；附睾结核时，附睾尾部有肿块，质硬，压痛不明显，还可伴有输精管串珠样改变。附睾肿瘤最少见，肿瘤一般不大，常无自觉症状。

精索增粗，触痛明显，为急性精索炎。站立数分钟，若扪及蚯蚓状或“软体虫”样柔软团块，平卧位可消失，则为子系筋瘤。对于可疑子系筋瘤者可做深吸气试验，即让患者深吸气后，屏气以增加腹压，此时静脉血突然反流入蔓状静脉丛，可见静脉明显曲张。子系筋瘤分Ⅲ度、Ⅱ度、Ⅰ度及亚临床型。精索肿瘤少见，以良性者较多，如脂肪瘤，恶性多为肉瘤，质硬。硬结在附睾头附近精索内，与附睾可分开，输精管正常，考虑丝虫病肉芽肿；输精管串珠样改变和阴囊皮肤瘘管常见于子痰；输精管结节有结扎史并有压痛者往往是精液肉芽肿；结扎后附睾头体尾均匀肿大，表面光滑，有弹性，硬度均匀、轻度压痛，为附睾郁积症。

主要是通过直肠指诊来完成，直肠指诊应排空膀胱后进行，可采取站立弯腰位或胸膝位进行，医生食指戴指套后充分涂抹润滑油，最初仅将食指近端指间关节放入肛门，以使患者放松，此时再评价肛门括约肌的肌张力，若张力较低，亦提示尿道括约肌的张力不足，这为诊断神经源性膀胱提供依据。等待数秒钟后，肛门括约肌会放松且允许检查手指进一步进入，一般不会引起疼痛。在直肠前壁离肛缘4～5cm处可扪及前列腺。

触诊前列腺应注意其大小、质地硬度、表面情况，有无压痛、结节及弹性如何，中央沟是否存在。正常前列腺如栗子大小，大小为4cm×3cm×2cm，重量为10～20g，表面光滑，质地如同收缩的拇指大鱼际（拇指和小指相对），有坚硬弹性感，两侧叶之间有中央沟存在。急性前列腺炎，前列腺温度稍高、肿大高起，表面光滑规则，质软且有波动感，若有局限性波动伴触痛区域，则提示可能形成前列腺脓肿。良性前列腺增生症，Ⅰ度似鸡蛋大小，Ⅱ度似鸭蛋大小，Ⅲ度似鹅蛋大小，中央沟存在、变浅、消失、隆起，质中有弹性，光滑无结节，肛门括约肌张力正常。前列腺癌，通常发生于周围带后叶，因此早期就易于触及，为前列腺内的质硬结节或肿块，有时为木头样质地。随着癌肿的发展，腺体比以往变得更加坚硬，侵犯包膜、精囊、括约肌及盆壁。如果结节不随时间发展，其临床意义较小。前列腺占位的病因中除了肿瘤外，还有前列腺结石（通常比肿瘤质硬）、炎症结节、前列腺增生的纤维化及前列腺梗死。

前列腺按摩检查，收集流出的前列腺液进行检验。急性前列腺炎、肿瘤、结核不宜进行前列腺按摩。前列腺液按摩时，按摩手法宜轻，用力过猛，不仅增加患者痛苦，还易导致直肠黏膜损伤和前列腺出血，影响检查结果。应在每一侧叶自外上向内下顺序按摩，每侧叶均按摩3次，最后沿中央沟自上而下进行压挤。若按摩后，未见前列腺液流出时，可按揉会阴和尿道，以便将积于后尿道的前列腺液挤出。做前列腺液培养时，应在排尿后，用生理盐水冲洗尿道口，然后按无菌操作收集标本。

精囊位于前列腺外上方，由于精囊位置高，直肠指诊一般不能摸到，偶尔能在前列腺外上方扪到，应注意有无结节、肿块或触痛。若能触及肿大的精囊腺，并有触痛，多为精囊炎。

直肠指诊时尽可能伸长食指完整检查直肠肠壁一周，可诊断出25%的直肠肿瘤。