第二节 脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍

CVD后肢体瘫痪的性质属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变并产生抑制,病变以下的脑干、脊髓则处于释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复,开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动,如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动,属于病态模式。只有大脑的功能恢复,肢体的运动功能才可恢复正常。应该尽量减少病态模式的出现和减轻其严重性,从临床意义上说,利用它来促进康复。除运动功能障碍外,还有感觉、语言及意识等障碍。

(一)联合反应

联合反应(associated reaction)表现为当患肢无随意运动时,由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动,在瘫痪恢复的早期出现。上肢内收、外展、伸展、屈曲运动呈对称性表现;下肢内收、外展为对称性,但屈伸为相反的表现。它可用于诱发患肢的活动。

(二)共同运动

共同运动(synergic movement)是由意志引起,但只能按一定模式进行的运动。其运动组成部分为随意运动,部分为不随意运动,是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现,是一种病态运动模式。此时要注意不可强化这种模式,不然对功能的恢复是不利的。

(三)姿势反射

体位改变引起的四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变,称姿势反射。为脑干、脊髓所控制,是中枢性瘫痪时的特征性变化,在瘫痪的早期出现。随着病情好转,姿势反射逐渐减弱,但很少完全消失。

1.紧张性颈反射

(1)非对称性紧张性颈反射 颈部转向:面向侧上下肢伸肌优势,对侧屈肌优势。故CVD病人卧位时头多偏向患肢侧。

(2)对称性紧张性颈反射 颈前屈:上肢屈肌优势,下肢伸肌优势。颈后伸:上肢伸肌优势,下肢屈肌优势。故CVD病人不宜多采取卧位与颈屈位。

2.紧张性迷路反射——延髓 仰卧位:上下肢伸肌优势。俯卧位:上下肢屈肌优势。

3.紧张性腰反射——脊髓 当上半身向右扭转时:右侧上肢屈肌优势,左侧上肢伸肌优势。故CVD病人卧位时上半身应扭向健侧。

上述反射虽都是病理性反射,但也可以加以利用,如在卒中早期摆放良肢位时可参考(已如上述),用以预防痉挛的发生。卒中偏瘫如恢复不好,后期常呈 Wernnicke-Mann姿势,而在急性早期最忌仰卧位,如颈再前屈就强化了上肢屈肌、下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该取健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮,定时翻身还是需要的。

(四)脑血管病后肢体运动恢复的分期

CVD后的运动恢复,Brunnstrom将它分为六个过程,简单地说是:

1.松弛性瘫痪,无活动。

2.在共同运动形式下的活动,并出现痉挛。

3.主动运动的出现仅见于肢体完成共同运动时,痉挛增强。

4.除共同运动的活动外,出现随意运动,痉挛减轻。

5.出现脱离共同运动的活动。

6.能出现对个别或单独活动的控制,恢复至接近正常的活动控制。

二、康复评定

(一)评定内容

1.患者全身状态的评定 如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的功能状态等。

2.患者功能状态的评定 包括意识、智能、言语障碍及肢体伤残程度等。

3.心理状态的评定 包括抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性等。

4.患者本身素质及家庭条件的评定 如患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系等。

5.对其丧失功能的自然恢复情况进行预测。

(二)确定康复目标

康复目标可分为近期目标及远期目标。近期目标是指从执行康复治疗开始一个月要求达到的康复目标。远期目标是指康复治疗三个月后应达到的康复目标,即病人通过系统康复治疗后最终能康复到什么程度:如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。

康复目标必须根据病人情况作修正,因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的,因此必须对每个病人每月举行一次评定会议,评定是否达到目标,如果达到则制定新的目标及计划,如果没有达到,要分析其原因,变更目标,修正训练内容。为实施具体的康复治疗,必须根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。康复目标的制定不仅仅要由医疗部门,而且要由一个康复小组集体进行制定。

(三)脑卒中的功能障碍评定

1.脑卒中后常有的功能障碍:偏瘫,两侧瘫,言语障碍,认知功能障碍与情感障碍等,应选用国际通用量表进行评定。

2.脑卒中后障碍的三个层次 ①残损(impairement),有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。②残疾(disability),有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。③残障(handicap),个体已不能充分参加社交活动,即人的基本权利活动受到影响(根据2001年ICF标准,应包括结构与功能损伤、活动受限及参与局限性。详见第一章)。

✚三者关系:

残损处理得好可不发展为残疾或残障。

三者定义及代表量表见表2-3。

三、康复治疗

(一)康复治疗原则

1.尽早进行 只要病人神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48小时后即可进行康复治疗。

2.康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入,才能取得康复成效。

3.全面康复 除运动康复外,尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。

4.康复与治疗并进 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”,故康复应与治疗并进,同时进行全面的监护与治疗。

5.重建正常运动模式 在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式,其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练,旨在建立病人的主动运动,要保护病人,防止并发症发生。

6.重视心理因素 严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑,它们会严重地影响康复进行和功效。

7.预防再发 约40%脑卒中病人可有复发,对此应加强相应预防措施。

8.合理用药 已证实一些药物,如苯丙胺、溴隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复作用明显,巴氯氛对抑制痉挛状态有效,可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响,故应少用或不用。

9.坚持不懈 要强调康复是一个持续的过程,因此要重视社区及家庭康复的重要性。

(二)运动功能康复治疗

1.急性期(早期卧床期) 体位交换,保持良好体位,进行被动运动,起坐训练,床上运动训练和开始ADL训练。

(1)体位变换 急性期患者大部分时间在床上度过,因此这时的床上卧位姿势格外重要。不良姿势会加剧痉挛程度,甚至会造成关节挛缩的严重后果。可以说,保持急性期床上的正确卧位,关系到康复的成败,必须给予重视。正确的卧位姿势有如下几种:

1)患侧卧位:患侧位于下方的侧卧位,应注意以下几点:头部始终保持自然舒适位;患侧上肢充分前伸,前臂取旋后位,腕关节自然背伸;患侧下肢取自然伸展位;健侧上肢自然放置于体侧;健侧髋关节、膝关节屈曲,下方垫一较长软枕,此枕可同时起到保持患侧髋关节伸展的作用。

患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展,可以控制痉挛的发生,又不影响健侧手的正常使用(图2-3)。

2)健侧卧位:健侧位于下方的侧卧位。采取这种卧位时应注意以下几点:在患者躯干前方及后方各置一软枕,以保持躯干呈完全侧卧位而非半腹卧位;患侧上肢充分前伸,肩关节屈曲100°左右,患侧上肢下方垫一高枕;患侧下肢的髋、膝关节屈曲,下方垫软枕,为防止踝关节出现内翻,软枕必须垫至足部以下;健侧上肢取自然舒适位;健侧下肢髋、膝关节略微屈曲,自然放置(图2-4)。

3)仰卧位:仰卧位容易诱发异常的反射活动,形成压疮的危险性也大,所以仰卧位的时间不宜过长,只作为体位更换的一个过渡性卧位而被采用。下肢伸肌肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位。

采取仰卧位时,可以用若干软枕对患侧给予支撑。首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕,以保持肩关节充分前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。其次用一长枕垫在患侧臀以及大腿的下方,目的在于防止髋关节外旋(图2-5)。

