第10章 三叉神经痛的心理治疗[52]

与其他心理研究方法相比，个体心理学具有更明确的特点，因此我们必须谨慎地限制它的应用范围。在一开始，我们就要谨记，个体心理学只对源于精神问题的疾病有价值。同时，在运用手头的材料进行分析的时候，不应因患者有任何智力错乱（比如低能、智力缺陷或谵妄）而将问题复杂化。神经症如何治疗，治疗到什么程度，依然是悬而未决的问题。但是，我们可以对其进行分析，并且证明治疗精神病和神经症的主要原则是相同的，而且这可能对异常心理态度研究有重要作用。我自己的经验可以证明，在精神病因患者智力退化而变得更加复杂且无法好转的时候，可以通过运用个体心理学的方法，更深入地改善和治疗这种疾病。

要充分运用个体心理学的方法，首要条件是判断我们能否识别出心因性疾病。

科学界对典型的精神病症，比如神经衰弱、歇斯底里症和强迫性神经症的心因性起源做出过有力的论证，致使一些质疑和批评难以占据一席之地。这些批评强调了个体的体质因素，并将所有的症状归类为遗传性退化，这种退化包括功能性、器质性和心理方面的退化。但是，这些批评没有考虑从器官自卑感到神经症心理发展的转变。我在很早之前就已经证明，这种转变并不总是发生，也不会像其他转变那样，能够让个体变为天才，或是让个体犯罪、自杀、罹患精神病。[53]在我的书籍和其他文章中，我得出了这样一个结论：如果个体在心理上感知到腺体或器官的遗传性缺陷，就会产生一种神经质的性格，让某个有着遗传缺陷的孩子对他所处的环境产生一种自卑感。[54]在这种情况下，起决定性作用的是孩子所处的环境，以及孩子自身对这种处境和天生缺陷的适应能力。经过更仔细的研究，我们发现，神经疾病与其说是一种性格疾病，不如说是一种“处境疾病”。生理退化所引起的外貌变化包括身材和容貌缺陷，此外也会产生一种显而易见的、根深蒂固的器官自卑暗示。并且，如果这种生理退化和器官自卑相结合的话，那么除了客观症状之外，还会引起儿童心理上的自卑和波动。比如，有先天性听觉疾病、耳朵畸形、色盲、散光或其他伴有斜视的屈光异常等问题的儿童，会以类似的方式产生器官自卑。这些疾病在并不威胁生命的时候，更可能引发精神障碍。佝偻病可能会影响身体的发育，让个体变得非常矮小笨重。扁平足、弓形腿、膝内翻、脊柱侧弯等佝偻病症，可能会降低儿童的活动能力和自尊感。而肾上腺、甲状腺、胸腺、垂体、内生殖腺的功能不全，特别是一些非显性的遗传类型疾病，常常会引起外界对患病个体的歧视，让患者无法产生积极的治疗意愿。因此，这不仅影响了患者的器官发育，还会给患者带来羞耻感和自卑感，对患者的心理发展也起了消极作用。同样，皮肤渗出性疾病、淋巴胸腺疾病、虚弱体质、脑积水和轻微的低智情况，都会引起个体强烈的羞辱感和自卑感。先天性的泌尿与消化系统缺陷既会导致客观症状，也会让个体产生主观自卑感。由于婴幼儿时期所犯的错误，这种自卑感通常会以某种间接的形式找到表现的出口，比如尿失禁和大便失禁等。个体的生理需求以及对惩罚和痛苦的恐惧，也会导致其在饮食和睡眠中进行过度预防。

这种从主观和客观角度对器官自卑所进行的思考与论证，对我来说有着重要的意义。因为它揭示了神经症的发展过程，特别是神经症个性的发展过程，而这种发展会利用遗传性的器官缺陷。同时，它也为我们展示出体质型器官自卑的继发性，以及心理因素在神经症病因学中的重要意义。我们能够很容易地找出器官和心理之间密切关系的实际基础，即儿童较为弱势的器官。即使是健康的儿童，与成人相比，他们的器官也是较为弱势的。所以，健康的儿童也会产生一种自卑感和不确定感，但这种感觉是可以承受的。然而，在绝对、永久而且深切地感受到器官自卑的情况下，我在所有的神经症患者身上曾发现的那种无法忍受的自卑感就会出现。我们的文明有一个特点，儿童总是会渴望扮演成年人的角色。他们会梦想着获得成功，但那些成功从本质上来讲只会给他们带来麻烦。近视的人希望能看到一切，听觉异常的人希望能聆听一切，患有表达缺陷或口吃的人会想要不停地说话，患有遗传性黏液生长、鼻中隔偏曲或腺样体肥大而无法嗅闻的人会想要不断地闻一些东西。[55]行动缓慢、笨重的人一生都会想当第一名。在家中排行老二或老幺的孩子也是如此。那些腿脚不利索的孩子总是会害怕迟到，为了各种原因疲于奔命，他们一生似乎都强迫性地沉溺于竞争比赛里。那些不会跳跃的孩子，最有可能产生飞行的欲望。这种机体条件限制与愿望、幻想和梦想之间的对立，是一种非常深入的精神代偿，我们可以从中推断出心理基本规律的本质。它可以这么被表述：对器官自卑的间接修正会成为心理代偿或超代偿，帮助个体克服自卑的主观感受。

