第一节　心脏X线检查

心脏X线检查在临床应用中具有非常重要的指导作用，通过心脏X线检查，在心脏循环系统中，能快速判别心脏的大小、血管的搏动、心包渗出及增厚钙化等；在肺循环系统中，初步判断肺循环高压的程度，发现肺内异常病变，如肿瘤、炎症、结核等。目前尽管心脏CT、MRI等检查的出现，革新了心血管影像技术，能更加清晰准确地评价心脏情况及肺部的异常病变，但是胸部X线检查因简单、经济、有效等特点，尤其起到对许多心、肺疾病的快速筛查作用，注定了其不可替代的地位。

一、X线检查方法

对于目前心脏方面的X线检查主要包括透视、平片以及心血管造影检查。透视与平片是目前心脏X线检查最基本、最简单的方法，而心血管造影检查是近年来快速发展起来的新的影像技术，尤其在心脏方面对于冠状动脉的评价是金标准。

1.透视 是最简单的X线检查方法，可以从不同角度观察心、大血管的形状、搏动及其与周围结构的关系。吞钡检查可观察食管与心、大血管的邻接关系，对确定左心房有无增大和增大的程度有重要价值。透视影像清晰度较差，时间虽短，但患者接受放射量较胸片多，目前已基本不推荐使用。

2.平片 正常的胸部X线中可见充满气体的肺和邻近的软组织结构形成良好的对比，所以可以清楚地显示肺动脉、肺叶间隙，而心脏表现为不透光，因此可以清楚显示心脏的轮廓大小。目前常规投照体位有后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位4种。

二、正常心脏大血管X线影像

（一）后前位

患者直立，前胸壁紧贴片匣，X线由后向前投照，在后前位上可以识别的主要心脏结构：心右缘下段较圆，为右心房；心脏右下缘下方还可见小的三角形影，为下腔静脉，上段为升主动脉与上腔静脉的复合影。心左缘自上而下有3个比较隆凸的弧弓，依次为主动脉结、肺动脉段和左心室。

（二）右前斜位

患者直位，右前胸靠片匣，身体与片匣成45°。X线从患者左后投向右前，前缘自上而下为升主动脉、肺动脉段、肺动脉圆锥，右心室或左心室视投照角度大小而定。肺动脉圆锥亦称右心室圆锥，是右心室接近肺动脉瓣的部分，亦即右心室漏斗部。心脏与前胸壁之间的倒置三角形透光区称心前间隙。后缘自上而下为左心房、右心房及下腔静脉，心脏与脊柱之间的透明区为心后间隙，食管为心后间隙内的主要结构，紧靠左心房后方。正常时此段食管可有轻微压迹，但绝无移位。食管下端及胃气泡偏居前方，为识别右前斜位的标志。

（三）左前斜位

患者直立，左前胸靠片匣，身体与片匣约成60°，摄片时吞钡。X线从患者右后投向左前。前缘自上而下为升主动脉、右心房及右心室。后缘上为左心房，下为左心室。正常左心室一般不与脊柱重叠或重叠不超过椎体的1/3，旋转角如在60°以上，则左心室与脊柱阴影分开。心影上方的弓形密影是主动脉弓，向前上行为升主动脉，向后下行为降主动脉。主动脉弓的下方与心影之间的透明区称主动脉窗，其间有气管、支气管和肺动脉阴影。食管下端及胃泡偏居后部，为识别左前斜位的标志。这个体位是鉴别有无左心室增大常采用的位置。

（四）左侧位

患者直立，左侧胸壁靠片匣，X线从患者右侧投向左侧。心前缘全部为右心室，后缘下部为左心室，上部为左心房。心后缘最下段（即下腔静脉）与食管之间有一透明间隙，左心室增大时此间隙可消失。

三、影响心脏及大血管外形的生理因素

影响心脏及大血管外形的生理因素主要包括年龄、体型、体位、呼吸及妊娠等。随着年龄的增加，心脏的发育会逐渐成形，一般5岁以后，心脏的形态随身体的发育逐渐定型。此外，体型的高、矮、胖、瘦不同，使心脏形态的影像也有所变化。因此，如何鉴别正常与异常要根据患者的具体体型结构，基本分为3种形态：垂位心、斜位心及横位心。体位改变、呼吸及妊娠时膈肌的运动对心脏形态同样具有影响，膈肌升高，心脏横径增大。