值得注意的是:对于下肢有屈曲倾向的患者,必须早期纠正以限制其发展。仰卧位时要避免在膝下垫小枕,以防膝关节屈曲的加剧。否则会导致关节挛缩,将影响患者起坐、起立以及步行能力的恢复,对康复十分不利。

踝关节有明显的跖屈或内翻的患者,应在足底部放置保持踝关节中立位的足托板。

4)床上坐位:床上坐位难以使患者的躯干保持端正,多数情况下都容易出现躯干后仰,呈半卧位姿势,而半卧位会助长躯干的屈曲,激化下肢的伸肌痉挛。因此,原则上不主张采取半卧位,仅在卧床患者进食、排泄等不得已的情况下采取,其他时间应尽可能采取相对良好的姿势。首先要保持患者躯干的端正,为此可以用大枕垫于身后,使髋关节屈曲90°,将双上肢置于移动小桌上,防止躯干后仰,肘及前臂下方垫枕,以防肘部受压(图2-6)。

(2)关节活动度的训练 从早期开始进行关节活动度的训练,可以维持关节正常的活动范围,有效防止肌肉废用性萎缩的发生,促进全身功能恢复。患者在发病急性期不能到训练室,应该在病房中实施关节活动度的训练。

一般在急性期应该每天做两次,每次10~20分钟。全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2~3次。

1)肩关节:

✚屈曲和外展:在弛缓期,肩关节屈曲和外展方向的训练达到正常关节活动范围的1/2即可,即活动到90°左右为限度。治疗者一手握住患者上肢做运动,另一手固定于患者肩关节予以保护(图2-7)。

✚内旋和外旋:肩关节内外旋活动范围,应掌握在正常范围的1/2以内,并注意保护关节,避免不必要的损伤(图2-8)。

2)前臂:前臂易出现旋前挛缩(即旋后受限)。训练时治疗者一手固定患者上臂下部,另一手握紧腕部,缓慢地充分旋转前臂(图2-9)。

3)手指关节:在肌张力高的情况下,掌指关节以及指关节都容易发生挛缩,需特别注意。训练时应充分对腕关节、掌指关节和指关节进行伸展和屈曲,并注重拇指外展方向的运动(图2-10)。

4)髋关节:

✚伸展:保持髋关节的伸展能力非常重要。在仰卧位下,充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节,同时用另一侧手向下方(即床面方向)按压患侧膝关节,达到伸展患侧髋关节的作用(见图2-11)。

✚外展内收:利用砂袋固定健侧膝部,使健侧下肢保持在轻度外展位。治疗者用双手托起患侧下肢,做外展内收运动(见图2-12)。

✚内旋:患侧较易出现髋关节的外旋挛缩,因此除了在仰卧位垫靠大枕预防之外,还要定时做充分的髋关节内旋的运动。具体方法是:仰卧位下患侧髋关节屈曲,治疗者以手托起小腿做髋关节的内旋运动(图2-13)。

5)牵张  绳肌的方法:在膝关节伸展的状态下屈曲髋关节,达到牵张  绳肌的作用(图214)。另外,也可以利用砂袋固定健侧下肢。治疗者用一手固定患侧膝部,保持膝关节伸展位;另一手托住足部向上抬起下肢,这种方法简称为SLR (图2-14)。

6)踝关节:足下垂会影响患者的步行能力,需防止出现足下垂。具体措施是:训练时,治疗者用左手固定踝部,右手指握住足跟向后下方牵拉,同时用右侧前臂将足底向背伸方向运动,这样就可以达到牵张跟腱、预防足下垂的作用(图2-15)。

(3)保持正确的椅子及轮椅上的坐姿 与卧位相比,坐位有利于躯干的伸展,可以促进身体及精神状态的改善。因此,在身体条件允许的前提下,应尽早离床,采取坐位。

但是,只有保持正确的坐姿,才能起到治疗和训练的目的。发现不良坐姿需要及时纠正。

1)正确坐姿(图2-16):头、颈、躯干保持左右对称,躯干无扭转现象,尤其患侧肩部不得偏向后方。具体如下:躯干伸直;髋关节、膝关节、踝关节均保持90°屈曲位;臀部尽可能坐在椅子的偏后侧,以防止出现臀部过度前置,引起躯干后倾的现象,并保持双侧臀部同等负重;膝关节以下的小腿部分保持与地面垂直,避免出现患侧髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、跖屈。

2)不良坐姿(图2-17):头、颈、躯干不对称,患侧下肢外展、外旋,足内翻、下垂,两侧臀部负重不均等。

3)椅子和轮椅的调整:为尽可能保证患者取得良好的坐姿。有时需要对椅子或者轮椅进行调整,满足以下条件:

椅面保持水平。椅面高度应适合患者的身高及肢体长度。如患者身高较矮,可以用较硬的海绵垫垫于椅背前方,以弥补大腿的长度。另外,可以选择适合高度的木板垫于足下,以保持患者膝关节和踝关节的屈曲(图2-18)。

可以利用一些简单的道具防止不良坐姿的出现,如对有髋关节外旋倾向的患者,在其双膝之间置一皮球(直径为10cm左右的),指示患者用双膝将球固定住,以促使患者自主地收缩髋关节内收肌,有效防止髋关节外展。对有踝关节内翻倾向的患者,在其患侧足下垫一个楔形板,起防止及纠正踝关节内翻的作用。

轮椅的椅背角度、椅面长度等调整要点以及坐位时的正确姿势,与椅子的内容基本一致。在此需要强调的是,使用轮椅的患者多为处于恢复初期,上肢仍处于尚未恢复的阶段,容易由于重度的牵拉或外界力量,造成或加重肩关节损伤。严重时会引起肩手综合征。因此,在此期间应采取一些保护措施,具体如下:

✚利用轮椅板保持肩部的正常位置,避免肩部的下坠和后撤。

✚在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软垫,防止肘部长期受压损伤尺神经。

✚在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉,使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位(图2-19)。

✚前臂有旋前倾向的屈曲时,可以在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱,指示患者握住立柱,保持前臂中立位(图2-20)。

(4)转移动作训练 在急性期肢体处于弛缓状态相对较多见,该阶段转移动作多需辅助,治疗者可以根据患者功能恢复的不同程度加以辅助。转移动作可以分为床上的转移、从床上坐起或起立、从床向轮椅的转移等。以下逐一介绍正规的动作要领以及正确的辅助方法。

1)仰卧位的侧方移动:仰卧位下,双下肢髋关节及膝关节屈曲,足底接触床面,同时抬高臀部,做所谓“搭桥”动作。然后向左侧或右侧移动臀部,臀部接触床面之后,再移动肩部、头部,最后调整全身姿势(图2-21)。

2)床上翻身:翻身动作可以促进全身的反应和活动,对于患者十分重要。仰卧位容易诱发伸肌痉挛,故不宜长时间取仰卧位,患者掌握了翻身动作之后,可以自发地更换体位,既保障了身体的活动性,也有助于机体功能的恢复,对康复有积极意义。

在学习翻身动作之前,应该先指导患者掌握双手掌心相对、十指交叉(患侧拇指位于上方)的攥拳动作,临床上称之为Bobath握手。在Bobath握手的状态下,上举双上肢过头(图222)。