因此，存在神经质倾向的儿童，其外在行为和内在心理的间接发展轨迹在童年的早期已然显现。尽管个案之间有着巨大的差异，但是儿童产生这些行为，都是因为他们渴望在所有的关系网中成为最志得意满的人。他们野心勃勃、自负，有着想要了解一切、讨论一切的欲望；他们想靠身体力量、美貌或衣着出众而闻名；他们想成为家庭或学校的风云人物；他们想让所有人的注意力都集中在他们身上，不管他们做的是好事还是坏事。所有这些都是儿童不正常发展早期阶段的特征。这种儿童会轻易产生自卑感和不安全感，并表现为恐惧和胆怯，而这两者都是神经质的性格特征。处于这种（神经质特征）固着（fixation）[56]状态中的儿童，会特别想要达到自己的目的。换句话说，他们会产生这样的感受：我不能被抛弃，必须有人（比如我的父母）来帮我；大家必须对我友好，待我温柔（在这里还要加上一句：因为我是软弱的、低人一等的，所以别人必须要这么做）。所有这些内心的对白都变成了精神刺激的指导原则。儿童身上恒久而易被激发的极度敏感、怀疑、易怒个性，会让别人对他们的羞辱和轻视没有施展的空间。但这种情况也可能被逆转。儿童可能会发展出非凡的敏锐力，能够预见自己的感受，摸索出一切可能导致自己被羞辱的可能性。这样，他们就可以通过采取明确的预防措施和灵活的思维方式来主动干预，从而预防这种羞辱。或者，他们可以通过对自己痛苦的夸张描述，在某个更加强大的人心中唤起怜悯与同情。儿童也可能利用真实或伪装出的疾病、昏厥，甚至自杀的冲动，来唤起他人的怜悯之心，或是对某种羞辱进行报复。[57]

有神经质倾向的儿童，会对他们想象中的或实际存在的压迫进行反抗，具体表现为仇恨、报复、狂怒、有施虐欲望、对禁忌行为上瘾，以及通过懒惰和叛逆不断扰乱教育计划。这些孩子很难乖乖地吃饭、洗漱、穿衣、刷牙、睡觉和学习，他们也会讨厌别人提醒自己排便。他们会“策划”一些意外事件。比如，如果他们被逼着吃饭或是被催促去上学，他们就会恶心呕吐。儿童也会（用大便或小便）弄脏自己或是尿床，这样人们就总会在身边照顾他们，他们就不会被抛弃，不用独自一人睡觉。儿童还会在人们睡着时把他们叫醒，让他们表达爱意，或是跑到父母的床上去。简而言之，他们会尽一切努力来获得别人的认可，要么是通过反抗的方式，要么是利用周围的人对他们产生的怜悯之情。

上述情况无论是发生在日常生活中，还是发生在神经症孩子的动态症状和既往病史中，抑或是源于神经症孩子的性格特点，都有着清晰一致的特点。有时候，我们会面对符合想象的“完美小孩”，他们非常听话。然而，他们也会时不时地产生莫名其妙的愤怒。有时，我们也会因为他们身上的过度敏感、长期的受害者心理、持续的抑郁，以及各种无缘无故的疼痛（头痛、胃痛、腿痛、偏头痛、对冷热变化的夸张抱怨以及疲劳）而真正认识他们，走向为他们寻求治疗的正轨。因此，我们很容易理解，他们采取顺从、谦虚、随时愿意服从他人的态度，只是为了获取别人的认可和回报，是获取爱意的手段。神经症患者也是如此，我在《心理的雌雄同体》一书中，讲到“受虐狂的心理动态”（dynamics of masochism）时，对此进行了论述。[58]