四、基本病变的X线表现

心脏及大血管病变经X线检查，根据心轮廓的改变、房室和大血管的增大或变小、搏动增强或减弱以及肺循环的改变来分析疾病的状况。因此在分析X线表现时必须注意心脏、大血管的形态与肺循环的改变。

心脏增大包括心肌肥厚和心腔扩张。有些疾病的发展往往开始表现为心肌代偿性增厚，然后再出现心腔扩大。但是X线检查只能通过心胸比率确定心脏是否扩大，而不能区别是肥厚或者是扩张。

确定心脏增大最简单的方法为心胸比率法。心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比。心脏最大横径取心影左、右缘最突出的一点与胸廓中线垂直距离之和，胸廓最大横径是在右膈顶平面取两侧胸廓肋骨内缘之间的最大距离。正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半，即心胸比率≤0.5。这是一种粗略估计方法。心胸比率=心脏横径/胸廓横径=（T₁+T₂）/胸廓横径（图5-1）。

1.左心室增大的X线表现 ①心尖向下、向左延伸。②相反搏动点上移。③左心室段延长、圆隆并向左扩展。④左前斜位旋转60°时，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位。⑤左侧位：心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。左心室增大通常要考虑高血压性心脏病，瓣膜性心脏病（如主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全），先天性心脏病（包括室间隔缺损及动脉导管未闭），缺血性心脏病。

2.右心室增大的X线表现 ①后前位：心腰平直或隆起，肺动脉段延长，心横径增大，心尖向上翘。增大显著时，心向左旋转，心腰更加突出，主动脉球则不明显。②侧位：心前缘与前胸壁的接触面增大，同时漏斗部和肺动脉段凸起，此为右心室增大的一个重要征象。

3.左心房增大的X线表现 ①右前斜位：食管中段受压向后移位。②后前位：在心右缘出现增大的左心房右缘形成的弓影，心底部双心房影。③左前斜位：左主支气管受压抬高。

4.右心房增大的X线表现 ①左前斜位：右心房段延长超过心前缘长度一半以上，膨隆，并与心室段成角。②后前位：心右缘下段向右扩展、膨隆，最突出点位置较高。

5.全心增大的X线表现 ①后前位：心影向两侧增大，心脏横径显著增宽。②右前斜位和侧位：心前间隙和心后间隙均缩小，食管普遍受压后移。③左前斜位：支气管分叉角度增大，气管后移。

五、心脏及大血管疾病的X线表现与诊断

（一）风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病可引起多个瓣膜损害，其中以二尖瓣狭窄为常见；其次为主动脉瓣及三尖瓣病变；而肺动脉瓣病变少见。二尖瓣狭窄时的早期X线表现通常不明显，但随着病程的发展，表现为左心房增大、肺动脉段突出、主动脉缩小、右心室房增大，即所谓的“梨形心”。增大的左心房可引起左主支气管向上移位，食管钡餐检查，左前斜位可见食管向后移位。二尖瓣往往可见瓣膜钙化，长期严重的二尖瓣狭窄可引起肺淤血和间质性水肿，可见叶间渗出液，Kerley C线与B线相重叠。主动脉瓣轻度狭窄时，可出现左心室向心性肥大，X线表现为心脏大小正常，左心室边缘变圆或心影延长等。随着主动脉瓣瓣口面积的减少，左心房及左心室出现失代偿性扩大，主动脉弓及降主动脉仍为正常大小。

（二）慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病是由于长期肺实质和肺血管的原发病变或严重的胸廓畸形所引起的心脏病。原发疾病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为常见。通常合并有肺动脉高压或右心功能不全等表现，其X线表现可见右心室增大、肺动脉段突出、肋间隙增宽、肺血管纹理增加、肺透亮度增加。