✚向健侧翻身:采取Bobath握手姿势,伸展肘关节,上举上肢至肩关节90°屈曲位。然后由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧,随后旋转骨盆,带动下肢翻向健侧。治疗者对患侧下肢给予最小限度的辅助(图2-23)。

✚向患侧翻身:同样取Bobath握手姿势,伸展肘关节,肩关节屈曲至90°。健侧下肢抬起,离开床面并配合健侧上肢,同时向患侧方向摆动数次,然后借助于惯性,翻向患侧,直至完成向患侧的翻身动作(图2-24)。治疗者在患侧膝部给予辅助,并注意保护患侧肩关节。

3)床上起坐:

✚从健侧起坐:从健侧起坐相对比较容易,可教会患者独立起坐。方法之一:先做翻身动作,获得健侧卧位,将患侧上肢置于体前,指示患者一边用健侧臂支撑躯干,一边抬起躯干。必要时治疗者用一只手在患者头部给予向上的辅助,另一只手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下(图2-25)。方法之二:利用床栏杆起坐。先将患侧上肢置于体上,以防忽视患侧。健侧下肢插入患侧下肢下方,并将患侧下肢逐渐移向床边,然后利用健侧手扶住床栏杆,抬起上部躯干同时将双下肢移向床边下垂。注意:应事先准备一个高度合适的木台,便于患者取坐位后垫于双足下,以确保坐位稳定(图2-26)。

✚从患侧起坐:从患侧起坐则先取患侧卧位,双手做Bobath式握手,指示患者在用患侧前臂支撑的同时抬起上部躯干起坐。治疗者一手在患者头部给予向上的辅助,另一手辅助患侧下肢移向床边并自床缘垂下(图2-27)。

4)起立:首先将重心前移,移至健侧下肢。治疗者从腰部辅助患者做起立动作,并用自己的膝部抵住患侧膝部,以促进患侧膝关节伸展(图2-28)。

(5)上肢自我辅助训练 肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动功能的恢复,因此必须从早期采取措施,既能对容易受损的肩关节起到保护作用,又能较好地维持其活动性。

1)Bobath握手(图2-22)并上举上肢,使肩部充分前伸:这个动作可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行练习(图2-29)。

2)Bobath握手同时上举上肢至头顶:这个动作也可以在任何体位进行,用以维持肩关节的活动度及抑制痉挛(图2-30)。注意:躯干及双上肢应取对称姿势。

(6)活动肩胛骨 肩胛骨是否具有良好的活动性,在相当大的程度上影响肩关节的运动能力、上肢的应用能力、平衡反应的效果以及步行的质量。因此,必须从早期开始对肩胛骨施以必要的活动,防止由于肩胛骨周围的肌肉痉挛引起运动受限。具体方法为:活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位进行。治疗者一手握住患侧上肢,保持肩关节外旋位,另一手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨向上方、下方、前方运动(图2-31)。

2.恢复期康复措施

(1)上肢恢复训练 在这个阶段应通过运动疗法和作业疗法相结合的方式,将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活中并不断训练和强化,使已经恢复的功能得以巩固。因此,这个时期运动疗法师和作业疗法师应密切配合,确定患者所存在的关键问题,充分理解训练内容和训练项目的主要目的。

上肢功能训练中应避免患者过度紧张和过分用力,否则会使痉挛加剧,影响功能的改善和发挥。

如果患者瘫痪较重,患侧上肢及患手难于完全恢复,切不可放弃患侧,因为对患侧的忽视会加重瘫痪,应加强躯干、上肢的双侧性运动,并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内。

有些患者原本可以用手完成一些动作,但由于在治疗者指示下过于紧张反而难于完成,或者完成动作显得十分笨拙。因此,在训练过程中要充分利用一些无意识动作,如在玩的过程中自然出现的动作。另外,要注意手的运动不应受肩、肘位置的影响,无论肩、肘在屈曲或者伸展位,都应该自如地应用手的功能。

(2)下肢恢复训练 恢复期下肢功能训练主要以改善步态为主。

恢复步行能力的偏瘫患者,往往由于缺乏膝关节良好的选择性屈伸运动,和踝关节选择性背屈、跖屈运动,以及平衡能力不够充分等原因造成步态异常。在进行改善步态训练时,应该从这些方面入手,通过训练力求完成患足先足跟、后足尖着地的步行。

1)踝关节选择性背屈和跖屈运动训练:

✚双下肢作步行状训练:患侧下肢支撑期足底完全触地时,健侧下肢向前迈出一步。在这个状态下,指导患者略微屈曲患侧膝关节,足跟离地,使前脚掌着地,做背伸踝关节动作的训练。做这个动作时,始终注意防止出现足内翻。然后,再做上述动作的反方向运动,即将重心逐渐后移,使患侧足跟徐缓着地。上述两个动作可反复交替进行练习。必要时给予诱导,但应注意防止诱发躯干及髋关节的屈曲运动。

✚自立位向前迈出患侧下肢训练:待患侧下肢伸肌痉挛完全消失后,指示患者自立位向前迈出患侧下肢,要求迈出的下肢必须保持踝关节背屈并避免出现内翻。可以反复多次进行此项训练,治疗者可以给予必要的辅助。当患侧下肢向前迈出时,应该避免出现和及时纠正踝关节内翻。

2)加强患侧下肢负重和平衡能力的训练:

✚利用滑板的动作训练:制作一个带四个方向轮的滑板,利用滑板可进行双下肢的运动。

训练患侧下肢时是将患足踏于滑板上,向前、后、侧方移动,滑板有助于患侧下肢的运动。

训练健侧下肢时是将健足踏于滑板上,同样向前、后、侧方运动,此时的主要训练目的在于强化患侧下肢的支撑及平衡能力。

✚利用体重计的动作训练:目的在于通过体重计来检测下肢向地面方向施加压力的程度。

3)向后方迈步训练:人体在向后迈步时,首先需要屈膝而不是上提骨盆,以便髋关节获得充分伸展,踝关节获得充分背屈,因此练习向后迈步对改善步态是有效的。

4)骨盆和肩胛带旋转训练:肩胛带的旋转可以带动上肢摆动,骨盆的旋转有助于抑制下肢痉挛,它们都对改善步行的协调性起重要作用。

✚肩胛带旋转训练:最初可在立位下进行。在立位下指示患者双手交替做触碰对侧大腿部的摆动。步行时指导患者用一侧手试图去触碰向前迈出的下肢大腿部。

✚骨盆旋转训练:需要治疗者的辅助。治疗者位于患者后方,双手置于患者骨盆处,在患者步行的同时,辅助骨盆的旋转。如果在步行过程中,出现患侧整体僵硬,则要停止步行,原地进行数次骨盆旋转运动,使躯干和下肢放松后再继续进行步行训练。

(三)感觉障碍康复治疗

很多偏瘫患者在运动障碍同时伴有感觉障碍。感觉功能和运动功能有密切关系,出现感觉丧失、迟钝、过敏等障碍时,会严重影响运动功能。因此必须建立感觉-运动训练一体化的概念。

