第二节　肺康复方案的制定与实施

综合性肺康复方案包括患者评估、运动锻炼、宣传教育和社会心理支持等，体现多学科合作、满足个体化需求、关注身心和社会机能、优化药物治疗等特点。

1.康复治疗前/后的评估

制定康复方案之前，应首先对患者的情况进行全面评估，包括全面的病史、体格检查、胸部X线检查、心肺功能测定、心电图检查等，必要时作动脉血气分析、痰液检查、血茶碱浓度测定、血电解质和血常规检查。呼吸系统以外的其他伴随疾病，如心脏病、高血压、胃肠道疾病、肾脏疾病等也需认真了解，因为这些合并症会影响患者的康复效果。如患有癌症、脑血管意外、心力衰竭、严重关节炎等，可能会限制患者的活动，使其难以从肺康复中获益。影响肺康复疗效的其他因素还包括年龄、智力、职业、受教育水平等。有良好的家庭支持和帮助、个人参加肺康复愿望强烈的患者能够从肺康复中获益更多。

除了解患者呼吸困难、咳嗽、咯血、喘息的病情和身体状况外，还要详细了解患者及其家属对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格和生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊，是否有退出社会和逃避生活的想法。临床医师要像重视患者的呼吸困难、喘息那样，来重视患者患病后的心理和情绪改变（表3-5、表3-6）。

以下方法需定量、定性综合应用，才能实现有效的评估。

（1）6分钟步行试验：COPD康复疗效评定常采用6分钟步行试验（6MWT），主要评估患者的运动耐力。患者在6分钟内以最快速度平地行走的距离，健康男性与女性分别为576m和494m。COPD患者6分钟步行距离明显缩短。此指标与最大耗氧量相关，但患者的合并症（如关节炎或心力衰竭等）也可导致运动能力下降，实施检查时应综合考虑。

（2）肺功能检测：主要包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气流量（FEV1）、FVC占预计值的百分比（FVC%）、FEV占预计值的百分比（FEV%）等指标，具有客观量化的优势，能准确反映患者的肺功能改善情况。

（3）BODE指数：是综合评估COPD病情严重程度的指标，包括患者肺功能受损程度、活动能力、呼吸困难程度及体质指数等。

（4）综合评估：临床症状评估采用中医症状评分量表、Borg评分，主要依据是患者的主诉，具有一定的主观性。生活质量评定采用CAT评分（COPD Assessment Test，CAT）、生活质量问卷（Qualityof Life，QOL）。CAT问卷评分项目包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动后喘憋、日常活动所受的影响、外出活动的自信心、睡眠、精力8个条目。答卷过程中不暗示及干扰患者，一般要求5分钟内完成答卷；CAT问卷满分40分，分值越高，患者的生活质量越差。圣乔治呼吸问卷评分（St.George's Respiratory Questionnaire Scores，SGRQ）共76项内容，包括症状、活动能力、社交心理影响和总评分4个部分。根据生活质量逐项评分，各项满分100分，分数越高，患者的生活质量越差，各项评分波动大于4%有意义。SGRQ的可信性、可行性及敏感性得到了部分国家的认可，并在临床应用中取得了良好效果，已逐渐成为评定COPD患者生活质量及治疗效果的重要指标。

2.确定康复目标

在对患者的身心状况进行评估之后，应确定肺康复的目标。制定目标时应充分考虑疾病的危重情况、病损程度，以及患者的性格、体能、生活方式、环境条件等。要把目标定得既细致具体、简单明了，又切实可行、容易实施，并让患者充分表达自己的愿望。任何方案的近期目标都应是控制症状（如呼吸困难等），巩固急性发作期的疗效，防止病情反复，解除严重的心理压力。然后再致力于呼吸和运动锻炼，增加体力和耐力，改善日常生活能力，并争取早日恢复工作。应让患者了解呼吸困难的病理生理改变，以避免或减轻病情的恶化。康复的远期目标是减少患者对他人的依靠，增强独立自主性，阻止或延缓肺部疾病的进一步发展。

