第二节　腰椎板间隙的微创解剖与影像

脊柱内镜技术的原则是采用扩张而不是切割软组织来通过天然骨性管道达到椎管（vertebral canal）内靶点。最常用的入路是经椎间孔径路，但有时这一入路在L₅/S₁ 间隙由于高髂嵴、横突和关节突肥大等一些解剖结构的约束而受到限制［14］。

椎板间隙（interlaminar space）即上下椎板（lamina of vertebral arch）之间留有的空隙，是进入椎管内的另一天然通道。大多数腰椎（lumbar vertebrae）的椎板均有一定程度向背侧头侧翘起，这意味着目标椎间盘通常在椎板下缘的头侧。自上腰椎至下腰椎，椎板翘起的程度逐渐减少，椎板间隙逐渐增大，这一梯形结构使得内镜工作套管在椎板间隙（特别是L₅/S₁ 节段）进行手术操作成为可能［15］。本节将重点描述L₅/S₁ 节段的椎板间隙的基础解剖。

一、骨性结构

腰椎椎板间隙自上而下逐渐增大，其边界如椎间孔也有两个可活动的关节，即左、右关节突关节，所以椎板间隙也具有动态变化的特点，即腰椎过曲时，椎板间隙稍增大；过伸时稍减小。

上位椎板的下缘。

下位椎板的上缘。

左侧关节突关节内侧缘。

右侧关节突关节内侧缘。

国内学者通过腰椎正位X 线片测量腰椎板间隙长度和宽度（表3-2-1），提示绝大多数患者L₅/S₁ 的椎板间隙可满足直径7.5mm 内镜的置入；约4/5 患者L_4/5 的椎板间隙可满足直径7.5mm 内镜的置入；约3/4 患者L_3/4 的椎板间隙可满足直径7.5mm 内镜的置入［16，17］。

临床操作中，少部分脊柱微创医生行经皮内镜椎板间隙入路椎间盘切除术时采取全身麻醉，并俯卧位脊柱、髋关节和膝关节屈曲增大椎板间隙宽度。

二、韧带

黄韧带（ligamenta flava）行走于相邻椎板之间，主要由黄色弹性纤维构成。Chau 等通过尸体解剖研究发现黄韧带由浅层和深层两部分组成。

（1）浅层起于上位椎板下缘，止于下位椎板上缘和后上缘。

（2）深层的起止点差异较大，80%起于上位椎板下缘，20%起于上位椎板中部腹侧，35%止于下位椎板的上缘，65%止于下位椎板中部腹侧。

（3）10%的腰椎黄韧带连续贯穿。

（4）最常见的黄韧带起止点方式为：起于上位椎板的下缘，止于下位椎板中部（占54%）；黄韧带深层在椎板内侧部分纵向走行；向外侧，在椎间孔后方边界处转向外下方向；在椎间孔外，黄韧带转向背侧加强毗邻的关节突关节囊［18］。

Spurling 在40 例尸体中测定黄韧带厚度：L_3/4 平均为4.3mm，L_4/5 平均为4.4mm，L₅/S₁为4.2mm［19］（图3-2-2，图3-2-3）。胡有谷等［20］通过测量腰椎管狭窄患者的CT 片，发现其黄韧带厚度均超过5mm。

黄韧带正中部一裂隙为黄韧带间隙，其中有血管通过。

黄韧带具有生物力学作用，限制脊柱过度前屈；并为硬膜囊提供屏障，防止硬膜外腔纤维化［21］。

小结：L₅/S₁ 节段的黄韧带最薄，所以针对腋下型腰椎间盘突出症，置入工作套管时，会增加硬膜囊及神经根损伤的几率。

三、血管与神经

腰椎椎板间隙无大血管通过，只有腰动脉的中间支从黄韧带间隙通过，支配椎板、棘突及关节突血运。腰椎板间隙也无神经通过，只有少许末梢神经支配黄韧带和骨膜。