1.感觉训练基本原则 纠正异常肌紧张使其正常化;抑制异常姿势和病理性运动模式。施加感觉刺激时,必须防止由于刺激造成的痉挛加重。为获得最佳的治疗效果必须取得患者的合作,因此向患者作解释说明是必不可少的。治疗者应有充足的思想准备,感觉的恢复不可能在短时间出现,需要长期反复训练。因此,同一动作或同一种刺激需要反复多次,还要注意不能频繁更换训练用具。根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练用具,训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。以指示患者用手触摸判断物品名称的训练为例,说明如下:最初可仅让患者判断物品的一个特点即可,如判别物品的大小、轻重、软硬程度等等。其他方法难易度可由治疗者决定。较简单的方法是让患者判断两个差异较大的物品(而要求患者从多个差异不大的物品中进行判别就较难了)。具体做法是:在木箱中放置一个圆球、一个方块积木,指示患者判别球和方块;在患者判断比较准确之后,再在木箱中放置大、中、小三个圆球或者方块积木,指示患者用患侧手触摸判断它们的差异。下一步提高难度:通过用手触摸来判断不同物品的名称。这个训练也可从易到难,初期选择一些形状简单、特点明显的物品,如书本、水杯等,指示患者用手触摸加以判断;进而选择体积较小、形状复杂的物品,如钥匙、铅笔、曲别针等。

感觉障碍患者除了运动功能受到较大的影响之外,感觉的丧失或迟钝还易造成烫伤、创伤以及感染等,所以治疗者要帮助患者在治疗和日常生活中,养成用视觉代偿感觉的习惯,防止造成外伤。

2.有明显感觉障碍的训练 在偏瘫恢复初期,不能把训练和恢复的重点仅仅放在运动功能方面,应该对运动障碍和感觉障碍给予同等重视并加以训练。

(1)上肢运动功能的恢复训练时,经常使用木钉盘,在木钉外侧用各种材料缠绕,如砂纸、棉布、毛织物、橡胶皮、铁皮等,在患者抓握木钉时,各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激可提高其中枢神经的知觉能力。

(2)患侧上肢负重训练 是改善上肢运动功能的训练方法之一。这种训练不仅对运动功能有益,对感觉功能也有明显的改善作用。因为在维持上肢特定姿势时,需要主动肌和辅助肌的双重神经支配,使上肢肌肉同时收缩。

患侧上肢负重时,可以在支撑手下铺垫不同材料的物品,如木板、金属板、棉布、绒布等等,这样无形中对手掌施加了各种各样的刺激。

3.深感觉存在明显障碍的感觉运动训练 深感觉障碍主要体现在位置觉障碍和运动觉障碍。因此,深感觉障碍的训练必须将感觉训练和运动训练结合起来。

最初,由治疗者通过被动运动引导患者患侧做出并体验正确的动作,然后指示患者用健侧去引导患侧完成这些动作。再进一步,通过双手端起较大物品的动作,间接地引导患侧上肢做出正确动作。可以运用木质的大立方体,也可以运用硬纸黏合物或泡沫塑料。总之,通过拿放不同重量的物体,调节训练的易难程度。

书写练习也是一项有效的训练内容。起初可用手指在桌面上按要求画线,相比之下画圆滑的曲线易于画直线,因此要注意由易而难。练习用纸最初可用白纸,当患者可以较好地运用笔后,选择有线、格的练习纸,指示患者将字写入格内。

(四)痉挛的康复方法

痉挛的治疗在脑血管病康复治疗中占有重要地位,如不及时治疗或治疗不当,会给脑血管病患者留下后遗症,影响其日常生活能力。在康复领域中治疗痉挛的方法是综合性的(表24)。

1.降低痉挛肌的兴奋性 调节肌梭的梭内纤维感受性的是γ纤维,当梭内纤维被牵张时,发出来自肌梭的向心纤维Ⅰa和Ⅱ的向心性冲动,影响单突触性或多突触性α及γ运动神经元。为抑制痉挛,必须对γ系统进行抑制,并抑制向心性冲动。另一方面,在关节肌腱移行附近有Golgi腱器官,存在防止肌肉过度牵张、抑制α和γ运动神经元的抑制反射,如拆刀现象,在临床中多应用Golgi腱器官的抑制反射治疗痉挛。上述不同方法,共同点都是使支配痉挛肌的神经的兴奋性降低,提高肌纤维兴奋点的阈值。

2.药物治疗 痉挛的药物治疗主要是使用抗痉挛药。抗痉挛药不能直接改善运动障碍,但可间接改善运动的灵活性,特别是对轻度痉挛性瘫痪。对于中等度以上痉挛,不能期待单独使用药物的治疗效果,必须配合运动疗法,其目的是:①使康复治疗顺利进行;②提高康复治疗效果;③预防并发症,如关节挛缩。

抗痉挛药物按作用部位不同,分为中枢性抗痉挛药及周围性抗痉挛药(表2-5)。

上述四种抗痉挛药作用部位、疗效、不良反应各不相同,见表2-6。在应用时共同点是根据康复训练的需要,调整服药时间,在使用常用量3~4小时后进行康复训练效果最佳。

3.运动疗法 运动疗法是治疗痉挛的另一个重要手段,特别是在肌张力增高初期及轻度痉挛时期。痉挛与运动控制功能的作用是相反的,为达到运动功能的恢复,应促进痉挛肌的拮抗肌以抑制痉挛,提高主动肌的协调性和技巧性。

Bobath对痉挛患者多采用牵张法,在松弛的基础上开始进行功能再训练。其次,运用手关节等被动振动方法、痉挛肌与拮抗肌反复交替收缩方法,使拮抗肌的收缩抑制痉挛肌发放冲动,使痉挛逐渐减轻。这除了与肌梭的伸展感受器相互抑制的作用有关以外,还与来自Golgi器官的刺激有关。

也可用反射学的方法抑制肌张力,如当股四头肌、髋关节的伸肌张力高时,用 MaricFoix被动足趾跖屈,若伸展背屈肌,可抑制下肢伸展共同肌的肌张力,使髋及膝关节屈曲较容易,进一步增大屈曲,给予伸肌的Golgi腱器官刺激,能促使伸肌张力持续降低。相反,当屈肌张力高时,足趾背屈可抑制其肌张力增高。另外,用交替伸展、屈曲反射,可抑制对侧的伸肌及屈肌张力。

还可用姿势反射方法,如用非对称性紧张性颈反射使面向侧的屈肌、对侧伸肌抑制。用对称性紧张性颈反射,使颈部后伸、上肢屈曲以抑制伸肌等。

4.物理疗法 物理疗法分为湿热疗法、寒冷疗法、电刺激疗法和振动疗法。

(1)湿热疗法 作用机制不完全清楚,一般认为可使Golgi腱器官活性增高,抑制γ纤维活动性,使软组织及关节的黏弹性增高。

除上述抑制痉挛的作用外,湿热又具有止痛及扩张末梢循环作用。湿热疗法有湿水浴、超短波、红外线等。

其中湿水浴有哈巴槽及涡流浴,对脑血管病痉挛具一定效果。温度在38℃~40℃,除湿热效果外,还具有治疗对抗重力肌的痉挛作用。在浴中同时进行运动训练效果更好。临床实际中,用于疼痛及关节挛缩的治疗比用于治疗痉挛更多见。