3.制定康复方案

为实现既定的目标，需进一步制定康复的步骤和方法、详细的康复内容和计划，并提供必要的医疗支持、训练条件和设备器材等。此外，还应有详尽的康复时间表。一般每期肺康复可安排8周，每周3天。

肺康复方案通常包括以下内容：

（1）一般的康复措施：对患者及其家属进行教育；适当的营养，包括饮食习惯的调整，控制体重；帮助戒烟，避免刺激性有害气体的吸入；避免感染（如预防感冒、免疫治疗、疫苗注射等）；水、电解质的正常摄取和维持。

（2）药物治疗：支气管舒张剂、黏液溶解剂、抗生素、利尿剂、镇静药物，以及伴发病的药物治疗。

（3）呼吸治疗：气溶胶吸入疗法、氧气疗法、家庭通气或无创加压通气。

（4）物理疗法：休养疗法、呼吸管理、胸部叩击和体位引流、有效咳嗽训练和咳痰、缩唇呼吸。

（5）运动和体疗：如游泳、散步、骑自行车、呼吸操等，以增加体力和耐力。

（6）日常生活能力的训练：进行日常生活动作的训练，挖掘潜能，增加独立生活的能力。

（7）精神和心理的康复。

（8）工作能力的锻炼和恢复。

4.肺康复方案的实施

（1）宣传教育

教育的目的是通过讲解疾病的相关知识，使患者提高自我保护和防治疾病的能力，明确康复对自己的好处和解除对疾病的忧虑。要因人施教，针对疾病和患者所关心的问题，如肺是如何工作的？什么是COPD？应该如何防治？康复锻炼的作用机制是什么？什么时候需要找医师咨询？饮食和营养要注意什么？外出旅行或日常生活应如何安排？怎样才能减少紧张和避免疲劳？等等。教育应采取启发式和开放式，允许患者提问和讨论，充分发挥患者的主观能动性。不仅从理论上，而且要从切身感受上让患者理解为什么要康复锻炼，怎样去康复锻炼，从而增强患者康复的信心和兴趣。教育应深入浅出，可以利用录像、电视、电影、广播等电子化视听教育法；应避免枯燥乏味的照本宣科；应进行同质化、规范化的健康宣教。在讲解呼吸锻炼、体位引流、呼吸疗法、氧疗仪器使用等内容时，一定要有现场示范和实际操作，尽量让每位患者都能有实践的机会，并在实践操作时予以详细的辅导。宣传教育的对象还须包括患者的家属，以取得家属的最大支持和配合。

（2）一般治疗

COPD患者避免吸烟十分重要。如果在气道阻塞的早期就戒烟，COPD的病程可能会改变。在COPD的任何阶段戒烟，均可延缓疾病的发展和恶化。戒烟应该是任何康复方案中不可缺少的部分。医师不仅要宣传戒烟的好处，而且要具体帮助和指导患者戒烟。吸烟者如有各自的想法和戒烟的具体困难，医师应与患者一起讨论，帮助其找出最适合的戒烟技术和方法。应用各种尼古丁替代用品，也可减轻与尼古丁成瘾相关的戒断综合征。

患者应避免吸入污染的空气和其他刺激性气体，避免与呼吸道感染者接触。在呼吸道传染病流行期间，应尽量避免去人群密集的公共场所或参加大型集会。

环境因素如温度、湿度、海拔高度等也应予以考虑。温度和湿度过高或过低均可使气道阻塞的症状加重。室内应用空调、湿化器或空气过滤系统可能是有益的。飞机一般在5000~10000m的高空飞行，COPD患者乘飞机旅行，要承受机舱内的压力，可能导致严重的低氧血症。每年在流感流行季节到来之前，应给予流感疫苗注射；如有条件，也可注射肺炎球菌疫苗或新型疫苗。