我们现在在有神经质倾向的儿童身上发现的某些表现，与前面的描述密切相关。他们坚持做一些没必要又招人烦的事来引起父母注意，即使这种“注意”是让父母生气。有时，这种倾向还包括顽皮的天性，比如假装自己听不到、看不见、跛脚、哑巴，或是笨手笨脚、健忘、疯癫、口吃，以及喜欢做鬼脸、到处磕绊、弄脏自己等。虽然正常的孩子也会做出类似行为，但是，有神经质倾向的人才会有通过患病来进行反抗或获得认可的“欲望”，这能让一个人真正地利用疾病的症状，坚持去玩这种伪装的游戏，做出一些愚蠢的行为。这些儿童可能心怀恶意，或者想要折磨别人。但是，我承认，他们偶尔也是想要逃避他人的压迫，才会长期坚持做出这些病态的行为，或是保持坏习惯。而这些行为和习惯要么是他们亲身经历过的，要么是他们观察到的，包括咬指甲、抠鼻子、吸吮拇指、摆弄生殖器或肛门等。他们身上即使有胆怯和恐惧的心理，也会因为这些目的而稳定下来。儿童会利用这种状态来达到自己的目的，比如不被别人抛弃，或是逃避他人的要求等。在上述所有例子中，相应的器官自卑的假设也起到了作用（详见我关于器官自卑的书籍）。

根据这些有神经质倾向的孩子的特点，他们的病症可能会过渡到癔症、强迫性神经症、意外性神经症、意外性癔症、神经衰弱、痉挛性抽搐症、恐惧性神经症以及那些有着明显单一症状的功能性神经症（口吃、便秘、精神性阳痿等）。基于经验，我认为上述所有病症是综合性的精神神经症（integrated psycho-neurosis）。为了达到抵抗阈限的下限，来压制一些发育良好的攻击本能[59]，儿童在懵懂状态下做出的可接受的反应态度具有典型的上层结构特征，被赋予了神经症症状。而其中个体身上的受暗示性[60]（夏尔科[61]和斯顿贝尔[62]的观点）、催眠状态（布洛伊尔的观点）、神经症心理的幻觉特征（阿德勒的观点），也就是身份认同，在多大程度上会得到增强，这里就不予讨论了。然而，可以肯定的是，个体身上的每一次幻觉发作，以及他身上永久存在的神经质个性，都是在他儿童时期的态度影响下统一萌生的。由于儿童幼稚的愿望、想象和错误评估，这种态度呈现出了反常的形式。

孩子的幻想绝不仅仅是柏拉图式的。它是精神刺激的表达，而这种表达完全决定了儿童的态度，也必然决定了他们的行为。这种冲动被分为不同的强度等级，并会在有神经质倾向的儿童身上急剧增长，弥补他们日益增加的自卑感。我们的研究首先会让孩子回忆某些事件（婴儿时期的经历、梦境），他们对这些事件有着明确的态度。在讨论“攻击本能”时，我已经指出：“个体婴儿时期的经验非常重要，我们必须对他们做出这种解释：儿童的权力本能及其局限性（比如愿望和对愿望的压抑），正是通过这些经验得到了表达。而且，无可辩驳的是，儿童与外部世界的接触——无论是引发了不愉快的体验，还是让他们对文化所抵触的行为有了膨胀的欲望——都会以器官自卑感的形式表现出来，从而迫使本能发生转变。”[63]有神经质倾向的儿童的本能会产生可被觉知的扩张，这种扩张间接地来源于儿童身上的自卑感，表现为一种想要克服弱点和渴求胜利的倾向。而且，这种本能的延伸会在儿童的梦境、幻想、对英雄角色的向往以及整体态度中表现得非常清晰。它们都是儿童代偿性的尝试。

在更为隐蔽的神经症层面上，我们的分析还揭示了儿童的性愿望和性冲动在极少数情况下具有乱伦的性质。我们也发现，有一些儿童会尝试做出真正的性行为，并且这种性行为是直接指向陌生人的。在弗洛伊德做出精彩分析之前，这些事实在儿童心理学领域并不为人所知，而且我们也肯定会因此抛弃之前关于孩子天真与纯洁的假设。但是，如果我们记住本能在儿童身上经常会无限扩张，有神经质倾向的儿童在器官自卑感的形式下会产生补偿平衡，那么我们将更好地理解它们。除了性之外，我们也会在其他方面感受到儿童本能的扩张。我们会发现儿童身上其他非常强烈的本能，比如对暴食、全知、肮脏、支配、施虐和犯罪的欲望。儿童还会进行反抗、发怒，也会努力学习，并且进行一些非凡的尝试，而这些尝试会让个体以某种方式变得独一无二。只有当我们成功地证实儿童早期觉醒的统治欲及其表现形式，这些倾向才会真正变得清晰明了。

这种对力量的渴望可以表达为：我想成为男人。它深深地渗透在男孩和女孩的心理之中，让我们在一开始的时候认为它的出现是为了平衡“非男子气”所带来的不愉快的感受。事实上，神经质心理是在（心理）机制的胁迫之下产生的，这种机制就是我们先前已经描述过的心理上的雌雄同体和随后而来的男性抗议。[64]对有神经质倾向的儿童来说，自卑感固着会导致本能活动的代偿性刺激，这是心理异常发展的开端，这种发展会以夸张化的男性抗议告终。这些心理因素是神经症患者对世界持反常态度的原因，并在很大程度上催生了前面所描述的那些特征。这些特征既不能从性本能中也不能从自我本能中推断出来。相反，在患者身上，这些特征会表现为一些“伟大的思想”，实际上这些思想常常会改变或阻碍性本能，甚至阻止性本能的产生。