(2)寒冷疗法 用寒冷抑制痉挛的机制为肌梭活动被抑制,神经传导及传导速度降低,软组织及关节粘弹性增加。

寒冷疗法最多的是冰块致冷法及冷水槽法。温度10℃以下为最佳。这时γ系受抑制、阵挛消失、痉挛拮抗肌肌力增强。寒冷持续时间为1小时以上(皮肤温度在25℃以下)。

寒冷疗法应与运动疗法一起应用,时间安排应为寒冷疗法在前、运动疗法在后,这样更有利于运动疗法的进行。对寒冷过敏、不能耐受及心脏病史患者不应使用。

(3)振动疗法 是一种促进主动肌的手段,把振动频率100Hz左右、振幅0.5~3.5mm的振动施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处,持续10~15分钟。因相反抑制原理使痉挛减轻、阵挛消失、深反射低下。作用机制为来自拮抗肌肌梭的冲动沿着Ⅰa纤维上行,脊髓通过中间神经元的抑制作用,使痉挛肌的活动受到抑制。在振动过程中抗痉挛效果最强,中止约30分钟后复原。

(4)电刺激 一般刺激方法是在痉挛肌的拮抗肌给予电刺激,100Hz电流、持续7~15分钟出现抑制痉挛肌的效果及拮抗肌的随意运动改善。其效果维持在4小时左右。作用机制为使Ib纤维活化,在痉挛肌受抑制。由于长时间刺激,也可使痉挛肌的拮抗肌张力下降。因此,应短时间刺激,以1分钟为宜。

功能性电刺激(FES)是指以促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛为目的的电刺激疗法。刺激强度为18~160V,0.1~2.0s,30Hz,波幅30ms。如置刺激电极于腓神经上,无关电极置于足底,对足下垂有较好效果。机理为胫前肌活化,对足屈肌的痉挛起抑制作用。近来又有研究显示,下肢功能性电刺激具有活化中枢神经的作用。

(5)生物反馈治疗 生物反馈治疗痉挛根据痉挛的强度和拮抗肌随意收缩的程度分为两个阶段:①痉挛强且其拮抗的控制能力尚不充分时,把电极置于痉挛肌上,被动伸展痉挛肌。这时行抑制痉挛肌放电反馈治疗。②随着痉挛肌放电的抑制,拮抗肌随意收缩逐步增加。这时,可在充分集中注意力的状况下,诱发拮抗肌的收缩。

(6)痉挛肌神经干阻滞法 为了缓解痉挛,在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点,经皮注入酚剂阻滞传导。先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点,然后注入2%~5%浓度的酚液3~5ml,注射后立即可以出现痉挛减轻,约50%以上患者可持续6个月以上。缺点是有一过性局部疼痛。其机制是来自肌梭的Ib纤维向心性的传导被阻断而抑制牵张反射。

(7)支具治疗 支具治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈痉挛的分指板——即固定腕关节背屈、拇指伸展、手指保持外展和指关节伸展位。这是根据Bobath反射抑制运动模式原理设计的。对下肢内翻尖足可用塑料制成的短下肢支具,保持足中间位。

(8)手术治疗 目的是矫正因长期痉挛导致的关节挛缩变形,改进运动功能。最常用于临床的是矫正尖足的跟腱延长术以及矫正足趾屈曲挛缩,挛缩形成槌趾变形导致疼痛。影响行走者,可作屈肌腱切断术。

(9)肉毒杆菌毒素局部注射法 肉毒杆菌毒素(BT)是肉毒梭状芽胞杆菌在无氧条件下产生的外毒素,是目前已知的毒性最强的生物毒素之一。近几年来,已用于斜颈、面肌痉挛、脑瘫、脑血管疾病等引起的肌张力异常的治疗。其机制是:局部注射后,通过干扰神经末梢的钙离子代谢,在突触前阻断乙酰胆碱在神经-肌肉接头处的释放,造成肌肉的化学性失神经支配,达到降低肌张力的目的。临床已证明这是一个安全易行的降低肌张力的方法。应用方法为肌注部位可根据肌张力增高的肌肉按解剖定位来确定,对于大块肌肉可选择3~4个注射点。较细小的肌肉,为保证其效果和避免不良反应,可用EMG来精确定位,确保注射于神经-肌肉接头处,这样才可达到最佳效果和应用最少剂量(脑血管疾病肢体张力增高经常注射的肌肉及用药剂量如表2-7)。

一般大块肌肉一次剂量可20~120u,小块肌肉2.5~4u,每次注射总量约25~250u。对乙酰胆碱的阻断作用在几小时内即可产生,临床症状改善常在几天至一周左右出现。持续时间约2~3个月,每年需治疗3~4次。

肉毒杆菌毒素仅作用于局部周围神经,并不进入中枢神经系统,故对中枢神经无影响。副作用常表现为局部注射肌肉无力。但常用剂量仅会降低肌张力,不致引起明显的肌肉无力。

(五)失语症的康复

1.失语症的检查 卒中后失语症在我国约占该病病人总数的22%~32%。对初步考虑为失语症的患者,应该进一步做失语症检查,评定言语损伤的性质和受损程度。急性期的病人常常不能耐受长时间的检查,应该采用简短的床边问话筛选检查,待病情平稳后再做更为详尽和全面的成套测验。

国外广泛采用的成套测验有波士顿诊断性失语检查(BDAE)及由其演变而来的西方失语成套测验(WAB)等。我国的失语症检查方法多数是在此基础上,根据我国的文化背景、方言习惯修改而成,较为流行的有北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)、临床汉语言语测评方法(胡超群编)及北京医院汉语失语症检查法。

上述各类失语症检查方法的共同点是针对患者听、说、读、写四个方面进行评定,包括表达、理解、复述、呼名、书写及阅读六项基本内容,检查时可根据患者的情况(特别是在急性期)或精简内容或分多次测查。

(1)表达 包括简单答话及表述。答话内容包括回答名字、年龄、职业、住址、家庭情况等,表达包括回答就诊的原因及让病人看一张图并描述图中的内容。检查时注意让患者自然、充分地表达。通过上述检查,判断口语的流畅性,有无发音、找词、语法障碍,有无错语、新语、杂乱语及刻板言语等。

(2)复述 令患者重复检查者所述内容,包括数字、字词、短句和长句,要注意有无错语及错语的性质。

(3)呼名 让患者称实物、图片、颜色及身体各部位的名称,还可以让患者列名,即记一分钟内说出某类物品的名称(如蔬菜类、动物类等)的数量。

(4)听理解 包括听辨认、是非判断及执行口头吩咐。

1)听辨认:由患者指出检查者所述的相应物品或图片。

2)是非判断:检查者叙述一些句子,由简单到复杂,由患者判断是与非。

3)执行口头吩咐:检查者给患者以指令,由简单到复杂,患者需照吩咐来执行。

(5)阅读 包括朗读及阅读理解。

1)朗读:让患者朗读字词及短文。

2)阅读理解:听字指字:患者从一组字词中辨认出检查者所说的字词。执行书面语吩咐:患者阅读书面语吩咐后,按照指令完成动作。短文理解:患者阅读短文后,回答有关问题或叙述中心内容。

