第一节 常规验光程序

屈光检测,俗称验光。一般来说,只要戴用有度数镜片制作的眼镜,就应当验光。像购买老花镜、太阳镜,不经过验光,仅通过几副眼镜的简单戴用比较就决定卖与买的做法是极不规范的。这样的做法是不应当提倡的。特别是对少年儿童来说,这种做法绝对属于配镜的禁忌。

对少年儿童屈光不正开展验光工作的验光师,不仅要掌握最基本的屈光检测程序,还需要了解少年儿童视觉发育的规律和生理特点。只有了解了这些规律和特点,才会明白在验光中应当注意的问题是什么,才能够在对青少年的屈光检测中做到“心中有数”,才能使验光中的操作做到“有的放矢”。

为了说明验光的操作问题,有必要了解验光的一些基本概念、验光程序、验光师与被测者在验光中的作用等。笔者在这一节中将介绍这些看似简单,但又是验光师必须要清楚的问题。

一、验光的基本概念

关于验光,首先得了解什么是验光,人在验光中的行为是什么,这一过程又是怎样的,验光的目的又是什么。不了解这些内容的人,不可能验好光。

(一)是什么“验光”,还是“验光”是什么?

1.关于“验光”

验光,应当说是一个在屈光学和眼镜学中使用频率相当高的词。但是,验光却又是一个很难找到定义的名词。作为一个使用频繁又难以寻找到定义、概念的名词,怎样把握它在生活中准确的行为概念呢?

应当说,在不清楚验光定义的情况下,这是一件比较难的事情。人们经常会听到有关“光学验光”“眼镜验光”“医学验光”的争论,也一定会见到对其中两种或三种进行对比、说明的表格。这样的争论,对眼⁃视光学和屈光检测学术的发展,是没有太大意义的。在此,笔者只想提请各位同仁和有兴趣的读者,在本书出版之前的相关书籍中,寻找一下验光的定义,假如在不给定义的情况下,就向您介绍不同性质验光的区别,我们是不是也应当想一想:这里一定会有什么问题。这些问题是说不清楚呢,还是问题本身不能说清楚呢?

笔者认为,对于验光来说的关键问题,并不是在验光这个名词之前要加上什么词的问题,而是到底赋予这个名词什么内容的问题。这就好比装果冻的小塑料杯,当用其装上药送到病人面前时,这个容器肯定会被叫做药杯。在对“验光”这一问题上,笔者认为要解决的绝不应当是什么“验光”这样的问题,而应当是“验光”是什么和应当包含什么的问题。笔者认为,在关于验光的内容上进行更加深入的探讨,这才是一个眼⁃视光学工作者最应当做也是最值得做的事情。

2.验光的定义

使用验光仪器及辅助设备,对眼睛进行屈光检测的行为活动就是验光。也可以说,对人眼屈光状态进行的检测与测量就是验光。应当说,这就是验光的定义。

通过这个定义,人们也应当可以确定在对眼睛进检测时,凡属针对屈光数据的检测项目和内容,都是验光程序的组成部分。而那些与屈光数据无直接关系的检测项目和内容(如眼底照相、眼压测定、OCT检测、眼电图、视网膜电流图、视觉诱发电位等)都不属于验光标准程序的内容。这类检测、检查被拓展开来,应属于验光过度被“医疗”的行为,是一种不值得提倡的操作行为。当然,个别被测者的确需要接受这类检测,检测还是必要的,但是假如被测者几乎100%没有异常发现,这类检测的添加就纯属于“项庄舞剑,意在沛公”了。

(二)验光的行为

验光是人的一种技能操作行为。对于验光行为,验光师应从两个方面进行分析。一个要从验光操作技术的程序来分析;另一个应从检测过程中双方的行为来分析。只有了解了这两个方面内在的内容,验光师才能充分调动自己与被测者双方的潜力,从而达到高质量完成验光既定目标的最佳状态。

1.验光师的行为特征

显而易见,验光不仅仅是一种操作技艺,而是一系列方法有序的整合应用,在一个验光过程中,这些方法将会表现为一个不断推进、展开的并有机联系在一起的一个完整过程。

从整个验光过程看,验光是一种通过技艺性操作技能运用,所展开的针对屈光状况进行定性与定量的检测过程,是为被测者戴用眼镜进行针对性屈光矫正这一目标和愿望的实现,所做的一种必不可少的、带有一定准备性质的工作。