此外，须控制家里的湿度，以减少尘螨和霉菌的生长。避免使用电子烟和水烟，并避免接触有毛的宠物。

（3）药物治疗

药物治疗也是COPD患者康复方案重要的组成部分。在实现近期目标方面，药物治疗具有十分重要的作用。但应将药物治疗与其他干预措施联合应用，作为综合性呼吸治疗方案的一部分。COPD患者往往同时服用多种药物，因此须避免药物的副作用和药物之间的相互作用。应科学地安排用药时间和康复锻炼的时机，使每天的日常生活内容协调、有规律。活动之前雾化吸入支气管舒张剂，可逆转或预防支气管痉挛，改善患者的活动能力。

（4）介绍一些呼吸疗法

有几种呼吸疗法对肺部疾病的患者十分有益，如气溶胶吸入疗法、湿化疗法及氧气疗法等。

支气管舒张剂的气溶胶吸入后起效快速，与口服法比较，全身的副作用少。常用定量吸入器（MDI）吸入，也可用各种雾化器吸入，有手动、脚踏或压缩泵雾化器以及氧雾化器、超声雾化器可供选择。间歇正压呼吸装置偶尔也可用作支气管舒张剂的气雾吸入。

气道分泌物黏稠或痰少不易咳出的患者可应用黏液溶解剂雾化吸入，或以2%碳酸氢钠或温盐水湿化气道。但对痰多、咳嗽反射弱的患者不宜应用。

伴低氧血症的COPD患者应给予持续低流量吸氧，可使其心理调适、活动协调、运动耐力和睡眠方式等方面得到改善。研究表明，每天吸氧可使COPD患者的肺动脉高压和肺心病延迟发生。国内外均已有多种便携式氧源或氧气发生装置，可供患者在家里或外出活动时应用。

吸氧一直以来就是肺康复的常规，目的是维持氧饱和度在88%以上。研究显示，这种治疗可使患者的运动能力和氧饱和度提高，运动耐力延长30%，生活质量明显改善。长期的家庭氧疗对于缺氧的人非常重要。缺氧就需要补充氧气，什么时间段缺氧就应在什么时间段补充氧气。血氧饱和度低于90%的患者必须长期进行家庭氧疗，一般是经鼻导管吸入氧气，流量为1.0~2.0升/分。

关于正压通气是否可以改善重度COPD稳定期患者的肺功能和健康状态，一直存在争议。一项来自意大利的随机对照研究证实，对重度COPD和慢性CO₂潴留患者每天使用正压通气2小时，连续2年，与对照组相比，患者的换气能力和健康状态明显好转，每年的住院天数减少。正压通气技术也可以在运动锻炼时使用，并使高强度运动成为可能，提高了运动锻炼的效果，训练后患者的6分钟步行试验好转、生活质量改善。

（5）呼吸锻炼

主要应用于非长期卧床治疗的COPD患者，对支气管扩张、囊性纤维化及慢性哮喘引起的呼吸肌功能减退也有益处。呼吸锻炼的治疗目的：①恢复膈肌至正常的位置和功能；②控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭；③减少呼吸做功，增加呼吸肌的工作效率；④减轻患者呼吸困难和焦虑。

①缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过鼓腮、缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气4~6分钟。呼气时，缩唇大小的程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。

②头低位和前倾位：头低位或前倾位常可以缓解COPD患者的呼吸困难。头低位时让患者斜卧床上或垫高床脚的平板床上。前倾位则是患者坐位时保持躯干往前倾斜20°~45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自己的膝盖或桌上。立位或散步时也可采用前倾位，可用手杖或扶车来支撑。

③控制性慢而深的呼吸：COPD患者呼吸浅快，如能对浅快呼吸进行控制并代之以慢而深的呼吸，可减少呼吸做功和无效腔通气；较长的吸气时间有利于气体在肺内均匀分布，改善通气/血流灌注的比例；深呼吸可使原来闭合的基底部气道开放；延长呼气时间则有利于消除肺内的气体陷闭。

④腹式呼吸锻炼：又称膈式呼吸锻炼。其目的是增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变胸式呼吸为腹式呼吸。腹式呼吸锻炼的关键，在于协调膈肌和腹肌的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌的无效劳动，使之保持松弛状态。因此，满意的腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能。