(6)书写 包括自动性书写、抄写、听写、看图写字及书写短文。

1)自动性书写:患者书写非常熟悉的内容,如姓名、年龄、职业、住址、系列数字等。

2)抄写:患者抄写所示的字词或句子。

3)听写:患者书写检查者所说的字词和句子。

4)看图写字:患者书写图中所示物品、颜色及动作的名称。

5)书写短文:嘱患者书写短文,内容可以是病史或描述图片中的故事。

(7)其他相关检查

1)利手:询问10种动作(如写字、持筷、刷牙等)时患者的利手,确定为右利、左利或双利;

2)有关的神经心理学检查:包括注意、记忆、视空间、运用、计算等。

2.失语症常见症状

(1)口语表达障碍

1)流畅性:即流利程度,连续用词的能力。根据患者表述情况,分为流利性失语与非流利性失语,区别如表2-8。

2)语音障碍:发音及发音器官运动虽然没有障碍,但说出的声音与想说的话不完全一样,可以有音位错误与韵律障碍。

3)呼名障碍或找词困难:是失语症病人的核心症状,几乎所有类型的失语症患者均有不同程度的障碍。在口语表述中,表现为找词困难;在呼名测查中,被称为呼名障碍。

4)复述障碍:病人不能完整无误地重复检查者所说的内容。

5)错语、新语、无意义语音或语义错误的词替代:

✚新语:用无意义的词或新创造的词代替说不出的词。

✚无意义语音:指病人说的是一串意义完全不明的音或为单词的堆砌。

6)语法障碍:即组成正确句型困难的状态,表现为失语法症或语法错乱。前者为表达的句子中缺乏助词,后者为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。

(2)听理解障碍 目前对听理解过程的研究有限。指患者可听到声音,但对语义的理解不能或不完全。其中,有些病人可以分为语音认知障碍和语义理解障碍。

(3)阅读障碍 包括读音障碍和阅读理解障碍。前者指患者不能正确朗读字词及句子,后者指病人不能理解所看到的字词和句子。读音障碍和阅读理解障碍可同时存在,也可出现分离性障碍。

(4)书写障碍 指大脑损伤所致非瘫痪性的书写能力受损或丧失。失语性书写障碍主要表现为构字障碍、语义及语法障碍;非失语性书写障碍常常由于视空间障碍所致。

3.失语症程度的评定 多采用波士顿诊断性失语检查中的BDAE失语症严重程度分级标准进行(表2-9)。

4.失语症的分类 学者们从不同角度对失语症提出了多种不同的分类,其中有两种分类在临床上较为实用:①Jackson(1868年)将失语症分为流利型失语和非流利型失语。②根据Benson和Geschwind(1971年)提出的基本类型,国内高氏归纳为皮质性失语综合征和皮质下失语综合征(表2-10)。

5.构音障碍与构音失用

(1)构音障碍 分为运动障碍性构音障碍、器质性构音障碍及功能性构音障碍。运动障碍性构音障碍与神经系统疾病关系密切(表2-11)。

(2)构音失用 是因大脑损伤引起的构音运动组合及程序控制障碍,造成构音表达困难,有时伴口部肌肉的失用,但没有肌肉的麻痹及共济失调。Broca失语可同时伴有构音失用。此类病人常费力摸索寻找正确的构音部位;构音的选择、起始、移行笨拙;言语不流畅,语音有替代、脱落、重复、置换。

6.言语障碍的康复 失语症的康复主要是通过训练使患者动用和提高残存的言语功能,补充多种其他交流途径,改善实际交流能力。

通过康复训练,失语症患者的言语及其他交流能力会超出其自然恢复的程度,但是依病情程度不同而愈后不一。因此,程度轻病人能够恢复工作,中度者可达到日常生活自理,严重者只能回归家庭。

影响失语症预后的因素 在诸多影响失语症愈后的因素(表2-12)中,失语症的严重程度及患者对康复训练的欲望是关键性的。

失语症的康复方法很多,它们是基于对失语症的不同认识而产生的。1958年Jackson把失语症看作是使用语言能力的降低,而不是丧失语言。由此,1961年 Wepman提出了“思维刺激方法(Thought-stimulation Therapy)”来治疗失语症。因为将失语症看成是一种交流工具的障碍,产生了“促失语症交流效果,即Promotihg Aphasics’Communicative Effectiveness,简称PACE”这一训练方法。1964年Schuell提出了刺激疗法(详见后),根据失语症的中心症状是找词困难这一观点,近10年左右认知神经心理学信息加工模型假说的兴起,使失语症的治疗变得更为直接、细致。比较完全的失语症治疗方法有以下四种:

1)经典疗法或刺激疗法(The classical or stimulation approach):为临床上常用的以改善言语功能为目的的治疗方法。 Wepman(1951年)及Schuell(1964年)曾清楚地描述,失语症的康复是促进和刺激言语,而不是教授。本方法强调有足够的听刺激,分为直接和间接训练两种,前者针对损害的言语,后者则重视表达的内容(表2-13)。

2)程序化指导方法(Programmed instructions):本方法认为失语症言语康复是一个教授过程,但与初始习得时不同。基本假设为,在患者全部行为中有一种是康复治疗者所希望的,通过对自发正常状态下获得的行为进行结构分析,设计一系列细致控制的步聚,指导患者纠正,一步步接近康复治疗者所希望的行为。Sarno等(1970年)及Holland(1970年)曾经使用这种方法康复失语症病人。

3)实用方法(The programmatic approach):本方法是在刺激方法的基础上发展起来的。刺激方法强调患者以正确的句法次序说出字词。实用方法强调的不是患者提取一定的词或使用一个句法结构,而是与交流者同等交换信息,包括使用语言及语言外的内容。Holland等1980年设计的CADL(Communicative Abilities in Daily Living Test)是测查患者日常生活交流能力的一种方法。“促交流效果法(PACE)(Davis及 Wilcox1981)”是众所周知的一种治疗方法,它把基调从言语功能转移到交流效果上。

(六)构音障碍的康复

在卒中为广泛病变或两侧性病变时出现,常与失语症、失用症并存。理解能力存在,可用代偿性技术。提示病人说话要慢,并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗是为严重病人而设计。电子交流盘治疗是通过计算机的作用,有数字化语言或在键上印有生活常用的需求语,只要按键即可有言语表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语,可通过软腭修复术等手术治疗。

(七)认知障碍的康复

卒中后注意、记忆障碍,重者痴呆,非优势半球的视觉——空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。

痴呆在国外患病率在60岁时为10%,80岁时为25%。在我国北方以血管性痴呆为主。在卒中前即可存在。卒中后认知功能均受到进一步的损伤。由于痴呆时注意力下降,学习新事物困难,难以参加完整的康复训练。

轻痴呆病人可通过训练,运用记录的方法或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。严重痴呆者情绪淡漠,缺乏自知能力,康复更为困难。

(八)注意障碍的康复

注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的障碍。有各种注意障碍,康复时应在控制环境下进行,即在一个分离的、单独的治疗室中进行,这样才能获得迅速进展。

视疏忽症(视觉知觉障碍,neglect)非优势半球或右侧丘脑卒中损伤时可见。20%~31%卒中病人合并此病。表现为进食与阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难,不易认识周围环境,驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物。有时还伴有自知力障碍。

