第四节　晕厥

一、晕厥的定义

晕厥是由于一时性广泛的脑组织缺血、缺氧，导致大脑皮质一过性功能障碍，引起突然的、可逆的、短暂的意识丧失的一种临床症状。在发生意识丧失前常伴有面色苍白、恶心、呕吐、头晕、出汗等自主神经功能紊乱现象。

二、晕厥的发生机制

脑组织是高代谢的组织，在休息状态下，脑血流量占心排血量的16%左右，占人体总耗氧量的20%左右，而脑组织储存氧很少，约10mL，所以脑细胞对缺氧的耐受力差，脑血流中断10s则储存的氧消耗殆尽，脑细胞电活动消失，脑血流中断5min脑组织中储存的能量即耗尽。临床上脑血液供应中断后几秒即可出现意识丧失，引起晕厥。

三、晕厥脑血流量骤减的主要原因

①心排血量突然减少或心脏停搏。

②血压急骤下降，导致脑灌注压下降。

③脑血管广泛性闭塞。

四、引起晕厥的原因

引起晕厥的原因很多，但总不外乎缺血和（或）缺氧所致。常见的原因有：①反射性晕厥；②心源性晕厥；③脑源性晕厥；④代谢性晕厥；⑤精神性晕厥。

1．反射性晕厥的发生机制和常见类型

反射性晕厥在临床上最常见，约占各型晕厥总数的90%，大多数是通过血管迷走神经反射，导致心脏抑制和全身血管扩张，引起回心血量降低，心排血量降低，而致脑缺血、缺氧而发生晕厥，它们多系压力感受器反射弧传入通路上的功能障碍所致。临床上见于单纯性晕厥如血管减压性低血压晕厥、颈动脉窦过敏性晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥。

2．血管减压性晕厥的特点

血管减压性晕厥又称血管迷走神经性晕厥、单纯性晕厥。多见于青春期体质较弱的女性，有家族晕厥史和发作诱因。诱因多为情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳、站立过久、饥饿等。临床上常有短暂的前驱症状，继而出现意识丧失、血压下降、心率减慢，但迅速恢复知觉，常无严重后果。

3．直立性低血压晕厥的特点

直立性低血压晕厥又称体位性低血压晕厥。常发生在由卧位或蹲位突然起立时或持续站立时，其特点是血压急骤下降，随之意识丧失，一般无前驱症状，其发生机制可分为以下几种类型。

（1）长时间站立，尤其在张力降低情况如慢性消耗性疾病，长期卧位者站立时，这类患者存在调节血压的压力感受器反射弧的生理障碍，使血液蓄积在下肢，回心血量减少，心排血量降低，而致一时性脑供血不足。

（2）低血容量致直立性低血压，见于使用大量利尿药、消化道出血、肾上腺皮质功能低下者。

（3）药物作用或交感神经切除术后，服用胍乙啶、哌唑嗪及β受体阻滞药者。

（4）特发性直立性低血压，多发生中年以上患者，可能是自主神经功能障碍所致。

4．颈动脉窦晕厥的特点

颈动脉窦晕厥系颈动脉窦反射过敏所致。晕厥多发生在颈部突然转动或衣领过紧时，或发生于颈动脉窦附近有淋巴结大或肿物、颈部外伤、甲状腺手术时，发作时常有心动过缓、血压下降等先兆。

5．排尿性晕厥的特点

多发生在睡醒后起来排尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅有短暂头晕、眼花、下肢乏力。晕倒后1～2min可自行苏醒。其发生机制为膀胱收缩引起迷走神经反射致心脏抑制，使心排血量下降；卧位转为立位及排尿时腹压骤减，反射性引起周围血管扩张导致一过性脑供血不足。

6．咳嗽性晕厥的特点

咳嗽性晕厥发生在剧烈咳嗽时，多见于慢性阻塞性肺部疾病、肺气肿患者，其机制可能是咳嗽时胸膜腔内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心排血量降低，或咳嗽时反射性引起颅内压增高，影响脑血液循环致脑缺血。

7．吞咽性晕厥的特点

吞咽性晕厥多发生于吞咽时，出现疼痛或吞咽困难，食管壁扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常而引起晕厥，多见于食管肿瘤、食管憩室痉挛、咽喉或纵隔疾病者，发作与体位无关，无前驱症状。

8．心源性晕厥的常见原因

由于心脏停搏、严重心律失常、心肌缺血、心脏排血受阻等因素导致脑缺血而引起的晕厥，称为心源性晕厥。此类晕厥多无明显前驱症状，晕厥的发生与体位无关，引起心源性晕厥的常见原因如下。

（1）心律失常　常见有完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。

（2）心脏搏出障碍　常见有急性心脏压塞、急性心肌梗死与心绞痛、左心房黏液瘤、主动脉或颈动脉严重狭窄等。

9．脑源性晕厥的发生机制和特点

脑源性晕厥系指脑部血循环障碍或脑神经组织病变所致的晕厥，临床上常见于高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、颈椎病、颅脑损伤后等。此类晕厥发作时伴有眩晕、无力、呕吐、视觉障碍等症状，或有神经系统器质性病变存在。

