第二节　中医对男科的病机认识

一、邪气内干

邪气包括外邪和内邪两类。外邪主要指自然界的六淫之邪，其致病途径及过程已在病因一节中论及，此不赘述。内邪则是脏腑功能失调的产物，主要有水饮、湿热、浊毒、瘀血等，它们在泌尿男科系统的疾病中往往构成重要病理环节，兹分别加以简要说明。

水饮是水液代谢失常，体液不能正常循环敷布，潴留于体内而成。水为阴邪，易伤阳气，阻滞气机，水饮又具有流动性，可随脏腑气机的紊乱及三焦决渎的失常而停蓄体内各部。如水停上焦，可见颜面及腰以上浮肿，胸闷心悸、咳唾痰涎；水停中焦，可见脘痞腹胀、纳差便溏；水停下焦，可见腰以下浮肿，或腹水臌胀，小便不利；水溢肌肤，可见全身浮肿，肢体重着等。

湿热多由偏嗜辛辣肥腻之物，或因湿郁化热而成。在泌尿男科范畴，湿热多停蓄下焦，影响下焦的气机和决渎功能，出现小便不利，小腹拘胀，或尿急、尿频、尿痛，如湿热灼伤膀胱血络，可出现血淋；湿热煎熬津液为石，又可出现石淋；湿热还可盘踞肝经，使宗筋失养，造成阳痿；或侵入精室，出现血精、白浊。

浊毒是水饮久停，邪无出路，体内代谢废物积聚而成。浊毒多在水肿后期出现，是病情严重的征象。浊毒停于气分，可影响脏腑的气化功能，出现恶心呕吐，口中有尿臭味，皮肤瘙痒，肢体酸软，喘咳心悸等症。浊毒化热，还可深入血分，蒙蔽清窍，逆犯心包，出现昏迷、抽搐等危重证候。

瘀血的成因较多，如跌仆损伤、气虚、气郁、寒凝等均可影响血脉的运行，而致瘀血的产生。瘀血形成以后，多停聚于局部，使所在之处的脏腑气化失司，经脉不通，引起诸多疾病。如瘀血阻于肾脏，可使肾络痹阻，肾脏气化失司，出现水肿、血尿、蛋白尿；瘀血阻于肝脉，可致宗筋不用，阳痿不举；瘀血阻于精室，可致子痛、子肿、射精障碍、精索静脉曲张、房事茎痛等症。

二、脏腑功能失常

脏腑功能失常有两重含义：一是单个脏腑的阴阳气血失调，偏盛或偏衰；二是若干个相关脏腑功能失调，无论何种类型的脏腑功能失常，均可导致一系列泌尿男科疾患，其中常见的有：

肾脏主水，又主天癸与生殖之精。故肾与泌尿男科的关系最大。一般来说，泌尿男科疾病，其病位虽不拘于肾，但又不离于肾，总会与肾发生不同程度的联系，如肾脏亏损，气化不行，可致水液代谢失常，引起水肿、癃闭、遗尿等症；生精功能受损，可致精少不育；先天肾气不足，天癸水平低下，又可致阴器发育不全，性功能低下、阳痿、不育等症。

肾虚有阴虚阳虚之别。肾阴虚为肾水不足，肾精亏损。肾阴为一身阴液之本，有滋润形体脏腑，充养脑髓骨骼，抑制阳亢火动等功能。肾阴亏损，形体脏腑失其滋养，则精血骨髓等日益不足；肾阳命火失其制约，亦常亢奋而为害。临床除泌尿生殖系统的局部病变外，多见眩晕耳鸣、视力减退、健忘少寐，腰膝酸软、形体消瘦、咽干舌燥或午后潮热、五心烦热、盗汗颧红等症。

肾阳虚又称命门火衰。肾阳为一身阳气之本，有温煦形体，蒸化水液，鼓动脏腑气化等功能。肾阳虚衰，则温煦失职，气化无权，一身阳气均亏。临床以面色㿠白、形寒肢冷、精神萎靡、腰膝酸冷为特征。

由于阴阳互根，水火同宅，阴虚可以及阳，阳损也可以及阴，终致阴阳同虚，故临床上肾中阴阳同虚的情况亦不少见。

另外，肾主藏精，有固摄藏纳之功。肾虚可致固摄无权，而致遗精滑泄，小便失禁等症。

脾主运化水谷精微，为气血生化之源，后天之本。脾虚则气血乏源，精气失继，宗筋失养，临床上可见精液缺陷、阳痿等症。脾又主运化水湿，转输津液，如脾失健运，可致水湿内停，引起水肿等症。如湿聚成痰，流注下焦，可致泌尿男科系统的囊肿、结核，以及子痰、子肿、玉茎结疽等症。在泌尿男科疾病中，脾虚多表现为气虚、阳虚、寒湿困脾等证型。脾气虚以食少纳呆、脘腹痞胀、少气懒言、倦怠神疲、面色萎黄为特征。脾阳虚多由脾气不足或肾阳亏损发展而来，临床上除气虚见证外，还可见四肢不温、口淡不渴、大便溏薄、肢体浮肿等症。寒湿困脾则是在脾虚的基础上，水湿内停所致，临床以脘腹胀闷、不思饮食、泛恶欲吐、口淡不渴、腹痛溏泄、头重如裹、身肿沉重、面色晦黄为主要表现。