可以说,验光与屈光矫正、眼镜与验光是紧密相连的,确切地讲,验光就是使眼镜与屈光不正达到屈光矫正目的的桥梁。作为验光师,要想搭建好这座桥梁,就要在屈光矫正、验光与眼镜的相互联系中,不断地学习、实践,使自己技艺逐步达到炉火纯青的程度。

2.验光过程中的双方

验光过程,始终是在验光师与被测者双方的信息交流与交换中不断推进的。验光过程的完成正是双方成功进行了这种交流与交换的结果。不管验光技艺多么纯熟,水平多高,验光都必须建立在被测者能准确提供视觉识别信息与视觉感受信息的基础之上,否则,验光师将不可能实现这一过程的目标。

一名验光师在有序的验光检测过程中,需要做到的是:引导被测者提供与视觉信息和视觉变化相关的准确信息,并对这些信息予以识别,根据所获得信息情况采取相应的检测方法。这对验光过程具有至关重要的作用。这种信息的准确获得,在对少年儿童被测者的验光中显得更加重要。孩子年龄小,注意力容易分散,言语的表述也不够准确。因此,取得具有活泼好动特点的少年儿童的良好配合,是需要应用一些哄孩子的办法的。对年龄较小的儿童更是这样,更需要使用一些与孩子沟通的技巧。

(三)验光的目的

验光师通过验光要达到什么样的目的呢?从自身行为看,当然是要完成自己的操作行为过程。完成这一过程的标志是什么呢?应当说,有以下两种标志。

1.屈光矫正方面的标志

在常规屈光矫正方面的标志是验光结果。在验光结果中应包括三项内容:①被测者屈光不正的矫正数据;②配镜的方案;③相关建议。配镜的方案就表现在提供给被测者处方的数据上。

在针对少年儿童屈光不正时,还应当包括给予被测者及家长的视觉保健及近视眼预防与控制方面的相关建议,验光师应主动帮助其制订相关科学、合理、可行的用眼和眼镜戴用方案。

2.眼病处置方面的标志

对少年儿童被测者常见的眼病作出相关的诊断、鉴别诊断,并提供相关的建议,是验光师的职责与义务。在验光过程中,常常能发现被测者存在某些眼病的早期症状,这些眼病通常是:弱视、斜视以及外眼炎症等。

例如,少年儿童存在斜视时,根据相关检查和验光结果,一名验光师作出准确的诊断是没有问题的。但是,验光师毕竟不是医生,所使用的言语不能过于直白,因为家长一般不愿听到自己的孩子是斜视这样的结论。因此,验光师不但需要对这些常见病的病因、病理过程、诊断与鉴别诊断、治疗方法和预后等有所了解,还需要掌握言语表达技巧,只有这样,验光师的诊断和建议才可能产生积极的作用。

(四)验光的内容

在验光中,视觉功能的检测内容是由两部分组成的。第一部分是对形觉视觉功能(物体识别锐度)的检测,主要是对被测者进行角视锐视觉分辨力的检测。第二部分则是对双眼视觉功能的检测,主要是对被测者双眼的同视功能、融合功能及立体视功能的检测。

二、验光程序的规范

任何行为和过程在展开时,都需要有一个符合客观规律的先后组合和推演的顺序,这是认识客观事物与过程的必然规律。验光行为也不例外,验光过程中,各项有关检测项目的科学、客观、合理、行之有效的组合顺序,就是验光程序。

不同的验光师,由于个人所具有的技能特长、操作习惯是不尽相同的,在应用规范性验光程序时也会表现出一定的差异性。当然,验光师针对被测者不同的屈光情况,也会在操作程序上进行相应的调整。这些差异与调整主要表现在两个方面,一个是使用的方法不尽一致,例如检测散光时,有的人习惯使用散光表,有的人习惯应用裂隙片;另一个是个别检测项目在先后顺序上的微调。

(一)验光程序规范的概念

不同的验光师,所使用的验光程序可能会存在一定的差异。但是,验光毕竟不是一件可以任意而为的事情,而是一项对人眼屈光矫正镜度进行客观科学检测的工作。因此,对验光程序是不能采取任意而为的方式的。应当说,这项工作自身的特点,决定了其必须走向规范。