开始锻炼腹式呼吸时，医护人员应在场，先做示范动作，然后给予患者具体的辅导和纠正。开始时每天训练2次，每次10~15分钟，掌握方法后增加锻炼次数和时间，力求成为患者的呼吸习惯。一般说来，大多数患者经3~7周的示范和指导均能顺利学会腹式呼吸。

腹式呼吸通常与缩唇呼吸、前倾体位等联合应用，以最大限度改善呼吸困难。大多数坚持腹式呼吸锻炼的患者，都可取得较好的效果，患者呼吸困难和疲劳的症状缓解，运动耐力提高，自觉呼吸功能改善。尤其是肺气肿严重、膈肌低平和有明显呼吸膈肌矛盾运动的患者，从腹式呼吸锻炼和综合训练措施中获益更多，症状的改善也更明显。

⑤膈肌起搏/电刺激呼吸：使用低频通电装置，非刺激电极放在胸壁，刺激电极放在胸锁乳突肌外侧、锁骨上2~3cm的部位。适用于经过呼吸锻炼后，膈肌运动仍不十分满意或由于粘连限制了膈肌活动时。由于电极靠近臂丛神经，操作时必须小心。开始时每天6~15次，逐渐增加到每天100次左右。

⑥其他呼吸锻炼的方式和装置：Video-Resp可以帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸。Chrono-Resp是一种闪光调控装置，患者只要努力保持呼吸与闪光同步，按顺序吸气→暂停→呼气→暂停，就可逐步学会正常的呼吸方式。在患者较熟练掌握呼吸锻炼方式之后，该仪器还可提供进一步的帮助，发出一种柔和、连续的声音伴着患者的呼吸。当患者的呼吸不能跟上Chrono-Resp的固定节奏时，仪器的声音就变得纷乱和断续。

（6）运动锻炼（呼吸肌力量锻炼）

呼吸肌耐力锻炼的装置多为吸气或吸呼二相通气阻力器。锻炼时间一般限制在5~20分钟，每天2~3次。锻炼时要注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒。此锻炼不仅可增加吸气肌（膈肌）的力量，也有助于肺泡气体的排空，并可以改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流。

也有一些简单实用和便携的装置，可供作呼吸肌的力量锻炼，如容器内盛有一个或数个一定重量的小球体，患者从口含管处呼气以观察小球的运动状况。另外，可以通过测定最大吸气口腔压，来判断呼吸肌力量锻炼后的效果。

（7）其他呼吸锻炼方法

各种传统的民间锻炼方法，如太极拳、气功、呼吸操、保健操等，都很讲究“运气吐纳”的呼吸方式，如体力能胜任并能坚持锻炼，相信对缓解COPD患者的呼吸困难、锻炼呼吸肌的功能会有好处。

中医肺康复通过结合现代康复学的方法与技术，对中医临床和养生学中有关肺康复的内容进行了整合与提升。虽然中医养生康复历史悠久，康复手段也丰富多样，但中医肺康复的理念在20世纪90年代以后才开始提出，主要包括传统功法锻炼、按摩、食疗、心理治疗、膏药方、脏腑推拿、温针、中药塌渍、益肺灸、穴位贴敷、中药硬膏、穴位热贴敷、穴位注射、耳穴、药罐，等等。传统中医肺康复根植于我国的传统文化之中，以中医“整体观”与“阴阳理论”为基础，通过“平调阴阳”修正机体阴阳失衡状态，把改善机体整体健康状态与改善肺部局部功能相结合，达到改善患者症状、提高生活质量的目的。

总的来说，中医肺康复具有成本低廉、实施方便、患者依从性高、疗效显著等特点，有广泛的临床应用前景，适合于长期社区/家庭肺康复的患者。

（8）社区/家庭肺康复

在社区卫生服务中心、居民社区和居家推广肺康复疗法，能够最大限度地节约资源，使更多的肺康复患者获益。肺康复的发展和推广更依赖于临床医师的信心和责任心，呼吸科和全科医师在药物治疗的同时，应该积极推广和使用肺康复疗法，使慢性病的管理更符合大健康的理念。