肝主疏泄，喜条达，故又主一身之气机。如肝气郁结，疏泄无权，则气机的升降出入障碍，津液运行敷布失常，而致气郁水肿或癃闭。肝又主宗筋，如肝气郁结，肝血不能荣养宗筋，可致宗筋弛纵，发为阳痿；宗筋气血失畅，又可致精索静脉曲张或射精障碍等症。

肝气郁结的临床常见症状主要有情志抑郁、多怒、胸胁胀痛不舒、善叹息、少腹拘急、睾丸胀痛等。

肝为刚脏，体阴而用阳，故肝气郁结多在肝阴不足的基础上发生；肝郁日久，又可以化火、生风，并可出现肝阳上亢证。

心居上焦，主持君火；肾居下焦，包藏相火。正常情况下，肾阴必上济心火，使君火不亢；心火也必须下温肾水，以制约相火，使不致妄动，此为心肾相交，水火既济。如肾阴不足，心火独亢，或心火亢于上，不能下交肾水，心肾之间失去了协调既济的关系，称为心肾不交。此时君火不能主导相火，可出现肾水不足，相火妄动，临床可见虚烦不眠、心悸健忘、性欲亢进、阴茎频举，但触之即泄，或梦遗、盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软等症。

另一方面，肾藏命门真火，为一身阳气之本，如肾中命火衰微，不能上煦心阳，必致心阳亦虚，以致水气不化，邪水泛滥，上凌于心，称为水气凌心。临床可见形寒肢冷、心悸怔忡、尿少身肿、唇甲青紫，舌质瘀黯、苔白滑、脉象沉微等症。

如肾水不化，水肿日久，下焦决渎不利，邪无出路，可致浊毒内生；浊毒化热化火，可上窜心包，蒙蔽清窍。出现神昏、谵语，一身尽肿，小便不通，恶心呕吐，肌肉动，面色晦滞，舌苔厚如腐粉，脉弦滑而芤。此为关格重证，极危之候。

脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助于肾中阳气的温煦鼓动。如肾阳不足，不能温煦脾阳，或脾阳久虚，进而损伤肾阳，最终均可导致脾肾阳虚，出现水肿、癃闭、阳痿，精冷不育等症。临床还可见形寒肢冷、面色㿠白、腹中冷痛、下利清谷、小便不利等症。

另一方面，肾中精气、天癸需赖于水谷精微的不断补充与滋养。如脾气不足，运化失职，不能化生水谷精微，可导致精气失继，天癸乏源，而致肾精匮乏，天癸不足，出现精少不育，或性欲低下。临床可见神疲、乏力、纳差、腹胀、头晕口干、腰膝酸软等症。此类证型，以脾肾气阴两虚最为多见。

肝藏血，肾藏精。肝血有赖于肾精的滋养；肾精也可由肝血转化而成。因此有“精血同源”“肝肾同源”之说。另一方面，肝阴须得肾中真水的滋养，才能涵潜肝阳，使肝阳不亢。在泌尿男科系统，二脏的作用至为重要，相互联系也极为密切。如一脏有变，往往延及另一脏，而致肝肾同病。如肾脏气化失司，水液代谢失调，不但可引起水肿等证，更因肾失摄纳，精微下泄（大量蛋白尿），而至肾阴不足，肾精匮乏，进而肝阴亦虚，不能涵潜肝阳，造成肝阳上亢，称为“水不涵木”，症见头晕目眩、耳鸣如蝉、咽干口燥、胁肋胀痛、腰膝酸软、潮热盗汗、尿少而赤，尿中有蛋白或红细胞，并有不同程度的水肿。此证多见于慢性肾炎高血压型。

另一方面，如肝气郁结，或肝经湿热，每致宗筋失养，发为阳痿；而湿热久羁，必然灼伤肾阴，而致肾水不足。故此类阳痿，多以肾虚肝郁湿热最为多见。临床上有情志抑郁、胁肋胀痛、少腹拘急、腰膝酸软、眩晕口干等症。

肾为主水之脏，肺为水之上源。故水液代谢与肺肾两脏的关系甚为密切。如果肺的宣降功能失职，或若肾的气化失司，不仅均可导致水液的代谢障碍，而且两者之间又常相互影响，终致肺肾同病，加重病情，故《素问·水热穴论》说：“故水病下胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。又说：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”

另一方面，肺司呼吸，肾主纳气。肾脏的气化活动必得肺脏的清肃之气下达，才能正常进行，此为金水相生。如肺脏疾患日久，肾失清肃之气所养，必致肾脏气化不利，生精作用障碍，或天癸水平下降。临床上可见于肺热喘嗽之人，病程日久，其性功能亦趋下降，甚至产生精液缺陷而致不育。

三、冲、任、督脉受损

冲、任、督三脉同起于胞中（男子即精室），一源而三歧，不但隶属于肝肾，而且为阳明所会，又与心脑相通，故对男科系统的发育及维持性功能起着重要作用。一旦冲、任、督三脉受损，则可发生一系列男科疾患。

冲、任、督三脉的病变，有先天与后天之分。先天之病，多见于冲任发育不全，经气不盛。此时因肾气及天癸不能达于宗筋，故生殖器官发育迟缓，生殖之精不能按时溢泻，第二性征也不明显，而导致所谓“天宦”患者。后天之病，多见于冲、任、督经脉受损，或为邪气所阻，经气不畅。无论何种病变，均可导致性功能障碍，或精液缺陷，严重者可致生殖器官萎缩，或第二性征退变。