（三）心包炎

心包炎的常见病因有结核性心包炎、非特异性心包炎等，尤以结核性最为常见。心包炎可分为干性和湿性两种。

1.心包积液 可引起静脉回流受阻，心室舒张及血液充盈亦受阻，心脏收缩期排血量减少。慢性心包炎很少出现急性心脏压塞症状。一般来说，心包积液在300mL以下者，心影大小和形状可无明显改变，X线难以发现。随着心包积液的增加，X线可见心影向两侧普遍增大，心缘正常弧度消失，形状呈烧瓶状。此外由于心脏舒张功能受限，右心房回流血液相对减少，因此，肺动脉血流减少导致肺纹理减少。

2.缩窄性心包炎 由于心包脏、壁两层之间发生粘连，并形成坚实的纤维结缔组织，会明显限制心脏收缩和舒张活动，导致回心血流减少。X线表现为心包钙化，心影呈三角形。当合并左心房压力增高时，出现肺淤血现象，甚至可见胸膜增厚、粘连等。

（四）心肌病

不同心肌病的X线表现不一致，如扩张型心肌病的早期表现为左心室增大，透视下心脏搏动显著减弱。当出现心功能不全时，可见肺淤血及间质性肺水肿。肥厚型心肌病可表现为正常的心脏或呈局限性增大的左心室，如合并二尖瓣反流，可出现左心房增大。限制型心肌病表现为心肌僵硬伴左心舒张功能显著降低。X线表现上心脏大小可以正常，肺纹理增加，呈肺淤血表现。

（五）常见先天性心脏病

X线胸片在诊断先天性心脏病并无特异性，需结合临床表现及其他辅助检查如超声心动图、心脏MRI、心血管造影等。可根据肺血管纹理表现初步判断患者目前病情程度。

1.主动脉缩窄 特征性X线表现为主动脉弓轮廓的异常，在主动脉结的上下方可出现双重凸出影，这一形状被描述为“三字”征。后前位上由于主动脉、左锁骨下动脉都增大而重叠，导致主动脉弓模糊不清。此外，双侧对称性肋骨切迹对主动脉缩窄也具有一定的诊断价值。

2.房间隔缺损 房间隔缺损时，心房出现左向右分流，可以导致右心系统的血流量增加，最后引起右心房增大为先，之后出现右心室增大，肺动脉高压。严重情况下引起双向分流，甚至右向左分流。X线表现根据病程长短、缺损大小而有所不同。当缺损较小时，心脏大小可以完全正常。如缺损较大且病程较长时，患者可以出现心悸、气促等临床表现，此时X线表现可见心影增大，主要是右心房、右心室增大，其中以右心房增大为其特征性表现。当患者出现活动后发绀时，常可见肺动脉段突出明显，肺门血管扩张，常伴有“舞蹈现象”。

3.室间隔缺损 室间隔缺损较小时，患者可无临床表现，此时X线胸片检查心影大小可完全正常。当缺损较大、病程较长时，可引起左心增大甚至全心增大。X线表现为左心室增大，继而左心房增大、肺循环淤血等。当出现活动后发绀时，X线上常可见肺动脉段突出，提示肺动脉高压。当发现心前区心脏4/6级收缩期吹风样杂音及胸片上左心室增大时，应考虑室间隔缺损，下一步行心脏彩超检查，以便明确诊断。

4.法洛四联症 为最常见的发绀型先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。其临床表现为心悸、乏力、发育差、喜蹲踞、不好活动。体征：早期全身发绀、杵状指（趾）。胸骨左缘第2～4肋间可闻粗糙4/6级以上收缩期吹风样杂音，P₂减弱或消失。

（1）X线表现：肺血减少，心腰凹陷，两肺门小，肺野血管纤细稀少。严重者，形成侧支循环，肺门结构失常，中内带网状异常血管，肋骨下缘凹陷缺损。

（2）心脏表现：心脏呈靴型，轻至中度增大。右心室大，右心房轻度增大，左心室萎缩。主动脉及上腔静脉增粗，弓部突出，右前移位，可合并右位主动脉弓、右位降主动脉。上腔静脉推挤外移，右心衰竭时上腔静脉增宽。