社区/家庭肺康复的目的：

①缓解或控制患者的急性期症状及并发症，稳定和逆转疾病的进程。

②通过运动疗法、呼吸治疗、教育管理等使患者积极主动地进行运动锻炼，最大限度地恢复患者的自理能力，改善生活质量，减少对专业人员及医疗资源的依赖。

③消除疾病遗留的功能障碍和心理阴影，积极开展呼吸和运动锻炼，发掘自身的功能和潜力。

社区肺康复是常见肺部疾病综合管理的重要治疗措施之一，是完善肺部疾病预防、治疗和康复治疗链的基础；大力发展社区肺康复是落实分级诊疗制度的重要内容，对完善三级康复网络体系建设具有重要意义；社区肺康复适宜技术可作为“家庭医生签约服务”的内容在社区医院广泛推广。社区肺康复让肺部疾病二级预防落地于社区医院，让慢性肺部疾病患者学会自我管理，是肺部疾病社区防治的理想模式。

家庭肺康复作为一种简单有效、安全可靠、经济可行的临床干预措施，可以帮助患者在家中进行自我康复训练，相较于医院或门诊的肺康复项目，它更具时空方面的便捷性。并且康复内容简单易学，便于掌握，疗效也不亚于医院或门诊的肺康复。因此，与社区肺康复一样，家庭肺康复近年来已成为COPD患者肺康复发展的新趋势。

然而，家庭肺康复项目仍然存在许多不足，到目前为止仍有许多问题尚未解决，如患者运动锻炼依从性的监督问题、运动锻炼内容的优化、周期和频率的调整等。而且现有指南中关于家庭肺康复的信息较为缺乏，故家庭肺康复的方案有待于进一步优化。

5.运动处方

（1）评估COPD患者的运动能力和运动锻炼后的效果：可采用最大耗氧量（VO₂max）、无氧阈值、单级试验（Single Stage Test）、6分钟步行试验和精神物理学试验（Psychophysical Test）等。一般来说，试验应简单易行、安全客观，故6分钟步行试验是评估运动能力和运动耐力的较好方法。

6分钟步行试验的结果分为4级：1级步行距离＜300m，2级步行距离300~374.9m，3级步行距离375~449.5m，4级步行距离≥450m。正常人400~700m，慢性阻塞性肺病患者平均在371m。

（2）运动锻炼是综合性肺康复方案的主体。运动处方应包括四部分内容：

①运动方式（表3-7）。

②运动强度：COPD患者可以进行下肢低强度和高强度的训练，且低强度和高强度训练均可产生临床获益。目前，大多数运动锻炼强度是用极量或次极量心肺运动试验来确定的。肌肉力量训练属于无氧运动，能够增加中重度COPD患者的肌肉力量和质量。力量训练也分为低强度和高强度两种类型，低强度推荐20~25RM，高强度推荐10~12RM。

③运动时间和运动频率：每周3~5天，每次20~40分钟。

系统的肺康复周期一般为12周，后期进行门诊康复或社区/家庭康复。康复周期应该越长越好，长期坚持门诊—社区—家庭的肺康复模式，可使患者久久获益。

目标心率可作为大多数COPD患者运动强度的指标。当COPD患者的肺功能损害已十分严重时，可让患者用运动时的“呼吸困难程度”或“费力感觉”作为决定运动强度的替代指标。

运动锻炼要循序渐进，开始时可以只运动几分钟，以增强患者的信心，后逐步增强运动的强度。一般情况下，只有规律的运动才能改善患者的运动能力。当运动锻炼规律进行时，患者对呼吸困难的耐受力往往会增加，食欲也会增进，表明患者的体能有所恢复。运动期间可应用指脉氧计来监测患者的血氧饱和度，有条件时也可同时监测心电图及其他指标。如果患者的PaO2＜7.3kPa（55mmHg），应允许患者在运动时吸氧，以保证其运动锻炼方案的完成。