本能的过度扩张和被文明否定的本能满足，这二者之间的对立也伴随着某些其他特征，比如内疚、怯懦、犹豫、对失败和惩罚的恐惧。我已经在我的《论神经症性格》（The Neurotic Constitution）一书中对其进行了详细的描述。我们通常会在患者身上观察到萌动的施虐欲、夸张的服从性，以及自我惩罚的意愿。我们可以从这些性格特征中推断出患者心理机制的本质和早期病史。本能扩张在触及社群情感的边界时，会遇到最强的阻碍力量。这实际上是对个体的一个提醒，会对个体产生各种各样的阻碍，降低其器官的本能。神经症患者会觉得自己是罪人，所以变得非常认真与公正，但他们的这种态度一直是由“我真的很邪恶，被无法控制的性欲所控制，沉溺于无限的自我放纵，可能会犯下任何罪行”的虚构想法决定的。因此，他们有义务采取具体的预防措施。而由于他们只一味地追求个人权力，因此他们成了整个社会的敌人。

这种虚构的想法虽然明显有些过火，却让神经症患者避免了失败。[65]他们身上渴望安全感的倾向有助于第三类性格特征[66]的形成，而这些特征都和“预防”这一主导原则相适应。在这些预防措施中，猜忌多疑的特征最为突出。同样频繁出现的还有对整洁、秩序、节俭的夸张要求，以及反复检查确认事物的行为。正因此，神经症患者永远无法做完任何事情。

所有这些特质都会干扰个体的主观能动性，也会影响个体身上社会责任感的发展。它们还与个体身上因内疚而产生的犹豫密切相关。患者会预先考虑所有事情，也会考虑因此产生的后果。神经症患者处于一种极端状态，会对所有偶发事件进行预估，而他们的休息则受到对未来的假设和期待的干扰。一个宏大的防御机制渗透在他们的所有思想与行为中，并在他们的幻想与梦境里不断显现出来。这种防御机制会因一些提示，或是患者潜意识安排的失败、遗忘、疲劳、懒惰和各种各样的痛苦而被迫强化。在这种防御机制中，神经性恐惧起到了非常大的作用，它有着多种表现形式，比如恐怖症、焦虑症、癔症和神经衰弱。神经症恐惧会直接或间接地闯入神经症患者的防御机制，阻止外界的攻击企图。患者会进行心理锻炼，让自己获得安全感，这有时会明显强化直觉力和直觉渗透力。如果锻炼以失败告终，也会让患者的直觉看起来得到了强化。正是基于这一点，一些神经症患者声称自己具有心灵感应的能力，能够认识到宿命，或是拥有暗示的力量。之后这些特征会和第一类特征相结合，后者源于患者追求伟大的思想。与此同时，我们必须把这些伟大思想的独特性看作一种代偿，一种对自卑感的防御。我还认识到了其他一些防御手段，包括手淫（用来拒绝性行为，预防由此产生的麻烦）、精神性阳痿、早泄、性欲缺失以及阴道痉挛等。它们总是会发生在那些既不能帮助他人，也不能给社会做贡献的人身上。同样，患者也会对自己婴儿时期的错误、功能性疾病以及疼痛进行评估，如果它们能够增添自己的顾虑，让自己逃避日常生活，那么这些现象就会固着下来。通常，患者身上的问题一开始会出现在对婚姻或对某种职业的适应过程中。在这种情况下，患者寻求安全感的倾向会以一种病态的方式表现出来，而病态地寻求安全感时，可能会遇到某种危险，从而被视为一种警告。安全感似乎失去了它本来的意义，与安全感相关的事物也隔断了联系，而神经质的行为总是有逻辑的。患者一开始会逃避社交，对自己施加各种限制（比如头痛），干扰自己的学习和工作。他会用最阴暗的色彩来描绘自己的未来，并且开始囤积这种痛苦。他会听到一个隐藏的声音始终在小声地警告自己：“你身上有这么多的缺陷和弱点，前途一片渺茫，你怎么敢下定决心去做这么重要的事呢？”这种现象还没有更好的命名方式，我们现在称之为“神经衰弱”。在神经衰弱患者的头脑中，充满了这种想要获取安全感的计划和倾向——它们存在于所有的神经症中。我们发现，患有神经症的个体总是会选择退避。

