对控制疾病危险因素的考量5

一个多世纪以来，医疗技术取得了翻天覆地的变化。医疗技术的进步使许许多多原来不知道的疾病得到诊断，原来对之束手无策的疾病得以治愈，人类的健康水平大幅度提高。

但医学科技进步如此之大、如此之快，人们还来不及思考由此带来的很多问题，常常忘记医疗的根本目的，忘记自己从哪里来，要往哪里去。同时，随着人类对传染病的有效控制，慢性病逐渐成为人类死亡的主要原因。而通过控制危险因素预防疾病发生，已成为目前人类应对慢性病的重要手段。

每一种疾病，特别是慢性病，都有一定的发病概率，如果某些因素能够使群体中这种疾病的发病概率提高，我们就称之为危险因素。而控制住了这些危险因素，这种疾病在人群中的发病率就能降低。一个典型的例子是，在20世纪后半期，美国通过研究确认高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素，进而下力气控制这三种危险因素，当这三种危险因素都得到比较好的控制后，美国心脑血管疾病的发病率有了明显的下降。

由于慢性病对人类健康的影响日益增大，人们越来越重视影响慢性病发生的危险因素，越来越多的危险因素被发现，并被采取相应的措施控制，包括广泛使用药物。这些控制措施到底效果如何呢？下面，我重点以高血压和高胆固醇血症的控制为例谈谈我对当前疾病危险因素控制的一些思考。

高血压是疾病吗？这是一个比较复杂的问题。就高血压患者体内存在的病理改变而言，可以说是疾病，但多数高血压患者长期没有不适感觉，常常到发生冠心病或脑卒中的时候才出现明显的临床症状，而人们对高血压的关注也主要是因为冠心病和脑卒中这样的严重后果，因此高血压在概念上更接近冠心病和脑卒中的危险因素。

高血压需要治疗吗？大量的研究证明，控制血压可以降低25%—30%心脑血管事件的发生率，所以就人群而言，针对高血压给予治疗肯定是有益的。

但是我们要想一想，把降低30%的心脑血管事件危险性的结论用到个体上是什么含义。降低30%是一个相对概念，从100%降低到70%，是降低了30%，从1%降低到0.7%，也是降低了30%。就中国40岁以上的高血压人群而言， 10年内心脑血管事件（心肌梗死和脑卒中）的发生率最高在15%左右。降低30%的发生率，即由15%降为10.5%。也就是说，如果100个40岁以上的高血压患者服用降压药物控制血压，在10年内只有4—5个人因为服用抗高血压药物而避免了心肌梗死和脑卒中的发生，另外95个人用不用药结果是一样的。再考虑到高血压治疗药物的副作用和服药带来的经济负担，作为个人，是选择治疗还是不治疗呢？

这里还有一个高血压诊断标准的问题。目前，国际上通用的标准是140/90mmHg，超过这个标准就要终身服药，这合理吗？研究表明，舒张压的高度与缺血性心脏病及脑卒中的危险性几乎呈直线相关关系（图1），也就是说舒张压越高越不好，在保证重要脏器基本供血的前提下，舒张压越低越好，中间并没有一个明显的拐点。[1]那么，为什么偏偏要把舒张压的治疗标准定在90mmHg，而不是95mmHg或者100mmHg呢？这确实是一个令人困惑的问题。

图1 血压与脑卒中发病率和缺血性心脏病发病率的关系：

心脑血管病的危险随血压上升呈近似直线上升，关系曲线中没有明显拐点

2012年发表了一项荟萃研究[2]，结果显示8912例轻度高血压患者（140—159/90—99mmHg），经4—5年降压药治疗，与不治疗组相比，总死亡率（RR=0.85，95%CI：0.63，1.15）、冠心病发病率（RR=1.12，95%CI：0.80，1.57）、脑卒中发病率（RR=0.51，95%CI：0.24，1.08）、总心脑血管病发病率（RR=0.97，95%CI：0.72，1.32）在统计学上都没有显著差别，而服药者中有9%因为发生药物副作用而不得不中止治疗。这项研究提示，如果把舒张压的治疗标准提高10mmHg，全球至少可以减少1亿人服用降压药，而人群的心脑血管事件发生率不会因此而改变。

