第一篇　总论

第一章　慢性病概述

一　慢性病的概念

慢性病的全称是慢性非传染性疾病，是指起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏明确的传染性生物病因证据，病因复杂或不明的一组疾病的概括性总称。慢性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，具有发病率高、致残率高和病死率高的特点，严重耗费社会资源，危害人类健康，同时这组疾病也是可预防、可控制的。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占我国总死亡人数的88%，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病3类疾病位居我国居民死亡率的前三位，是社区范围控制和管理的常见慢性病。

二　慢性病的特点

（一）一果多因，一因多果，一体多病

现代医学认为，引发慢性病的原因主要体现在生活环境、个人生活方式、个人遗传因素和医学发展水平等方面，这几个方面的因素相互依存，相互影响。慢性病的发生发展与多种易感危险因素之间有着非常复杂的关系，尤其是多种因素都可以引起同一种慢性疾病（一果多因），多种慢性病可以有同一种危险因素（一因多果）。因慢性病往往具有共同的危险因素，一种慢性病又会影响其他慢性病的发生、发展，形成一个患者患多种慢性病（一体多病）的情况。

（二）发病隐匿，潜伏期长

慢性病发病隐匿，机体受致病因素作用至发病常常需要经过比较长的时间，早期症状往往较轻而没有被重视，直至急性发作或症状较为严重时才被发现。

（三）病程长，难治愈，影响工作与生活质量

大多数慢性病的病因复杂或不明，难以实施精准化病因治疗，治疗手段以对症治疗为主，以减轻症状、预防伤残和并发症。慢性病的病程大多较长，在病因的长期作用下，器官功能反复受损，直至功能损害不可恢复而终身带病，影响患者的工作和生活质量。

（四）有规律，早发现、早干预效果好

慢性病流行病学研究表明，慢性病的发生与生活行为方式、环境和遗传因素有关，通过对生活行为方式、环境的干预，以及遗传学技术的发展与应用，可以预防或延缓慢性病的发生、发展。对慢性病患者进行规范管理，可以平稳控制患者病情，减少并发症发生，提高患者生活质量。国内外实践经验证明，慢性病的预后与发现的早晚密切相关，发现越早、干预越早，治疗管理的效果越好。

三　慢性病的危险因素

（一）不良生活方式

1．膳食不合理

合理膳食是健康的四大基石之一。不合理膳食主要包括饮食结构配比不科学、烹饪方法不当、饮食习惯不良等。饮食结构配比不科学包括过多食用高脂肪、高胆固醇、高热量、高盐、低纤维素饮食物，以及粗细搭配、三餐比例分配不合理等；烹饪方法不当主要指用腌制、油炸、烟熏、烧烤等方法烹饪食物；饮食习惯不良包括进食过快、暴饮暴食、偏食、一日三餐无规律等。

2．身体活动不足

身体活动是能量消耗的一个主要决定性因素，是能量平衡和体重控制的基础。定期身体活动可以降低血压，改善高密度脂蛋白胆固醇水平，控制体重过重者血糖水平，降低患缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的风险，降低发病率和病死率；减缓焦虑和抑郁，改善认知功能，增强或维持老年人的肌肉力量和平衡能力、独立生活能力，增加幸福感；可以降低患乳腺癌和结肠癌的风险。身体活动不足是造成超重和肥胖的重要原因，也是许多慢性病的危险因素。

“身体活动”不应与“锻炼”混为一谈。锻炼是身体活动的一部分，涉及有计划、有条理和反复的动作，目的在于增进或维持身体素质的一个或多个方面。除锻炼外，在休闲时间到某些地方的来往交通或作为人们工作的一部分所做的身体活动同样具有健康益处。随着科学技术发展、生产力与方式的进步，脑力劳动增多和以车代步等导致久坐缺乏运动，家务活动机器替代化或社会化导致身体活动不足。

每年，全球身体活动不足造成6930万残疾和320万死亡。和每周按照世界卫生组织建议进行150min中等强度活动或相当量活动的人相比，身体活动不足的成年人面临的全死因死亡风险更高。2014年，23%的18岁及以上成年人身体活动不足，11~17岁青少年中有81%身体活动不足。

3．吸食烟草

烟草燃烧所产生的烟雾是由7000多种化合物组成的复杂混合物，其中包括250余种有害物质，至少69种致癌物质，可以导致肺癌、口腔和鼻咽部恶性肿瘤等多种癌症。吸烟对呼吸道免疫功能、肺功能均可产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病，还会引发心脑血管疾病。

我国是世界上最大的烟草生产、消费和制造国。约28%的15岁及以上人群目前仍在吸烟。吸烟率近年来基本稳定，但随着人口增加，我国吸烟者人数不断增加。2010—2015年期间，我国的吸烟人数增加了1500万，增至3.15亿。如果不采取行动大幅降低吸烟率，未来烟草相关疾病的影响将是灾难性的。