第四类能够反映出神经质态度的迹象，是个体的行为、幻想、梦境和以“性”表现出来的细节象征，它们可以显示出个体想要成为“男性”的欲望，这和第一类特质一样。在我的《论神经症性格》和《心理上的雌雄同体》（Psychic Hermaphrodism）中，我已经详细地讨论了这些问题。神经质个体在追求安全感的过程中，注定会脱离他所不确定的现实处境。然而，根据我们的分析，那些有神经质倾向的儿童对真实性别角色的判断依然不清楚。我的许多男性患者在儿童时期和青春期之前都有着女性化特征或是继发的女性特质（secondary feminine marks）[67]，后来他们将自卑感归因于这些特征。另外，他们可能患有外部性器官异常、隐睾症、粘连、发育不全和其他生长异常疾病。在觉得需要借口的时候，他们就可以借助这些问题。根据儿童幼年时期的照片，我有这样一个发现：男孩如果长时间穿女孩的裙子、蕾丝衣服，戴项链，留鬈发和长发，同样会产生不安全感和怀疑感。在更严重的情况下，割礼、阉割、阴茎脱落或生殖器糜烂的威胁也可以产生同样的效果。如果父母发现孩子在手淫的话，经常会用这样的威胁来吓唬自己的孩子。对男孩来说，他们最强烈的倾向始终不会改变：他们想长大为一个男人。这种渴望可能会被符号化为成年男性的性器官。同样的渴望也会体现在女孩身上，因为和男孩相比，她们的处境会让她们产生自卑感，这通常会让她们产生代偿性的男性态度。因此，有神经质倾向的儿童的整个观念世界和所有的社会关系，都会逐渐分为男性的和女性的这两类。儿童想要扮演男性角色，也就是英雄角色的愿望，会一直存在。在女孩身上，这样的愿望以最奇怪的形式表达了出来。就像成年人那样，她们会把任何形式的侵略活动，以及对权力欲望、财富、胜利、虐待、反抗、犯罪等的追求，都错误地归类为男性特征。而痛苦、等待、忍耐、软弱和所有受虐的倾向，则被认为是女性特征。神经症患者永远不会将这些女性特征视为最终目标（因为这些特征实际上是受虐的特征），它们存在的目的是为男性化的胜利扫清道路，也就是为第一类渴求认可的强烈欲望扫清道路。第四类特征中的其他特征则从属于男性抗议，其中包括对性欲望和感觉的强行夸大、裸露癖、施虐冲动的萌生、性早熟、强迫性手淫、色情狂、冒险欲、强烈的性渴望、自恋，以及喜欢卖弄风情等。同时，患者身上也会出现一些女性化的幻想（比如对怀孕和分娩的幻想、受虐冲动和自卑感），这是一种提醒，警告他们男性抗议会得到强化。为了预防这种强化产生的后果，个体所采取的保护措施可以表达为：己所不欲，勿施于人。[68]另外，对患者来说，外界强迫的概念不断地被放大，哪怕他们对此有最轻微的怀疑，也会用不断的斗争来进行有力抵制。正因此，对他们而言，正常的人际关系，比如爱情、婚姻以及其他的适应行为都会被看作“没有男子气概”，也就是女性化的。患者会因此拒绝这种关系。

我们在神经症患者身上可以观察到大量相互关联的性格特征，它们基于一个明确的“计划”而相互协助或是相互排斥，而这些计划能够让我们推断出患者身上异常态度的性质。归根到底，一切都要追溯到患者对男性和女性特质的夸张与错误评价上。如果我们要对上述陈述做出什么批评的话，也许就是这种关联的形式太过图示化，不可能尽述单一特征之间丰富的相互关系，充其量只能给出某一部分联系。但是，这也是研究神经症性格所能够得出的最重要的一部分联系。我相信，鉴于这些事实，我们可以合理推断出心因性疾病的存在。我现在转向正在讨论的问题，即三叉神经痛是不是一种心因性疾病。我可以从性质相似的疾病中获取信息，并得到肯定的答案。就我所研究的三个病例而言，三叉神经痛的心理结构和精神动力体现出了惊人的相似性，并且表现出非常明显的心因性特征。因此，针对这一观点的所有批评完全不成立。就我们的问题来说，还有一点同样重要：三叉神经痛不仅符合上述神经症的主要特征，而且它的每一次发作都代表着某种精神事件的转移。现在，我们可以尝试解释神经症的心理特征与个体发作之间的关系。

我的患者O先生[69]是一位二十六岁的政府工作人员。他来找我，告诉我他的医生建议他对自己所患的三叉神经痛进行手术治疗。他的病已经持续发作一年半了。有一天晚上，这种疾病突然侵袭了他的右半边脸。从那时起，这种病痛每天都以急性发作的方式反复出现。在过去的一年中，他被迫每三四天就注射一次吗啡。因为这种疼痛实在是太剧烈了，而注射吗啡会让他的疼痛得到缓解。他尝试了许多治疗方法，包括服用含有乌头[70]的药物，或者进行电疗和热处理，但都没有成功。他还接受了两次酒精注射，但那只加剧了他的疼痛。在南方待了很长一段时间之后，他的病痛得到了一些缓解，尽管还是会时不时发作。他现在十分沮丧，为了不毁掉自己的事业，他决定接受手术。但因为他那位严谨的外科医生不能保证手术后病情得到缓解，所以他才决定来征求我的意见。