6.气道分泌物廓清技术

目的是为了清除过多的或潴留于气道的分泌物，预防或治疗因黏液堵塞气道所引起的肺不张。常用技术包括体位引流、胸部叩拍和震动、有效咳嗽训练和用力呼气等。该技术常用于各种肺部疾病的住院患者，以及慢性气道阻塞、气道黏液分泌物过多的非卧床患者，如支气管扩张、慢性支气管炎和囊性纤维化患者，以减少并发症的发生。

7.日常生活能力的评估和训练

对患者日常生活能力作仔细观察，可发现很多问题，然后针对这些问题教学各种节省体能的动作，指导患者学会日常的活动。如有适用的装置或工具，也可提供给患者，以便患者在完成日常动作（如从地板上捡东西、穿衣、洗脸、洗澡、吃饭等）时既方便、又省力。其目的是减少日常活动时的氧耗，使体能更有效，从而增加患者生活的独立自主性，减少对他人的依靠。

8.营养的评估和调理

COPD患者营养不良现象十分常见，发生率达20%~60%。气道阻塞越重，营养不良越明显。营养不良可使呼吸肌尤其是膈肌的肌力和耐力下降，易诱发呼吸衰竭和肺部感染。

COPD患者一般给予低脂、复合碳水化合物饮食。COPD患者应降低碳水化合物的供能比，病情稳定者摄入的碳水化合物可占总热量的50%~60%；需机械通气者可占总热量的35%~50%。但全天碳水化合物应＜150g，以预防酮症的发生。

伴高碳酸血症者则应给予必要的饮食指导，避免过多的液体量。蛋白质按每天每千克体重1~1.5g供给，占总热量的15%~20%。若患者继发呼吸道感染、呼吸衰竭等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质的供能比可适当提高至30%。

因呼吸困难引起食欲减退时要分析其原因，有时可能是咽下空气引起的腹胀，有时可能是药物引起的恶心，应分别对症处理。食欲未恢复前可少食多餐，而不是固定的一日三餐。食欲很差的患者应通过肠道外途径补充营养。就餐时吸氧有助于低氧血症患者感觉舒适。肥胖患者应设法减轻体重以减少呼吸作功。呼吸困难、辅助呼吸肌的过度工作增加热能消耗，可导致体重进行性下降，所以适当的营养补充是十分重要的。患者的血钾、镁、磷水平应维持在正常水平，以保证肌肉的强度和耐力。

9.社会心理的评估和调整

成功的肺康复治疗必须既处理患者的疾病，又解决心理上的障碍。对患者的社会心理状态进行评估是一项细致的重要工作，也是综合性康复的组成部分。评估重点应集中于患者对疾病的认识和态度，以及疾病对患者造成的精神压力、情绪低落和性格改变。焦虑、压抑和忧郁是最常见的。患者往往对呼吸困难有恐惧心理，易怒、孤独、整天静坐不动、不愿参加娱乐、社会活动和人际交往、过分依赖家人或医疗服务。性功能障碍和害怕性活动也很常见。还有些患者伴有各种神经精神症状，如失眠、多梦、记忆力减退、识别不能、谵妄等，这也许与低氧血症导致的脑缺氧有关。

处理措施：动员患者的家属、朋友一起来做工作，给予患者热情的关心和帮助，增强患者与疾病斗争的勇气和信心，并通过耐心细致的说服和解释工作，解除患者各种不必要的顾虑，支持其参与力所能及的社交活动。除以上心理治疗外，也可考虑给予必要的药物治疗，但治疗焦虑的药物只允许短期应用，以避免药物依赖或成瘾。当焦虑和忧郁同时存在时，要分清患者究竟是需要抑制剂还是兴奋剂。对于伴有严重CO₂潴留的患者，必须谨慎使用镇静类药物。

10.教育及心理行为干预

COPD患者的肺康复方案中，教育和心理行为干预的内容包括：

（1）教育干预：由于在综合性肺康复方案中均包含教育的内容，教育就成为患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的前提。

（2）心理行为干预：COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重期和有机械通气经历的患者。呼吸科医师和康复医师应重点关注COPD患者的精神和心理问题，并为其提供必要的帮助。