烟草使用是中国非传染性疾病（NCDs）快速增加的主要原因之一。心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等慢性病，已成为中国首要的健康威胁。我国每年有300多万人因主要由烟草使用等可预防危险因素引起的疾病而过早地失去了自己宝贵的生命。2014年，烟草使用给中国造成的直接和间接损失合计高达3500亿元（约570亿美元）。这相当于中国2014年国内生产总值（GDP）的0.55%；平均每个吸烟者1107.15元（约168美元）。

4．酗酒

每日饮酒量超过白酒50mL或红酒100mL或啤酒300mL为酗酒。有害使用酒精对公共卫生具有严重后果，被视为导致全球健康状况不佳的主要风险因素之一。它危及个人与社会的发展，可能毁掉个人生活、破坏家庭并损害社区结构。

有害使用酒精是加重全球疾病负担的一个重要因素，并被列为世界上导致早亡和残疾的第三大风险因素。2004年全世界有250万人死于与酒精有关的原因，其中32万是15~29岁的年轻人。2004年中，有害使用酒精造成的死亡占世界总死亡的3.8%，并且占全球疾病负担的4.5%（按丧失的残疾调整生命年衡量）。

有害饮酒是导致神经精神障碍和其他非传染性疾病，如心血管病、肝硬化以及各种癌症的一种主要但可避免的风险因素。就某些疾病而言，没有任何证据表明，在危险和酒精消费水平之间存在阈值效应。有害使用酒精还与若干传染病，如艾滋病、结核病和肺炎等有关。有害饮酒造成的疾病负担很大一部分源自无意和有意伤害，包括道路交通碰撞和暴力造成的伤害，以及自杀。酒精消费引起的致命伤害多发生在较年轻的人群中。

（二）环境污染

自然环境中空气污染、噪声污染、水源污染等都与慢性病发生密切相关。

1．饮用水污染

饮用水是人类生产生活不可或缺的生命资源，安全的饮用水是人类生存的基本需求。饮用水污染后，水中污染物如重金属（铅、砷、铬等）等有害物质通过饮水或食物链进入人体，对肾脏、神经系统等造成损害，产生急性或慢性中毒，铵类、苯并（a）芘等有害物质还可诱发癌症，寄生虫、病毒或其他致病菌会引起多种传染病和寄生虫病。

2．空气污染

空气污染是社会化大生产进程中，社会发展和人类健康面临的难题。在所有健康风险因素中，空气污染位列第五，排在饮食风险、高血压、吸烟和高血糖之后，每年死于空气污染相关疾病的人数比死于交通意外或疟疾的人数还要多。2017年，全球因空气污染而死于脑卒中、心脏病、肺癌、糖尿病和慢性肺病的人数达到近500万，当年新生儿预期寿命平均减少了20个月。

3．环境噪声

噪声不仅会影响听力，而且会对人的心血管系统、神经系统、内分泌系统产生不良影响，所以有人称噪声为“致人死亡的慢性毒药”。噪声给人带来生理上和心理上的危害主要体现在以下几个方面：一是干扰休息和睡眠，降低工作效率；二是损伤听觉器官，造成听力减退或丧失；三是长时间处于噪声环境中的人很容易发生视觉疲劳、视物不清；四是使大脑皮层的兴奋和抑制失调，出现头晕、头痛、耳鸣、心慌、注意力不集中等症状，甚至精神错乱；五是使人烦恼、激动、易怒，甚至丧失理智；六是损害生理功能，造成神经系统、内分泌系统和心血管系统功能紊乱。

（三）家族聚集与生物遗传

慢性病具有家族聚集性，有家族史的人群患病率高于无家族史的人群，这可能与遗传因素或家庭共同的生活习惯和生活环境有关。年龄、性别、种族等因素无法通过人为力量来改变，也称之为不可改变的慢性病危险因素。

（四）精神心理

生活及工作压力会引起紧张、焦虑、恐惧、失眠甚至精神失常。长期处于精神压力下，可使血压升高、血中胆固醇水平升高，加速血管衰老进程，引发心脑血管疾病；长期精神压力导致机体抵抗力下降，内分泌功能失调，增加慢性病发生的风险。

四　慢性病的流行现状

据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》，与2002年相比，慢性病患病率呈上升趋势，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为9.9%，18岁及以上成人糖尿病患病率为9.7%，高胆固醇血症患病率为24.8%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男性、女性癌症发病率首位。我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3L，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。成人经常锻炼率为18.7%。全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%；6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡人数的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万（前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌），慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。

五　慢性病的危害

（一）慢性病对个人的影响

1．对生理功能的影响

慢性病患者的机体抵抗力降低，容易发生感染及出现并发症；慢性病患者经常出现食欲减退、消化功能下降，容易引起营养不良；慢性病患者容易出现代谢功能障碍，可能导致感染和皮肤受损；慢性病并发症造成人体器官的永久性病理损害可降低患者生活自理能力，影响生活质量。

2．对心理的影响

在慢性病的发生、发展过程中，患者会出现不同程度的心理应激反应。一方面，心理应激反应可以动员机体非特异性适应系统，增强体质和适应能力，抵抗疾病的发生、发展；另一方面，心理应激反应可对个体健康产生负面影响，给患者带来沉重的心理负担，出现主观感觉异常（神经过敏、多疑）、情绪异常（抑郁、焦虑）等症状。