康复方法是通过视觉、言词诱导使疏忽侧受到注意;通过视觉扫描和躯体感觉意识的训练,以及电视反馈、计算机扫描与注意训练等。个别方法可以获得一些疗效。眼罩与溴隐亭疗法也在使用中。

视疏忽症常与偏盲同时存在,一般在3个月内消失。

(九)吞咽障碍的康复

脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视,因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。

1.吞咽障碍的发生率及其经过 脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%~50%。随着病程的推移,百分比逐步下降。发生率及障碍程度与病变部位有关,以双侧、多发性、集中在脑干部的病变者多见,即使进行吞咽训练后情况也不同。

2.吞咽障碍的类型 正常的吞咽运动过程可分为三个阶段,即口腔期、咽喉期、食管期。以上任何一个阶段发生障碍均可导致吞咽运动受阻,发生进食困难。

当脑血管病发生时,如累及支配面部咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部的神经肌肉,此肌肉的运动发生障碍导致吞咽运动功能障碍。从正常吞咽过程的三个阶段分,吞咽功能障碍可分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。大多数脑血管病的吞咽障碍是这三期障碍均有不同程度的表现,称混合性吞咽障碍。

3.吞咽障碍的检查 临床上为了确定吞咽障碍的存在,必须详细地了解病史,经过神经病学及特殊检查后才能确定。

(1)病史 一般状况、进食动作、发音及面部状态、病史记录,如表2-14示。

(2)神经病学检查 意识状态及认知功能检查,脑神经检查及影像学检查。

最近在关于吸入性肺炎的研究中发现,65岁以上老人半数在睡眠中把有病原菌的分泌物吸入气管内,引起轻度吸入性肺炎。因此65岁以上脑血管病患者即使有意识障碍不能进食,也有可能引起轻度吸入性肺炎。吞咽失用的存在将影响患者的吞咽运动,易误认为是吞咽功能有障碍。而半侧空间失认的存在主要对患者的取食动作有影响。

与吞咽运动有关的脑神经主要有:三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经。

(3)影像学检查 脑血管病的吞咽障碍病变重点在脑部,因此必须进行头颅CT或 MRI检查。根据这些检查以明确脑血管病病灶是单发还是多发? 半球还是脑干部? 脑干病变属哪一平面? 通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性球麻痹的吞咽障碍以及康复预后的估计。

(4)特殊检查 Videofluorography(VFG)法,即在X线透视下,让患者吞咽造影剂(50g钡加水100ml调成糊状,每次约5ml),观察造影剂在口腔到咽喉到食管的移动状况,其评价内容如表2-15所示。

有报告提示,通过咽喉的时间在3秒以上,则吸入性肺炎的发生率明显增高。

饮水试验法:让患者在坐位状态下饮30ml的常温水,观察全部饮完的时间,试验内容及评定见表2-16所示。在观察时要同时注意观察是否有水从口角流出。

此方法简易,适合急性起病的初发脑血管病患者,在其恢复期检查有无吞咽障碍存在。此外,饮水后语言清晰度亦可预测误咽是否存在。

4.吞咽障碍的诊断 如患者存在流口水、构音障碍、湿性嗄声、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用,同时伴有神经病学检查异常存在,即可诊断。

吞咽障碍是脑血管病常见症状之一,可分为真性球麻痹或假性球麻痹所致。两者预后不同,必须予以鉴别,方法如表2-17所示。

5.吞咽障碍的评定 吞咽障碍程度可根据VFSS检查方法进行评分,重症为0分,正常为10分,详见表2-18。

脑血管病引起的误咽在进食全过程中的任何一期均可发生,但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。

6.吞咽障碍的治疗 吞咽障碍不单纯是口腔和咽喉的运动功能障碍,它涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、认知功能及全身情况等多种因素。脑损伤所致吞咽障碍的康复治疗建立在对吞咽障碍的性质、程度、并发症及患者的全身状态的正确诊断的基础上。根据 WHO的国际功能、残疾和健康分类(ICF),功能和残疾状态的描述分为“损伤”(impairments) 、“活动限制”(activity limitation) 、“参与局限性”(participation restrictions),其对应的康复原则分别为治疗、代偿及适应。所以吞咽障碍的康复亦从这三个层次展开。吞咽障碍的治疗需要语言科、神经科、耳鼻喉科、口腔科和营养科等多学科的共同参与,其理想治疗,是有一个多学科的治疗组为病人提供治疗所需。具体的康复治疗包括:

(1)功能恢复训练

1)改善口面肌群运动训练:目的为增强口面肌功能及运动协调性,减少流涎,增强口腔对食团的控制力。具体方法:①口轮匝肌训练:指尖叩击或用冰块击打唇周。小口呼吸或进行吸管呼吸运动。抗阻力下紧闭唇;应用压舌板反复刺激唇中央。②颊肌训练:用冰块、刷子刺激颊部。按摩患颊皮肤。③咬肌训练:将软硬适中的物品插入切牙间,嘱患者咬住,逐渐牵引下颌关节,使其张口,持续数秒或数分。轻按咬肌,降低其紧张性;抗较大阻力下开/闭口。用力咬臼齿。

2)增强舌运动训练:目的为增强食团控制力。防止食团过早通过口腔,引起吞咽前误吸。具体方法:①做舌的主动水平后缩,侧方运动。②抬高舌背。③卷舌运动。④用压舌板给予阻力,使舌做抗阻运动。

3)增强吞咽反射的训练:目的为增强吞咽反射,防止吞咽反射减弱、消失或延迟造成的吞咽前吸入。具体方法:①咽部冷刺激(ice-massage):用冰块、冰喉镜刺激上腭基部。②假声发声。③舌控制法:将舌放置在中切牙间进行吞咽。④空吞咽(dry swallowing)训练。⑤吸气时闭口,呼气时开口伸舌呈爆破状。⑥增加咽刺激:增加食物的黏稠度、酸度;增加视觉刺激。

4)声带内收训练:目的是通过训练增强声带闭锁肌功能,达到屏息时声带闭合。具体方法:①经鼻深吸气,双手置于胸前紧扣,保持肘关节屈曲90°,尽力下压手掌,闭唇屏气5秒,反复数次。②清嗓动作。③声门闭塞音(glottal stopping)训练。④屏气发声运动:屏气时做双手支撑椅面做推压运动(pushing-exercise),突然松手,呼气发声。

5)增强喉上抬能力:目的为增强喉上抬能力,保证喉入口闭合。增大咽部空间,增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。具体方法:①嘱患者头前伸,颏下肌伸展2~3秒,在颏下加阻力,使其做抗阻低头动作。②抬高舌背,上抵硬腭,发辅音g、k、ch。

6)咽收缩训练:目的为改善咽闭合功能,增强清咽能力。具体方法:①唇舌肌的抗阻训练、假声训练。②改良的Valsava动作,此动作可促进上咽缩肌的运动。③舌控制法。

7)吸吮及喉抬高训练:目的为产生吞咽动作。具体方法:体验吸吮及喉抬高感觉,模仿吸吮及喉抬高动作,至中度吸吮力量后进行吸吮后立即做喉抬高练习,两动作协调一致即为吞咽动作。

8)空吞咽训练(dry swallow):目的为使舌从上述基础功能训练过渡到复杂吞咽模式。具体方法:在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。