那么,什么样的验光程序可以称为规范的验光程序呢?笔者认为,符合眼的屈光规律、能全面检测眼的屈光学状态,并可以保证正确检测到相关屈光数据的屈光检测过程,就是规范的验光程序;而程序的文字表述形式就被称为验光规范程序。

(二)验光程序规范的内容

衡量一个验光程序是否规范,主要看这个程序是否把有关的检测项目全部有序地包含在内了。假如某一程序确实包含了所有相关的检测项目,而这些项目又是有序排列的,并可以在实践中不断被验光师验证为行之有效,该程序就是规范的验光程序;否则就是不规范的。

1.对验光程序规范内容的认识

验光程序规范不是唯一的,它会因地区、单位的不同而稍有差异;也可以因客观条件和人员素质方面的问题,进行些许必要的调整。但是,既然为验光程序规范,就必然表现出如下的三个特征。

① 验光程序只要符合规范的要求,就可以称为验光程序规范。任何从事屈光检测工作的单位,都可以依据自身的条件制定自己单位的验光程序规范。

② 验光程序规范,是对验光工作中技能操作流程的一种指导性约定。当然这种约定也并非是刻板的,例如,对于第一次戴眼镜者,就没有原戴镜可查,这一步就必须省略。

③ 从以上两个方面,不难得出这样一个结论:验光师在实际验光中,必须根据被测者的状况,对规范程序进行必要的调整。对于调整,不能仅仅理解为减项,必要时也要予以加项。例如,对弱视、白内障患者,就可以考虑增加对比视力的检测。

可以用一句话来总结验光程序规范在验光技能操作中的价值:验光程序规范是开展验光工作检测活动的行为指南。既然是指南,就不是验光行为的教条。

2.应当予以记录的内容

上面谈到了如何正确理解验光程序规范的问题。那么,对以验光程序规范作为指南进行检测所获得的结果,应不应当留下与检测内容相应的记录呢?应当说,这是完全必要的。这些记录应当至少包括以下五个方面的内容。

① 检测方法与被测者的视觉感受。

② 与被测者视觉感受相关的非特异性症状表现。

③ 外眼对屈光产生影响的体征。

④ 特殊屈光检测的方法与检测数据。

⑤ 屈光矫正的方案与必要建议。

当然,在验光记录方面还有很多工作要做。这是一项亟待完善的工作。应当说,这项工作的相对薄弱或被忽视,直接影响了验光经验的积累和总结,也使验光学术活动的开展受到了相当大的制约。

三、基础验光程序规范

对于验光师来说,应当遵循一种什么样的程序进行屈光检测,才可以称得上规范呢?笔者认为:由国家劳动和社会保障部职业技能鉴定中心、中国眼镜协会编审的《眼镜验光员职业技能资格培训教程(初、中级)》(后简称《教程》)中的“屈光检查的一般程序”就可作为验光程序规范的主要参照依据。下面就是以该书中的“屈光检查的一般程序”为蓝本,稍加改编而成的。

(一)接待

1.问诊

(1)一般项目:姓名、性别、年龄,联系地址、电话。

(2)屈光与戴镜状况调查。

2.咨询

(二)眼与眼镜的初步检查

① 眼外部、眼位、眼结膜及角膜的望诊检查;

② 裂隙灯检查(隐形眼镜、必要时);

③ 角膜曲率检查(隐形眼镜、必要时);

④ 眼底镜检查(必要时);

⑤ 眼外肌功能的检测;

⑥ 调节与集合;

⑦ 裸眼视力检查;

⑧ 戴原镜(原戴用眼镜)的矫正视力检查;

⑨ 原镜顶焦度、光学中心水平偏差及垂直互差等质量的检查。

(三)客观检查

① 客观电脑验光检查(如果有电脑验光仪);