除了高血压外，已有研究表明，高胆固醇血症也与冠心病和脑卒中的危险性相关[3]，因而专家认定，如果通过限制饮食仍然不能把血胆固醇水平降为正常，就需要服用降脂药控制。对此，我们再来看一组研究：1998年美国空军/得克萨斯冠状动脉硬化预防研究表明，治疗组将平均血胆固醇水平由228mg/dl降到184mg/dl，结果5年内心血管事件发生率由对照组的5%降到了3%，证明了控制血胆固醇水平的临床意义。[4]但当这样的结果具体到个人时，是什么含义呢？就是每100个血脂轻度升高的人服用降脂药，只有2人受益。如果按此结果推算到终身服药（该研究人群平均58岁，按平均期望寿命82岁计算，持续服药24年），该研究估计，每100个血脂轻度升高者，不降脂治疗会有22人、降脂治疗会有14人发生心血管事件。这说明，78人用不用药都不会发病，因此这个诊断属于过度诊断；14人用不用药都会发病，而只有8人会从终身服药中受益。此外，基于这项研究，美国将高胆固醇血症的诊断标准由240mg/dl降到200mg/dl，由于血胆固醇水平200mg/dl已经相当接近人群胆固醇分布的平均数，这一小幅度的改变使美国高胆固醇血症患者骤然增加4200万人（图2）。当前美国三分之一成年人血脂高于“正常”，40岁以上的人群中有四分之一在服用他汀类药物（美国第二大处方药）。

图2 高胆固醇血症标准改变的影响：

美国将高胆固醇血症的标准由240mg/dl降到200mg/dl，

使美国高胆固醇血症患者骤然增加4200万人

从上述例子可以看出，当前针对危险因素进行干预的实际结果是，只有极少数人从中受益，其中有些人的健康反因药物的副作用而受到损害。究其原因，当前这些危险因素的“危险性”并不高，针对这样的危险因素进行治疗实在像在执行“宁可错杀一百，不可放过一个”的做法，效率当然是很低的。问题是谁也无法排除自己是否属于不能“错放”的那个人。

基于上述情况，我认为可采取两方面的举措。

第一方面是面对低概率事件，做出合理决策，力争提高干预措施的效益。可以从四个方面着手：

1.控制慢性病危险因素时，应首选安全、低成本的有效干预方式方法。例如，在控制心脑血管疾病的危险因素中，应该首先强调建立健康的生活方式，包括低盐低脂饮食、戒烟、多运动、减少精神压力等。这些举措成本低、效果好，应该首先做到，然后才考虑给予药物治疗。

2.使用药物治疗预防疾病时，应优先在综合危险程度较高的人群中使用。例如，一位65岁的男性和一位35岁的女性，都有同等的轻度血压升高（150/96mmHg），前者吸烟、有高胆固醇血症,后者不吸烟、血脂正常，10年冠心病绝对危险在前者和后者中分别为51%和2.5%。在这种情况下，前者服药控制血压可以降低10年冠心病危险的12.8%，而后者只能降低0.6%[5]，前者的收益是后者的21倍。抛开年龄因素，显然前者应优先考虑药物干预，而后者应慎重用药。

推而广之，我们的努力目标应该是建立完善的多危险因素综合分析方法。例如，冠心病和脑卒中的危险因素包括高盐高脂饮食习惯、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、缺乏运动、压力大、遗传易感，还要考虑年龄、性别等，可以针对各项因素给予评分，然后根据各项因素的权重通过合理的方程计算出总危险指数，只对总危险指数超过一定阈值而且通过改善生活方式仍然无效的人群给予药物干预。当然，这种多危险因素综合分析方法的建立，需要以大型人群及临床流行病学研究为前提。

对于多种危险因素同时存在的高危人群，还可以根据具体情况，针对多个危险因素“多管齐下、综合治理”。例如，有研究显示，对50岁以上人群，同时使用低剂量降血压、降血脂药物及叶酸、阿司匹林等，可以将心脑血管事件降低80%以上。[6]

3.尽可能寻找特异性更高的危险因素指标，将危险因素限制于“危险”程度更高的人群，以缩小治疗范围。例如，对于高血压和高血脂人群，如果通过多普勒超声或更加简易、准确的方法鉴别出已有较严重动脉粥样斑块的人群，甚或发明新的方法鉴别出冠状动脉或脑血管存在易破裂的不稳定动脉粥样斑块的人群，就能区分出高血压患者中真正容易发生冠心病和脑卒中的人群，而只针对这些人群给予药物治疗，就可大大提高干预的效率。

