第六节　动态心电图

一、概论

动态心电图（ambulatory electrocardiogram，AECG；dynamic electrocardiogram，DCG）是指连续记录24h或更长时间的心电图。1961年由美国学者Holter发明，故又称为“Holter”。AECG可以检测和分析心律失常和ST段改变，也可以对更为复杂的R-R间期和包括晚电位、QT离散度和T波改变的QRS-T形态进行分析，是重要的无创性心血管病检查技术。

二、适应证

临床上主要应用于捕捉一过性心脏病变，做定性和定量分析。主要对心律失常分析、心肌缺血分析、心率变异性分析、起搏信号分析。

三、设备

（一）基本结构

记录系统包括导联线和记录器。导联线一端与固定在受检者身上的电极相连，另一端与记录器连接。记录器目前多是固态式，佩戴在受检者身上，能精确地连续同步记录和储存24h或更长时间的两通道或三通道心电信号。回放分析系统主要由计算机系统和心电分析软件组成。回放系统能自动对记录器记录到的心电信号进行分析。分析人员通过人机对话对计算机分析的心电图资料进行检查、判定、修改和编辑、打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表，作出诊断报告。

（二）种类

AECG记录仪有两种，持续监测仪和间断记录仪。

1.持续监测仪 24～48h连续监测。

2.间断记录仪 有循环记录仪和事件记录仪两种类型。可长期监测（数周到数月），提供短暂的、简短的数据来发现发生频率较低的事件。循环记录仪适合于症状十分短暂，或症状仅为短暂乏力，可以马上触发记录仪并记录储存心电图的患者。事件记录仪，佩戴在患者身上，并在事件发生时由患者触发。它不适用于意识丧失或意识几乎丧失的心律失常患者，而是适用于症状发生频率低、不严重但持续存在的心律失常患者。

四、导联选择

导联的选择应根据不同的检测目的而定，常用导联及电极放置见表4-1。

五、分析内容

1.正常Holter表现 尚无统一标准，影响因素多，变异大，需综合分析。①成人24h平均心率：59～87次/分；最高心率：活动时可达180次/分，随年龄增加而降低；最低心率：睡眠中多>40次/分，运动员可更低。②可见一过性窦性心动过缓：某一时间内心率<60次/分；持续性窦缓：24h总心搏数<86400次；一过性窦性心动过速：某一时间内心率>100次/分；持续性窦速：24h总心搏数>140000次。③常有窦性心律不齐出现；偶见窦性停搏：停搏时长多为1.5～2.0s，睡眠中。如>2.0s常是异常。运动员时长>2s的占37.1%。④室上性心律失常：50%～75%正常人可有，随年龄增长。以房性期前收缩为多，一般房性期前收缩<100次/24h或1次/1000次心搏。短暂阵发性室性心动过速，偶发的阵发性室上性心动过速，心房颤动、心房扑动少见。⑤室性心律失常：50%的正常人可见，随年龄增多。一般频率<100次/24h，1次/1000心搏，15次/h。频率>10次/1000次心搏多为非生理性，单发为多。⑥传导阻滞：主要是房室传导阻滞，占2%～8%，多为一度、二度Ⅰ型；短暂，多在睡眠中；儿童多，老人少，运动员更多；可有房室分离、逸搏等。⑦ST-T变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%，水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。

2.心律失常诊断及评价标准

（1）窦房结功能不全诊断：一般情况24h窦性心搏总数为10万次，≤8万次、最慢心率≤40次/分持续1min以上、最快心率≤90次/分、出现窦房传导阻滞、窦性停搏>3s，或快速心律失常发作终止时窦性停搏>2s，提示窦房结功能不全。

（2）室性心律失常的评价：正常人室性期前收缩≤100次/24h，或5次/h，超过此数只能说明有心脏电活动异常，是否属病理性应综合临床资料判断。室性期前收缩达到Lown分级3级以上多有临床意义（表4-2）。

（3）室性心律失常药物疗效评价：常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效：室性期前收缩减少≥70%；成对室性期前收缩减少≥80%；短暂阵发性室性心动过速减少≥90%，连续15次以上的室性心动过速及运动时连续5次以上的室性心动过速消失。

（4）抗心律失常药物所致心律失常作用评价：用药后心律失常恶化定义为平均每小时的室性期前收缩数较用药前增加4倍；成对室性期前收缩和（或）室性心动过速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室性心动过速；原有的室性心动过速心率明显加快；停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。

3.缺血分析 Holter是诊断日常生活引发心肌缺血的唯一方法，可对心肌缺血进行综合评估，对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。

缺血的诊断依赖于一系列的心电图改变，即“三个一”标准：ST段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min，在此期间ST段回到基线。指南推荐的发作间隔时间为5min；如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低≥1mm。

（1）排除条件：在“三个一”的基础上，①ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起；②突然发生的ST段下斜型下移；可能是伪差或体位改变；③伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。

（2）Holter检测缺血的条件：窦性心律，基线ST段偏移≤0.1mV，形态为上斜型，T波直立。ST段平坦或伴随T波倒置仍可判断，但应避开下斜型或铲挖状ST段；监控导联R波高度≥10mm；监测导联不应有≥0.04s的Q波或明显的基线ST段改变；右束支传导阻滞时ST段偏移是可以判断的，特别是在左胸导联。

12导联心电图示左心室肥厚、预激综合征、左束支传导阻滞或非特异性室内传导延迟≥0.10s者，不适用AECG检测缺血。

4.心率变异性 心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。测量方法：静息短时测量法（5min）；动态长程测量法（24h）。分析方法：时域分析法、频域分析法和非线性分析法。推荐24h HRV检测采用时域分析指标，5min静息HRV分析采用频域分析指标。

（1）时域分析：对连续记录的正常窦性心搏，按时间或心搏顺序排列的R-R间期的数值，进行数理统计学分析的方法。24h R-R间期标准差（SDNN）<50ms，三角指数<15，心率变异性明显降低；SDNN<100ms，三角指数<20，心率变异性轻度降低。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。大多数人认为SDNN、SDANN等时域指标<50ms，为HRV显著减低，病死率大大增加。

（2）频域分析：对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析。分为超低频功率，频段≤0.003Hz；极低频功率，频段0.003～0.04Hz；低频功率，频段0.04～0.15Hz；高频功率，频段0.15～0.4Hz。高频功率与迷走神经传出活动有关，受呼吸影响。低频功率与血管压力感受性反射作用有关，由交感神经和迷走神经共同介导的心率波动形成。极低频和超低频的生理意义尚不清楚。

六、注意事项

患者佩戴记录器检测过程中需记好日志，按时间记录其活动状态和有关症状。完整的生活日志对于正确分析动态心电图资料具有重要价值。

监测过程中，患者的体位、活动、情绪、睡眠等因素的影响，对动态心电图检测到的某些结果，尤其是ST-T的改变，还应结合病史、症状及其他临床资料综合分析，以作出正确的诊断。

由于导联的限制，尚不能反映某些异常心电改变的全貌，分析时应结合常规12导联心电图检查等。