② 检影镜的屈光检查与测定。

(四)试片核对

① 远视性屈光不正的青少年患者:采用云雾法。其他屈光不正患者:以客观检测结果中的球镜为基础,进行视力表视标的判读。在此基础上进行球面镜度的检测。

② 散光的判定。

③ 继续进行视标的判读。

④ 交叉柱镜精调轴位。

⑤ 交叉柱镜精调柱镜度。

⑥ 双色试验。

⑦ 双眼视力的平衡试验。

⑧ 双眼单视的确定。

⑨ 双眼远视力的确认。

(五)双眼近视力的测定

对老视患者,进行老视附加镜的测定。

(六)瞳距测定

(七)行走试戴

初戴镜及镜度改变、增幅较大或轴位有改变的患者必须进行行走试戴。

(八)开具处方

(九)做必要的口头交代,叮嘱戴镜注意事项

不知出于何种原因,这一内容在新版的《教程》中被删除了。但笔者认为:这一检测程序应当是验光师在屈光检测中必须遵循的,这也是初学者在学习中能够把握住验光全过程、尽快掌握验光要领的一把钥匙。在原程序中,裂隙灯检查、角膜曲率检查、眼底镜检查、眼外肌功能的检测及调节与集合的检测并未明确标出。这几项检测是应当包括在验光程序规范之内的,尤其对调节与集合、眼外肌功能的检测是不宜搁置一边的。验光师在检测中,只要按照这一程序进行屈光检测,其行为就符合验光程序规范的基本要求。

四、温州医学院设计的验光程序规范

在验光程序规范方面,另一个可以借鉴的就是温州医学院眼⁃视光学院的眼⁃视光学检查流程。这一检查流程,是笔者通过对吕帆等编写的《眼视光学临床技能学》中的检查流程增加必要的一些内容,重新整理而成的。这一版本的规范程序,对于绝大部分从事眼⁃视光学屈光矫正工作的部门来说,因条件的限制还不可能全面施行。但是,这一规范对所有从事眼⁃视光学屈光矫正工作的部门和人员的参考价值还是比较大的。

(一)眼⁃视光学检查流程

《检查流程》共分为六个组成单元。

第一单元~第三单元为基本情况调查和对眼基本状况的检查。

第四单元为常规的屈光和双眼视功能检测。

第五单元是使用专用仪器对眼实施的特种检测。

第六单元则是对整个检测过程所获得的结果进行分析、评估,并根据评估结果作出诊断、提出处置意见,给出建议配镜用屈光矫正镜度的阶段。

这几个单元是相对独立,而又紧密联系在一个完整的体系之中。现将这六个单元的名称、检查项目、检查内容以及必要的说明的摘要内容,依序列表如下:

(1)问诊与病史:见表2⁃1。

(2)视力检测:见表2⁃2。

(3)基础视觉功能检查:见表2⁃3。

(4)屈光检测:见表2⁃4。

(5)眼部的特殊检查:见表2⁃5。

(6)诊断与处置:见表2⁃6。

(二)温州医学院:验光程序规范的记录

笔者根据温州医学院眼⁃视光学院的视光学检查记录,对其验光程序规范的记录进行了推测,该院的检查记录模式大致包括以下11个大的项目。

1.一般项目

姓名、性别、年龄,联系地址、电话。

2.主诉与现病史

3.眼的检查

(1)一般检查:疾病学诊察。

(2)视功能检查:①习惯性处方;②调节、集合;③眼位;④眼外肌功能;⑤色觉。

(3)特殊器械检查:①眼底镜检查;②裂隙灯检查;③角膜曲率检查。

4.原戴镜的检查

5.眼屈光检查

(1)裸眼远、近视力检测。

(2)检影检测。

(3)主观检测(综合验光仪):①单眼检测;②双眼平衡;③立体视觉检测;④斜视、隐斜视、弱视检测。

(4)瞳距、瞳高测量。

6.行走试戴与评估

7.老视眼检测

8.诊断

9.处置方案

10.验光师签名

11.日期、时间

以上为医学院校所设计的验光程序规范的典型范例。通过这一范例,人们可以了解另外一种风格的验光程序规范。医学院校设计的验光程序规范与基础验光程序规范并无本质上的差异,只不过是个别项目上的调整而已。

(三)规范验光必须要达到的目标

不管是哪一种验光程序规范,其最终的目的都是一样的,就是要通过屈光矫正方案的制订与实施,达到提高形觉分辨力的目标。这一目标的实现,有赖于严格按照验光规范程序进行验光。