3．对工作的影响

慢性病可能使患者的生活方式发生一定程度的改变，影响患者的心理适应能力、生理功能、社会适应能力等，必将对患者从事工作的性质、时间、内容和方式等产生影响。如果患者在身体和心理上适应良好、体力上改变不大则可以继续从事原工作，否则需要调换工作，甚至不能继续工作而提前退休。

4．对社交活动的影响

慢性病可能影响患者的体力、言语、心智等能力，不方便患者参与社会活动，特别是身体出现残障时，有些患者主动拒绝参加社会活动，可能会导致性格孤僻、情绪低落，甚至对生活丧失信心，长此以往容易形成社交生活隔离。

（二）慢性病对家庭的影响

1．增加家庭成员的心理压力

慢性病患者除疾病给身体带来的生理痛苦外，由于疾病病程长、病情反复、预后不良或疗效不确切等原因，心理压力也将持续增加，造成精神痛苦，可能出现烦躁、焦虑、抑郁等情绪，以及生活方式、行为方式的变化，影响家庭关系，给整个家庭带来压力。无法减轻亲人的痛苦、无暇给予更好的照顾以及医疗费、照护费等方面的问题，会使家庭成员产生焦虑不安、内疚、退缩、愤怒等心理反应。一般情况下，多数家庭成员经历伤心过程之后，还会伴随着对患者“照顾不周”而产生罪恶感、歉疚感；也有家人因无法了解患者的真实需求，对患者的言行及生活方式不理解、不包容，产生厌烦情绪。

2．影响家庭关系的调整与角色适应

家庭是社会关系的集合体，在日常生活中，家庭成员的自我信念和沟通方式决定着家庭关系。家庭中每个成员都被赋予相应的角色、承担相应的责任，疾病势必会影响患者的家庭关系和角色定位。慢性病患者生理功能的下降或障碍会对家庭关系产生明显影响，需要家庭成员重新审视家庭关系，调整家庭角色并逐渐适应新角色，以承担起照顾患者、替代患者以往的家庭责任，否则可能对家庭原有和谐关系造成破坏，出现各种家庭问题。慢性病急性发作时，家庭成员要及时适应角色的转变，避免出现角色冲突。

3．影响家庭的收入和支出

慢性病患者需要长期的治疗、休养与照护，医疗、护理和营养费用的支付具有长期性并且随着年龄增加费用上升。疾病影响患者的工作时间并可能失去工作岗位而使个人收入减少，如果家庭成员参与照顾患者也可能影响家庭收入，这些将给家庭带来额外的经济负担，有可能使家庭因病致贫或因病返贫。

（三）慢性病对社会的影响

1．加重社会负担

心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。慢性病患者生理功能的衰退和生活自理能力的下降，可能会影响社会的整体工作能力和工作效率。传统大家庭逐步被核心家庭所取代是目前社会发展的现状和趋势，由于核心家庭人数的减少，患者的照护更多地依赖于社会，这些必将引起社会分工变化，加重社会负担。

2．影响社会资源再分配

慢性病的发生、发展是渐进的过程，往往需要持续性、终身性治疗。随着科学和医学的发展，新材料、新设备、新技术、新方法的应用给慢性病防控、治疗带来了福音，给患者带来了切实的获得感，但防控费用、治疗费用也在快速上涨，国家卫生总费用占GDP比重持续上升（表1-1）。政府要进一步健全和完善慢性病及重大疾病的社会救助、互助机制，强化基本医疗保险兜底职能，提升各种医疗保险经费的使用效益，不断提高慢性病防治水平。

六　慢性病防控的财政和健康收益

2018年5月，世界卫生组织（WHO）发布了《用较少的花费拯救生命：对非传染性疾病作出战略应对》的报告。报告认为，低收入和中低收入国家为解决非传染性疾病问题加大行动力度，每投入1美元就将在增加就业、提高生产率以及延长寿命方面为社会带来至少7美元的回报。

WHO推荐最具成本效益的干预措施有：增加烟草和酒精税，调整食品配方、降低含盐量，对有心脏病发作者或脑卒中患者给予药物治疗并提供咨询，为9~13岁少女接种人乳头状瘤病毒疫苗，以及为30~49岁妇女开展宫颈癌筛查。这类行动可在同期挽救逾800万人的生命，到2030年，将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一。

报告显示，世界上最贫穷的国家可以通过扩大对防治心脏病和癌症等慢性病的投资，即每年每人额外支付1.27美元，到2030年时可获得3500亿美元的收益。在每个政策领域每投入1美元，获得的回报记录如下：通过促进健康饮食获得12.82美元，通过减少有害使用酒精获得9.13美元，通过降低烟草使用获得7.43美元，通过对心血管疾病提供药物治疗获得3.29美元，通过增加身体活动获得2.80美元，通过治疗癌症获得2.74美元。

（张　帆）