10．代谢性晕厥和精神性晕厥的常见原因

由于血液成分异常导致脑缺氧产生的晕厥称为代谢性晕厥，临床见于低血糖、一氧化碳中毒、呼吸衰竭、二氧化碳潴留等。

由于精神因素所致晕厥称为精神性晕厥，临床上常见于癔症。

五、询问晕厥病史的注意事项

（1）发作的频度，持续时间的长短　一般来说，持续时间短，在数秒内者多见于心律失常、反射性晕厥；持续时间超过数分钟者多见于低血糖、癔症。

（2）发作的诱发因素　任何体位，尤其卧位时发作者多见于心源性晕厥、低血糖、癔症；由卧位转立位时发作晕厥多见于直立性低血压性晕厥；立位或坐位时发作见于反射性晕厥如颈动脉窦过敏，咳嗽性、排尿性、血管迷走性晕厥；体力活动时发作见于左心房黏液瘤、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病；饥饿、空腹时发作见于低血糖；情绪波动发作见于单纯性晕厥、癔症。

（3）发作时的伴随症状　发作前有前驱症状如恶心、呕吐、头晕、耳鸣、眼前发黑、出冷汗、面色苍白等，多见于低血糖、血管迷走性晕厥；发作时伴心悸，见于心律失常等心源性晕厥；发作伴抽搐，见于心室颤动；心脏停搏见于阿-斯综合征。

（4）有无并发疾病　如高血压、糖尿病、心脏病、癔症、癫痫等。

（5）晕厥发作后的症状　晕厥发作后意识模糊、无力、头痛见于血管迷走性晕厥。

六、对晕厥患者体格检查的注意事项

①神志状态。

②血压、心率、心律有无改变。

③心脏大小，有无杂音或附加音。

④神经系统有无异常体征，注意瞳孔大小与对光反应，有无病理反射。

七、晕厥的辅助检查

①怀疑心源性晕厥者，应做心电图、动态心电图、超声心动图检查，必要时可做电生理检查。

②怀疑神经系统病变所致晕厥者，应做脑电图、脑血流图、头颅CT、头颅磁共振、脑血管造影、脑脊液检查等。

③原因不明的晕厥，在排除心、脑器质性病变者，可做直立倾斜试验来确诊是否为血管迷走性晕厥。

八、直立倾斜试验的定义

受试者空腹，仰卧于电动倾斜台上，连接心电图和自动血压测定装置，仰卧15～30min，记录心率、血压。然后将患者固定在具有一定倾斜度的平板上，头后仰，倾斜60°～80°，持续30～60min，每隔5min记录1次心率、血压、心律、症状。当患者由平卧位变倾斜位后一段时间内发生晕厥或晕厥先兆症状如头晕、恶心、呕吐、出汗、听力或视力下降的同时伴有以下之一者，判断为倾斜试验阳性。①舒张压<50mmHg（6.67kPa）和（或）收缩压<80mmHg（10.7kPa），或平均压下降25%以上；②出现窦性心动过缓或窦性停搏超过3s;或出现一过性二至三度房室传导阻滞；或出现交界区心律，包括逸搏心律与加速性自主心律。

直立倾斜试验鉴别血管迷走性晕厥的机制：血管迷走性晕厥的病理生理机制十分复杂且目前尚不十分清楚，可能与中枢容量减少和心脏自主神经代偿性反射受抑制两种因素有关。直立倾斜试验通过观察心率、血压的变化和患者的症状来检测某些晕厥患者心血管神经调节功能是否正常，以此来判断是否存在血管迷走性晕厥。已知人体在直立位时有300～800mL血液从胸腔移至双下肢，致使回心血量减少，导致心室充盈压降低，动脉压下降，这时通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器传入血管运动中枢的抑制冲动减弱，交感神经张力增加，心率加快，使血压得以维持在正常水平。而有血管迷走神经性晕厥者，可能存在这种自主神经代偿性反射受抑制而不能维持正常血压，结果血压下降，发生晕厥。

九、需与晕厥鉴别的疾病

主要有昏迷、癫痫发作、发作性睡眠和癔症。

1．晕厥与昏迷的鉴别要点

晕厥与昏迷两者皆有意识丧失，但晕厥发病急骤，神志障碍持续时间短暂，发生晕厥前多有自主神经功能紊乱。昏迷发生相对缓慢；神志障碍持续时间长，有引起昏迷的基础疾病，多有病理反射。

2．发作性睡眠、癔症的鉴别要点

（1）发作性睡眠　在任何情况下反复发生不可抑制的睡眠，可被唤醒，并无意识丧失。

（2）癔症　多见于年轻或中年女性，意识障碍不是真正的意识丧失，跌倒时常无外伤，发作常可用暗示而终止或加重，发作时无苍白或出汗，血压、心率无变化。

3．根据伴随症状鉴别晕厥的要点

（1）伴出冷汗　见于内出血、低血糖、血管性晕厥。

（2）伴抽搐　见于心源性、中枢神经性晕厥。

（3）伴头痛、呕吐、病理性反射　见于中枢性神经性晕厥。

（4）伴呼吸浅表、快　见于癔症。

（5）伴低血压　见于大量失水、失血、低血糖、心源性晕厥。

（6）伴心律失常　见于心源性晕厥。

（7）伴高血压　见于高血压脑病。

4．晕厥与癫痫发作的鉴别要点

（1）癫痫大发作　晕厥伴抽搐见于阿-斯综合征，癫痫大发作亦伴有抽搐，两者均有意识障碍，其鉴别要点见表1-3。

（2）癫痫小发作　两者皆有意识丧失，持续时间短暂，但癫痫小发作在发作前无先兆症状，不会跌倒，面色、血压、心率均无改变。晕厥的发作与终止均较癫痫小发作为慢，晕厥发作后全身无力，不愿活动，而癫痫小发作后仍能继续工作或活动。