在这个时候，我收集了大量神经痛发作和三叉神经痛的心理起源的数据，并且我也可以利用之前的观察结果。综合一些分析报告和个体发作病例的比较报告，我得出了这样的结论：三叉神经痛及其在个体身上的发作，通常出现在与羞辱感相关的愤怒情绪的影响之下。[71]得到这个结果之后，我们就能够理解三叉神经痛患者的异常态度，并且意识到由此产生的疾病是情感过程的等价物。[72]没过多久，我获取到的信息证明了这一点。患者其实是在期待着被羞辱，或者可以说是一直在等待这种羞辱，而这种羞辱的概念也因此被严重扩大了。一般来说，一个神经症患者实际上会或多或少地寻求或“安排”这种羞辱。因为只有这样，他才能够得出这样的推论：我一定要保护自己，我没有得到应有的赏识，我总是被噩运缠绕，等等。这种态度不只是三叉神经痛的特征，也是神经症的普遍特征。当我们回顾并分析患者童年的某些病态状况时，有神经质倾向的儿童的心理习惯总是非常清晰的。这是一种自卑感，会被男性抗议补偿。回到我的患者身上，我的分析揭示了以下几个事实。

1.他患有隐睾症，这是他自己发现的。他自卑，对未来很迷茫，不知道自己有了这种缺陷还能不能成长为成熟的男人。他还记得自己在六至八岁的时候性侵过女孩，那时他是想了解男女性别之间的差异。在和其他孩子玩游戏时，他会扮演英雄，至少是将军或家庭中的父亲角色。这些带有感情色彩的回忆有着同样的意义。

2.他有一个比他小五岁的弟弟，家里人明显偏爱弟弟，父母让弟弟进他们的卧室睡觉。他小时候用了很多方法进他父母的房间睡觉。他害怕一个人待着（他会在梦中惊醒），而且他偶尔会成功地表现出这种恐惧的严重程度，让母亲把他抱到她的床上睡觉。然后，他开始出现幻听，而幻听也给他带来了恐惧（恐惧是为了获得安全感而采取的手段）。有时候，他会认为那是窃贼的声音，而这些声音总是来自父母卧室的方向，所以他不得不去那儿查看。他身上表现出的明显的男性抗议，针对的是自己性别角色的不确定性。这种幼稚的行为代表了患者逃避病态童年处境的最常用方法，明确地传达出：我感到不安全，我不成功，我没有得到足够的认可（我见证了别人对我弟弟的偏爱），我必须得到帮助，我想要成为父亲，我想要成为男人。另一方面，我们可以想象，他产生了这样的错误评估：我不想成为女人！这个“我想成为男人”的想法，只有加入“我也可能成为女人”这个与之形成对比的想法，才是站得住脚的。[73]疾病，尤其是伴随着痛苦的疾病，也是一种能够让他回避弟弟所受到的偏爱，扮演父亲的角色，获取平等的感觉，学习到如何充分履行自己的性别义务，以及保护自己男子气概的方法。经过分析，我们发现，这位患者总是会回忆起真实的或夸张的疼痛，以及对这种疼痛的伪装。我对这些头痛的本质很感兴趣。它们几乎总是来源于牙痛。我们在分析中，第一次觉得我们在这个特殊的案例里对患者选择三叉神经痛这种神经症的理由有了更深的理解：患者小时候是一个强壮的男孩，除了牙痛之外，他可能并不了解其他的疼痛形式。因此，可以假设，患者在他生命的某个阶段把以下条件画上了等号：痛苦=自卑感=环境对他认可的增强。

我们已经彻底明白了患者病态的童年是怎样一种动态发展的过程了。他可能被迫扮演一个低人一等、痛苦而女性化的角色，这间接地导致了他身上夸张的男性抗议。那些被看作顽固的反抗行为，至今仍会让他母亲在回忆时感到不寒而栗。孩子可以在很多场合表现出自己的叛逆，我在上文中已经提到了，比如吃饭、洗漱、刷牙和睡觉等情景。因此，有一点非常重要：我能够想到的所有三叉神经痛患者，都是在吃饭、洗漱、刷牙以及睡觉的时候疼痛发作的（这与其他人的叙述一致）。在接触到寒冷的东西时，神经痛也会发作。我的患者在第一次产生疾病症状后，就辞职回到他母亲居住的乡下，这满足了他孩提时代的渴望。母亲对生病的儿子格外关心和爱护，细心监督他的饮食，总是给他倒热水洗漱。在维也纳治疗期间，他不得不在那里吃饭，他的神经痛剧烈发作。而当他在家中吃饭时，疼痛却没有发作过。后来，他有所好转，能够去办公室上班，但他必须住在维也纳。在来到新住所的第一天，他用冷水洗漱的时候，神经痛又一次来袭。

