010 周权非法行医案

——非法行医造成就诊人死亡的认定

裁判要旨

在审理非法行医犯罪案件时，要全面客观分析非法行医行为与就诊人死亡结果之间的因果关系。如果非法行医行为与就诊人死亡结果之间仅存在一定的因果关系，非法行医人承担次要责任的，应当认定其不构成非法行医的结果加重犯，但可以根据案件情况，认定为《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款规定的“情节严重”。

案例索引

一审：浙江省杭州市萧山区人民法院（2014）杭萧刑初字第62号刑事判决（2014年11月20日）；

复核：浙江省高级人民法院（2015）浙刑三复字第10号刑事裁定（2015年5月13日）；

重审：浙江省杭州市萧山区人民法院（2015）杭萧刑重字第3号刑事判决（2015年8月11日）。

案情

公诉机关：浙江省杭州市萧山区人民检察院。

被告人周权，男，2014年11月12日因涉嫌犯非法行医罪被逮捕。

杭州市萧山区人民检察院以被告人周权犯非法行医罪，向萧山区人民法院提起公诉。

被告人周权对起诉书指控的事实和罪名无异议，并当庭表示自愿认罪。

杭州市萧山区人民法院经审理查明：2005年11月18日，杭州市萧山区宁围镇盈丰卫生院下属的宁围镇新北社区卫生服务站注册成立。该服务站的承包人为被告人周权，工作人员为杂工黄和琴、护士肖娜及宁围镇盈丰卫生院派驻的医生王坚昌。2012年8月，萧山区宁围镇盈丰卫生院改制，医生王坚昌离开上述服务站回宁围镇盈丰卫生院上班后，周权在无医师资格证书、医师执业证书、乡村医生执业证书的情况下，继续从事医疗经营活动，多次为前来就诊的人员进行诊治。2012年10月18日，该服务站被杭州市萧山区卫生局注销医疗机构执业许可证。

2013年1月1日，被害人韩书杰和老乡饮用了白酒，次日上午9时许，韩书杰因出现呕吐、肚子不适等症状，由老乡背到被告人周权经营的上述诊所就诊。周权先考虑为醉酒，后考虑为浅表性胃炎，可能伴有出血，劝韩书杰去浙江萧山医院检查，韩书杰等人考虑到去大医院诊治费用太高而未采纳。周权遂予以输液治疗（庆大霉素32万单位+5%葡萄糖注射液250ml）。韩书杰在输液过程中因痛楚两次脱针，在输液约125 ml后出现昏迷现象，周权又对韩书杰采取掐人中、拍手臂等措施。韩书杰的陪同人员见情况紧急，马上叫面包车将韩书杰送到浙江萧山医院急救。浙江萧山医院抢救半小时后于当日10时45分宣布韩书杰死亡。

经杭州市医学会鉴定，被害人韩书杰因饮酒后诱发急性胰腺炎，去被告人周权处时病情已很严重，在输液约125 ml后就出现昏迷。尸检报告提示患者有冠心病及急性胰腺炎病理表现，死亡原因考虑为急性胰腺炎引起心肌缺血缺氧加重所致，病情凶险、发展快，为韩书杰死亡的主要原因。在非法行医过程中，周权曾建议韩书杰去萧山医院诊治，韩书杰未采纳，延误规范诊治，韩书杰也负有一定责任。周权虽然建议韩书杰到萧山医院诊治，但未能坚持，未认识到韩书杰疾病的严重性，在简单询问韩书杰的情况后做了腹部检查，考虑浅表性胃炎，有可能伴有出血，予静滴5%葡萄糖注射液250 ml +庆大霉素32万单位。周权未能对患者进行血压、心率等基础检查，在患者出现昏迷后仅予掐人中、拍手臂呼叫，未能就地心肺复苏，未联系120将患者送去萧山医院，延误对韩书杰的救治，与其死亡也存在一定的因果关系。因此，周权的非法行医行为与韩书杰死亡之间有一定的因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成一级甲等人身损害，被告人周权承担次要责任。

被告人周权归案后如实供述了自己的非法行医事实，后与被害人家属达成赔偿67万元的协议并已履行，被害人家属对周权表示谅解。

审判

浙江省杭州市萧山区人民法院经审理认为，被告人周权未取得医生执业资格非法行医，造成一名就诊人死亡，其行为已构成非法行医罪。公诉机关指控罪名成立。考虑周权曾劝说被害人到正规医院治疗、其对被害人韩书杰死亡承担次要责任及其积极赔偿、取得被害人家属谅解等具体情况，宜对周权在法定刑以下量刑。遂于2014年11月20日作出（2014）杭萧刑初字第62号刑事判决：被告人周权犯非法行医罪，判处有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币6000元。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉。杭州市萧山区人民法院将本案层报最高人民法院核准。