五、矫正标准

通过验光,检测出被测者的屈光矫正镜度,为其制订合理的屈光矫正方案,使被测者在戴用屈光矫正眼镜后能够获得满意的矫正视力。那么,矫正标准是什么呢?对这一问题,验光师们的答案是不一致的。而给出具体的矫正视力值作为界定标准则是唯一的选择。不能因为不一致,就模糊关于矫正标准的概念,这种做法是不妥的。根据北京地区大多数验光师掌握的尺度,结合一些相关报道,笔者将认为合理的屈光矫正标准及相关道理简介如下,以供各位同仁参考。

(一)屈光检测矫正标准

1.矫正视力1.0

人们阅读屈光学的书籍时,经常会产生一种潜在的观念;屈光矫正的尺度是1.0。之所以会产生这样一种观念,就是因为所有的作者均以1.0作为标准讲述及计算与视力相关的问题。这并非有什么生理与病理上的诉求,不过是因为1.0是一个整数,便于计算,有益读者阅读。读者看得多了,就会受到一定潜移默化的影响,因此认为“矫正视力1.0是唯一的屈光矫正标准”,显然这是一种误解。

相当多的验光师在实际验光过程中,也在这种潜在观念的影响下,将矫正视力1.0作为屈光矫正的标准了。那么,这种标准可不可行呢?应当说,这样的矫正视力对于学习与生活影响不大,除对远距离精细目标分辨稍逊一些外,被测者在主观上很少有戴用不适的主诉。获得这样矫正结果的眼镜,一般在戴用适应方面也会相对比较容易。

2.单眼矫正视力为1.0;双眼矫正视力为1.2~1.5

近些年来,有一些验光师发现:以矫正视力1.0作为标准并无明确的生理依据。因为正视眼的视力一般可以达到1.2、1.5,甚至是2.0。而且,近视眼的近视力也是可以达到这样的数值的。从客观上讲,人眼视中心凹部位视锥细胞的直径,在视觉生理上远小于1.0视力所对应的大小。因此,1.0的视力并非是视锥细胞的生理视力值。

考虑到这种情况,一名英国医生对90余名青少年的屈光矫正镜度进行了矫正视力精度方面的试验。试验方案是:其中1/2的人矫正到1.0,另外1/2人的矫正到1.2或1.5,设定试验时间为3年。试验进行到第2年,这名英国医生不得不终止了这项试验。原因是:被矫正到1.0的孩子屈光度增加的速度比被矫正到1.2或1.5孩子的要快。

在验光师的实践中,也有类似的现象。那么,为什么会发生这种现象呢?眼⁃视光学界将这种现象归因于不清晰的视像使视锥细胞得不到理想的光刺激。正是由于现实中确实存在这种现象和对这种现象的认识还是有一定道理的,人们又提出了如下标准:单眼矫正视力为1.0;双眼矫正视力为1.2~1.5。应当说,这一矫正标准更接近人的正常生理视力。以这一标准作为屈光矫正的指标更加合理。

标准指标值是一个参照数值,由于种种原因,一部分人的矫正视力达不到这样的标准,应当说也是正常的。对这些被测者应视具体情况而定。

(二)少年儿童矫正标准的思考

对处于视觉功能发育极不稳定时期的少年儿童而言,屈光矫正的视力标准更是一个值得思考的问题。李发科在《趣论眼睛》中指出,视角1'在视网膜上所成像的长度为4μm,但视中心凹处视锥细胞的直径仅为1μm。按传统形觉分辨理论讲的话,人生理视力值的视角应比0.25'略大,而不应当是1'。倘若以两个视锥细胞的直径为标准计算,其生理视力也应当在2.0。所以说,确定少年儿童正常视力的唯一值就是1.0还是有些欠妥的。

另外还要考虑,对于5岁以内的儿童来说,本身处于视觉功能的发育时期,其生理视力可能达不到1.0(图1⁃19、图1⁃20),自然验光中要求矫正视力达到1.0也是不现实的。

根据以上情况,在少年儿童的验光中要求一律达到1.0是不适宜的。在目前情况下,建议采用如下矫正视力作为验光矫正视力的标准要求。

(1)≥5岁的少年儿童:在未制定出更为科学、合理的矫正视力标准之前,试用单眼矫正视力到1.0,双眼矫正视力达到1.2~1.5的矫正方案应当是值得考虑的。

(2)<5岁的少年儿童:在达不到“单眼矫正视力到1.0,双眼矫正视力达到1.2~1.5”的情况下,应以其年龄相适应的生理视力作为矫正视力的参照标准为宜。