也许更重要的是，我们应该对危险因素的观念有一个根本性的转变。就高血压这个单一危险因素而言，诚然对动脉内膜的作用会引起动脉粥样硬化和微小动脉阻力增高等病变，成为冠心病和脑卒中的直接原因，但血压的升高更只是某种疾病的外在表现之一，机体内同时还存在一系列由该疾病引起的与高血压无关的导致心脑血管严重事件的其他病理改变，所以单纯用药物降低血压当然不能对心脑血管事件的发生率产生根本性的影响；现在看到的药物的部分影响可能也不仅仅是降低了血压的结果，而是药物还通过其他途径发挥了作用。因此，对于各种危险因素，只有深入研究分析，针对其背后的真正原因或直接引起疾病的机理采取控制措施，才能最有效地防止严重疾病的发生。

4.进一步加强临床研究，根据中国国情确定自己的诊断与治疗标准。

目前的诊断标准基本上都是来自西方发达国家，而中国人在生理和病理上可能与之有所不同；此外，每个国家的经济社会发展水平不同，能够用于医疗的投入也有明显差距，中国应该根据自己的国情来确定自己的诊治标准。中国有13亿人口，拥有丰富的临床医疗信息资源，应该充分发挥这方面的优势，加强医学大数据及临床流行病学研究，不盲目迷信西方发达国家订立的标准和方法，把中国对危险因素的控制和疾病的筛检牢牢建筑在有效促进公民健康和符合中国国情的基础之上。

应对举措的第二方面，是要从根本上树立更加正确的健康和医疗观念。健康不仅是生理上的，而且是心理上和社会适应上的正常状况。我们追求的不仅是没有疾病，而且是全面健康。健康不仅取决于医疗，更重要的还取决于生活方式、公共卫生、社会和自然环境、经济条件和遗传基因，等等（图3）。有研究提出，医疗在保证人们的健康方面只起8%的作用。这一比例虽然不一定精确，但总体来看，一个人的健康程度更多取决于非医疗因素，则是可以肯定的。所以，我们不能把健康完全寄托于医疗，不能等生病了才注意自己的健康。为了全民的健康，一个社会也不应该把卫生资源的大部分放在医疗上，而应该更多放在决定健康的其他重要方面。

图3 决定人类健康的各种因素

就医疗而言，当前中国近80%的费用花在了病人的临终阶段，而那么多的花费却只换来了健康状况和生活质量很差的有限生命的延长。如果能把更高比例的经费花在实际效果好、成本合理、民众可以普遍受惠的医疗上，效益就能提高，受益人群就能大大增加。体现在具体措施上，就是要完善医疗保障制度，保证基本医疗和基本药物使用，加强基层医疗卫生力量。这里当然包括上面提到的认真考量药物控制疾病危险因素的社会整体效益，根据国情做出适宜的决策。

中国还是一个发展中国家，经济基础薄弱，人均收入低下，医疗卫生方面的财政投入与发达国家还存在很大差距，因此更应该把财力集中投向影响全民健康的基础条件上去，避免把大量的钱砸在效益低下的环节。可以设想，尤其在广大农村地区，把同样数量的钱用在改善基本卫生条件上，而非用在“宁可错杀一百，不可放过一个”的低危险因素的药物治疗以及不能肯定是否有意义的癌症筛检上，对改善人群健康的作用要大得多。把危险因素控制放到影响人群健康的大局中来考量，就会看得更清楚一些，就容易把握得更好一些。从本质上讲，这些科学的考量，非在减少医疗卫生费用，而是为了更合理地利用有限的资源获得最大的国民健康利益。

参考文献

[1] Law M. R., Wald N. J. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ, 2002, 324(7353): 1570-1576.

[2] Diao D., et al. Benefits of antihypertensive drugs for mild hypertension are unclear. The Cochrane Library, 14 November 2012.

[3] Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E., et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA, 2009, 302: 1993-2000.

[4] Downs J. R., et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TesCAPS. JAMA, 1998, 279:1615-1622.

[5] Wallis E. J., et al. Cardiovascular and coronary risk estimation in hypertention management. Heart, 2002, 88: 306-312.

[6] Wald N. J., Law M. R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ, 2003, 326: 1419-1425.

（香港中文大学唐金陵教授对本文提供了大量资料，并给予了多方面指导。北京大学心血管研究所张幼怡教授帮助制作图表。本文内容在2014年5月中国科学技术协会年会上报告后得到业内外许多人士的鼓励和指导。在此一并致谢！）