另一种神经痛发作可能与他渴望得到社会认可有关。这样的话，他身上的疾病发作可能与真实的、假想的或是害怕发生的羞辱相关。他想在任何时候都扮演最重要的角色，如果他偶尔没有参与别人的谈话，或是听不到别人的谈话，他就会很烦躁。在这里，我们可以清楚地看到他儿童时期的病态图式：父亲、母亲和弟弟在一起，只有他自己是低人一等的。其他神经症患者之所以会出现社交恐怖症、广场恐怖症等症状，是因为他们的防御机制采取了恐惧的手段，以避免失败。偶尔，这些症状也会表现为呕吐、偏头痛等。在我们的案例中，对羞辱的恐惧引导着患者以神经痛发作的形式将恐惧表现出来。在我所知道的其他三叉神经痛的病例中，患者会以自己的疼痛为借口，不参与任何社会活动。偏头痛[74]、恶心、周身明显的风湿疼痛、坐骨神经痛、脸红和面部充血现象，都会先于三叉神经痛发生。[75]

患者关于“性”方面的思考在这种三角关系中（父母、兄弟、自我）起到了重要的作用，这也是疾病发作的根源。他的性生活既正常，又令人满意。然而，他身上有一个显著的特征，这也是许多神经症患者身上会出现的典型特征，那就是当竞争对手出现时，他的爱才会变得强烈。也就是说，当爱情与一些男性特征，比如争抢和战斗联系起来的时候，他的爱才会变得强烈。这一特点贯穿了他的整个情爱生活，并让他回忆起他病态童年的三角关系情景。由此可见，他的情爱生活在一定程度上被他追求威望的想法毒害了。当他在南方生活的时候，他遇到了一个姑娘。他开始追求她，但当他发现她并没有多少嫁妆时，他便打消了求婚的念头。但当另一个求婚者出现时，他的爱意又一次燃烧起来。比如，当他看见那两个人单独在一起，女孩对另一个男人微笑的时候，他的爱意和随之而来的痛苦同时加剧。在治疗过程中，我们可以把他身上的一些神经痛发作归咎于这件事情。当女孩在信中告诉他，她和另一个男人在一起过得很愉快的时候，他的神经痛就会发作。在他的信件被我们拿走的时间里，他有几次疾病发作与此有关。他开始纳闷，为什么这个女孩这么长时间没有给他写信，她很可能和别人在一起过得很开心。他开始出现做白日梦和幻想的症状。他让那个女孩结婚，然后又煽动她违背婚姻的誓言。我们必须承认，在他生病前不久，因为某件不同寻常的事情，他身上的这一特性被明显强化了：在他短途旅行期间，他的一位同事勾引了他的情人。他计划了各种报复手段。在人生的这个重要的情感阶段，还发生了一件事。他觉得他的一位上司的妻子在向他示好。显然，这位上司也注意到了这一点，开始在办公室里故意惹恼他。为了不破坏自己的事业，他屈服了，但他不断地进行着秘密的反抗。在上司休假回来的前一天，他的三叉神经痛第一次发作，而且是如此严重，他忍不住大声喊叫，只有注射吗啡才能让他平静下来。他第二天没有去上班，而是请了病假去接受治疗。他对所有的医生，包括我，都再三重申希望能尽快回到工作岗位，并且承诺他会配合一切，让这一天尽快到来。[76]酒精注射本来会让他立刻恢复健康，但是正如前文所说，这也会带来剧烈的疼痛。不过，我们现在知道为什么酒精注射会如此加剧他的痛苦，因为他潜意识努力的真正目标是要保持工作能力丧失的状态，即不回到自己的办公室。只有一种想法是他所不能抑制的，那就是他想作为男人，作为一个胜利者来摆脱这一局面。用他在儿童时期的病态情景中所使用的语言来表达，就是：我想要妈妈陪着我！当他和母亲在一起的时候，他的病情有一点好转，但这是在神经痛接二连三地迅速发作，特别是在吃饭的时候发作的情况下才好转的。这些发作看起来十分危险，而且可能会让他因为无法进食，最终饥饿而死。因为疾病所带来的恐惧与惊吓，他的母亲更加会满足他的愿望。

通过对他在治疗期间的一个梦的分析，我们可以看出他潜意识的错误态度和神经症出现的最重要条件。这个梦是这样的：“我发现自己赤身裸体地待在我某个恋人的房间里。她咬了我的大腿。我大叫一声醒了过来，伴随着剧烈的神经疼痛。”