杭州市中级人民法院经复核同意对被告人周权在法定刑以下判处刑罚，并逐级报请浙江省高级人民法院复核。

浙江省高级人民法院经审理并经审判委员会讨论认为，被告人周权未取得医生执业资格而非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪。周权的非法行医行为与被害人死亡之间仅有一定的因果关系，对死亡承担次要责任，故原判认定周权的行为属于《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款中的“造成就诊人死亡”情形，并据此确定十年有期徒刑以上法定刑档次量刑不当，本案不属应当报请最高人民法院核准在法定刑以下判处刑罚的情形。遂于2015年5月13日作出刑事裁定：撤销原判，发回杭州市萧山区人民法院重新审判。

杭州市萧山区人民法院经重新审判后认为，被告人周权未取得医生执业资格非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪。公诉机关指控的罪名成立。周权的非法行医行为对被害人的死亡仅起次要作用，不能认定周权非法行医“造成就诊人死亡”，公诉机关指控周权的非法行医行为致人死亡的指控不当，应予纠正。周权归案后如实供述自己的非法行医罪行，可以从轻处罚。周权与被害人家属达成赔偿协议并取得谅解，对周权可酌情从轻处罚。遂于2015年8月11日作出刑事判决：被告人周权犯非法行医罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。宣判后，被告人周权未上诉，检察机关亦未抗诉，判决已发生法律效力。

评析

本案被告人周权在未取得医生执业资格的情况下非法行医的事实清楚。案件的关键问题是周权的非法行医能否认定为“造成就诊人死亡”，即二者之间是否存在因果关系？

在刑法中，通常认为只有在结果犯的情况下才存在因果关系问题。只有当危害行为与危害结果之间存在因果关系，且这种因果关系在刑法规范上被确认，该危害结果才可以在刑事上归责于行为人。那么，在刑法规范上如何确认因果关系呢？在刑法理论上存在诸多争论，也历经了一个发展的过程。在理论探讨因果关系的事实关联上，提出了“条件说”，即认为某个行为只要在逻辑上是发生结果的条件，就与结果存在因果关系。显然，“条件说”是一种宽泛的因果关系概念，若直接运用于刑法领域，将会过分扩大承担刑事责任的事实基础。因此，刑法学者都致力于限缩条件的范围，陆续提出了“因果关系中断说”“原因与条件区别说”等，其中较有影响的是“相当因果关系说”，即以行为时一般人所认识或者应当认识的事实，以及即使一般人不能认识但行为人所能认识的特殊事实为基础，判断因果关系是否存在。“相当因果关系说”的核心是对因果关系的相当性的判断。

结合本案，如何判断周权的非法行医行为与就诊人死亡结果之间是否符合因果关系的相当性？经杭州市医学会鉴定，就诊人去周权处时病情已很严重，其急性出血性胰腺炎并发血液学异常及心脏灌流量不足，使冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧，是造成其死亡的主要原因。周权亦曾建议就诊人去正规医院诊治，但未被采纳，其在非法行医过程中对就诊人进行腹部检查、未就地心肺复苏等延误救治的行为，并非造成就诊人死亡的直接原因。周权的非法行医行为与就诊人死亡之间仅有一定的因果关系，承担次要责任。

在司法实践中，非法行医“造成就诊人死亡”的情形比较复杂，既存在非法行医直接致人死亡，是直接、主要的原因，承担全部或者主要责任的情形，也可能存在非法行医间接致人死亡，或者说存在一定因果关系，承担次要责任的情形。对于前者，以一般人所认识的事实或者行为人所认识的特殊事实为基础进行判断，非法行医行为与就诊人死亡结果在因果关系上具备相当性，几乎是容易确认的；然而，对于后者，所谓“一定的因果关系”虽仍然失之含糊，但仅承担“次要责任”的表述，则较为清楚地显示了周权的非法行医行为在就诊人死亡结果的因果关系的参与度在0至50%以下，甚至不排除参与度很低的可能性。我们认为，根据一般人所认知的经验常识，在本案中上述承担次要责任，仅有一定因果关系的非法行医行为，在因果关系上与“造成就诊人死亡”结果显然不具备相当性的要求，在刑法规范上不应被确认存在因果关系，即不能认定为《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款中“造成就诊人死亡”的结果加重情形，否则有违罪责刑相适应的基本原则。这也是原审法院一方面认定结果加重犯，另一方面却感觉量刑过重须报请在法定刑以下处罚的根本矛盾之所在。

但同时，我们也要认识到非法行医有着严重的社会危害性，为充分保障公民身体健康和生命安全，对情节严重的非法行医行为，要坚决依法惩处。在本案中，周权的非法行医行为虽然未直接造成就诊人死亡，但不可否认其在非法行医过程中的延误救治的行为，在客观上是造成就诊人死亡的原因之一。因此，周权对就诊人死亡承担次要责任的行为，可以认定为《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款规定的“情节严重”。

2016年12月16日，最高人民法院公布了《最高人民法院关于修改〈关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释〉的决定》，增加规定了“非法行医行为系造成就诊人死亡的直接、主要原因的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘造成就诊人死亡’”“非法行医行为并非造成就诊人死亡的直接、主要原因的，可不认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘造成就诊人死亡’。但是，根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘情节严重’”。本案虽然判决在此司法解释修改之前，但对如何正确理解适用解释仍具有参考意义。

编写人 浙江省高级人民法院 邱传忠