(2)功能代偿技术

1)体位改变:根据食物的自身重力以改变食团的运动途径,改变咽腔体积,促进吞咽,减少吸入。具体方法:①口腔期障碍者训练时头后倾,利于食团向后运动,便于入咽。②咽期吞咽启动延迟者训练时屈颈头前倾,可助喉上提、闭合以保护气道,防止食团误入气管。③一侧咽功能障碍者训练时头转向吞咽功能差的一侧以利于患侧梨状窝关闭,同时屈颈以提高声门闭合功能。头侧向健侧以利于食团由健侧通过。

2)特殊手法:吞咽障碍的患者在经口进食前多需要特殊手法训练。①声门上吞咽:在吞咽前及吞咽时关闭声门以改善咽期喉闭合、保护气道。用于咽反射延迟/消失,声门闭合延迟,有吞咽前/时吸入者。②超声门上吞咽:用力吞咽前/时关闭声门,有助于关闭喉前庭入口,促进舌根后缩以清除会厌谷残留。③Mendelsohn手法:可助于喉上提,喉前庭闭合,UES开放。④多次吞咽:以清除咽部滞留物。

(3)摄食训练

1)一口量:容易误吸时,每口食物量要从少量(约1~4ml)开始,逐步增加,摸索合适的一口量。食物量过多时,食块难以通过咽门而积存在咽部,这将加大误吸的危险;食物量过少时,则无法激发吞咽反射。

2)调整进食速度:进食速度应适当放慢,一般以30分钟内摄入70%的食物量为宜。

3)咽部残留食块的去除:吞咽动作无力时,食块常常残留在口腔和咽部,吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。为了去除残留食块可选用下列方法:①空吞咽:即不给予食物而进行吞咽。②重复吞咽:即吞入食物后多次进行空吞咽。③交替吞咽:让患者交替吞咽固体和流质食物。④点头式吞咽:颈部后仰挤出会厌谷的残留食物,接着在做点头动作的同时进行吞咽,可去除残留食物。

(4)饮食矫正及食物、流质的补给 吞咽障碍的患者通过饮食矫正多可获取足够的水分及营养。同时可减少口腔残留,有效减少吞咽障碍及气道吸入。

1)经口进食:随着功能的改善,以阶梯式推进的方法开始直接摄食训练,同时利用各种可以利用的功能补偿手段减少误吸。直接训练的方法及注意事项如下:①调整摄食姿势:吞咽障碍时,患者可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势,这样既可以利用重力使食物容易被摄入和吞咽,又可以减少误吸。②调整食物形态:避免进食干、黏食物,应采用稠厚流质。通过增加食物稠度刺激咽喉部,促进喉闭合、咽收缩。但保证患者安全吞咽的最佳流质稠度尚未建立,根据处方黏度,使用黏度仪配置可提高治疗效果。增强食团对患者的味觉刺激对吞咽有改善功能。如体积大、酸性食团及温度触觉刺激,可提高吞咽时中枢神经系统对口咽刺激的敏感性,促进口咽吞咽的启动。③餐具的选用:吞咽障碍患者应选用匙面小,难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。如果液体在口腔内传送困难,可以使用吸管,吸吮的动作还有助于激发吞咽反射。

2)管饲进食:对意识不清、评定及试验性进食确定不能经口进食者,管饲是保证营养水分供给、避免误吸的惟一方法。以往较常采用的方法是经鼻胃管管饲。但该法不能全面防止误吸,而且可增加食物反流的可能,使吸入性肺炎发生率增高。Ciocon等发现43%的吞咽障碍患者在经鼻胃管管饲的前两周内出现误吸。长期应用而且不能保证患者充足的营养、水分供给。对吞咽障碍不断进展或持续时间长者宜采用胃造瘘管饲。此法可供给日常摄入量的93%。但治疗时机目前尚无定论,英国正在进行此问题的多中心研究。经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG)是通过内镜的协助,经腹壁放置胃造瘘管,仅需在腹壁切开约0.5cm的小切口,然后经导丝通过胃镜送出0.5cm左右的造瘘管,固定于腹壁即告完成,以达到进行胃肠道营养的目的。与传统的剖腹胃造瘘术相比,这项技术创伤极小,并发症少,因此十分安全;此外该手术操作简便、快捷,一般仅需20分钟可完成手术,并且大大降低了治疗费用。有文献指出,脑损伤的急性期可先行鼻胃管营养支持,但对短期内不能恢复经口进食者,两周后应改为PEG。在欧美一些国家PEG已成为脑损伤患者的主要管饲方法。近期有研究表明,对病情危重者采用鼻空肠管并发症更少。

(5)药物治疗 目前尚无药物能有效提高吞咽能力。吞咽障碍的药物治疗包括原发病的治疗,如脑卒中、帕金森病等在其原发病的治疗后吞咽障碍会有所改善。目前有采用肉毒杆菌的环咽肌注射,来治疗环咽肌群张力过高。该治疗无严重不良反应,但效果尚需进一步验证,疗效持续时间尚无定论。一些小样本的实验提示,硝苯地平可缩短触发吞咽与食团通过的延迟时间,改善口咽期吞咽困难。并可降低食管下括约肌静止压(LESP),改善食管体部过度运动。

(6)手术治疗 经上述治疗无效者,可采取手术治疗。包括环咽肌切开术、代偿性喉-舌骨-颏固定术等促进食团运送的治疗;声带中移术、气食管分路术、喉切开术等减少误吸的手术。其中环咽肌切开术是目前证明治疗多种神经源性吞咽障碍(如脑卒中等)的有效方法。

尽管急性脑血管病的吞咽障碍85%以上经过治疗可恢复或减轻,但如不及时治疗,丧失了恢复的最佳时机,可导致终身鼻饲进食。因此,对急性脑血管病有吞咽障碍的病人应尽早撤离鼻饲,进行吞咽功能的训练。

吞咽障碍的治疗必须对治疗目标给予正确的估计,不但是功能水平的恢复,而且是能力水平的恢复。一般,初发脑梗死或脑出血所致的吞咽障碍为85%以上,经过治疗功能得到恢复,而反复脑卒中的吞咽障碍只能改善吞咽能力,其中的11%以上最终以鼻饲维持营养。

吞咽障碍治疗的顺序如表2-19所示。无论间接还是直接的训练,患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射,而躯干向后倾斜可防止误咽,还能促进吞咽功能的恢复,进而改善吞咽障碍。

(十)泌尿功能障碍康复

常见的功能障碍为尿失禁38%~60%,与脑卒中范围大小、神经系统功能缺失程度、失语或痴呆,低BI有关,但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌反射亢进有关。

卒中后膀胱功能不同,病人均应测残余尿量。卒中早期病人36%~53%残余尿量增加。

残余尿<50ml,如不失禁,则不需治疗。

残余尿<50ml,如失禁,则定时小便程序。

残余尿>50ml,如正常或逼尿肌高反射,则定时小便程序,监测残余尿量。

残余尿>50ml,如逼尿肌低反射性,则间歇性导尿。

残余尿>50ml,如尿出口阻塞,则泌尿科处理。

如无尿出口阻塞可行保守治疗,一般不用留置尿管或药物处理,可用间歇导尿。