引发这个梦的事件发生在前一天晚上，具体情况是这样的：患者收到了一张从格拉茨[77]寄来的明信片，而寄信者的签名里有他弟弟和他梦中女孩的名字。吃晚饭的时候，他食之无味，还伴随着轻微的神经痛发作。在解释这个梦的时候，他补充说，这个女孩曾经是他的情人，但是他很快就感到厌倦，和她分手了。在他做这个梦之前不久，他弟弟认识了这个女孩。他警告过他弟弟，但是，正如这张明信片所传达的信息一样，没有什么效果。这更让他心烦意乱，因为自从他父亲死后，他就接替了父亲的位置，强力地影响着自己的弟弟。

“赤身裸体。”他讨厌在女孩子面前脱衣服，这显然与他的隐睾症有关。

“她咬了我的大腿。”他解释说，这个女孩有着各种反常的倾向，曾经咬过他。我提了一个诱导性的问题，问他是否听说过有人被咬过大腿，他讲了一个鹳的故事。[78]

“我大叫一声。”他总是在剧烈的疼痛发作时大叫。然后他的母亲会从隔壁房间出来安慰他，最后，如果有必要的话，会给他注射一针吗啡。

对这个梦的解释是如此清楚直接，我们没有必要再做进一步的详细讨论。患者通过一系列导致疾病发作的想法，来回应他感受到的羞辱感，但这种疾病发作又可以让他实现自己象征性的目标，即对他母亲的支配。换句话说，他把自己变成了一个有支配力的人。他那被阉割般的耻辱——隐睾症——也会因此失去力量，即使这种迂回的方式会让他受到病痛的折磨。他通过痛苦和孤独来保护这种男性优越感，就像他在儿童时期的病态情景中所做的那样。[79]

在梦中，顺从的女性气质转变为男性抗议，并不总是像这个病例那样清晰。有时候，某些特定的表象会误导我们，让我们在一开始时误认为患者有同性恋的倾向。男性和女性患者在生活中和梦中所扮演的男性角色，可以用男性抗议来解释。如果一个同性对手参与其中，那么患者的胜利通常是以性行为作为象征的。无论是在梦中，还是在幻想中，神经症患者在这种性行为里都会扮演某种男性角色。

我们对患者的治疗是在非常有利的条件下进行的。他以前的治疗并不成功，浪费了很多时间，事业也受到越来越大的影响。但幸运的是，治疗条件变得越来越好了。他调到了另一个办公室，在那里，被上司欺负的感觉肯定会减轻一些。现在，他的治疗取得了暂时的成功，已经持续了好几个月。他目前在一个新的办公室工作，并从母亲家里搬了出来。他的朋友和熟人对他的变化表示惊讶，因为他从一个暴躁不安的人变成了一个平和、适应力强的人。他也不再觉得自己与工作之间的关系具有强迫性。对我们来说，这有特殊的意义，因为他之前的错误态度已经得到了纠正。而这种纠正不仅会防止神经痛的发作，也会防止其他形式的神经症的产生。

我的另外两个病例是两个已经度过更年期的患者。当她们认为自己在社会中的地位很低的时候，她们就会出现严重的疾病症状。她们在儿童时期就有神经质的倾向，就像第一个病例一样。对她们的分析显示，她们身上都存在着器官自卑、自卑感和男性抗议。她们一生都在这样一个主导思想下度过：我想要成为男人。这种态度很容易追溯到她们童年时期对性别角色的不确定感。因为我们这里讨论的是年纪更大的女性，所以总的来说，和男性患者相比，她们身上的这些联系更加复杂，发病也更加频繁。她们要实现男性抗议是极其困难的，也很难改变自己的命运。尽管存在这些障碍，我们的治疗还是让患者病症的发作次数明显减少，严重程度也明显降低，从而让患者能够更好地享受生活。我期待这两个患者最终能够被完全治愈。

对于另一个可能被看作神经症心因理论的对立理论，即神经症的毒性基础理论，我一样持反对意见。因为既然我们可能将症状分解为不同的精神状态，那么这一理论就完全不成立。不管在神经症和精神病中发现了什么毒性，这些毒性也只有通过强化童年时期的自卑感，以及随后产生的男性抗议，才能起到作用。换句话说，这种毒性只能通过唤起羞辱感，才能让有这种倾向的个体患上神经症，就像意外事故是意外神经症的起因一样。[80]

对于这一疾病的器官性病因补充，可能要在交感神经紧张和血管神经的应激性加剧（就像在某些精神刺激中会发生的那样）的方向上寻找。这种疼痛类似于强迫性脸红、偏头痛、慢性头痛、癔症和与病理性后遗症有关的癫痫昏迷，它们都来自急性血管病变。对医生来说，在治疗中，识别疾病发作的性质会起到非常重要的作用，因为这可以确保患者的安全。然而，治疗的起点始终是对心灵平衡状态造成影响的神经症性紊乱。

（完稿于一九一一年）