引言

国务院发布的《健康中国行动（2019—2030年）》明确指出，“心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因”。截至2019年，我国现有高血压患者2.7亿人、脑卒中患者1300万人、冠心病患者1100万人。我国的心脑血管疾病死亡率在2015年是十万分之238.4。急性脑卒中与急性心肌梗死属于国家重点监控的病种，目标是到2022年和2030年，这两种疾病的死亡率分别下降到十万分之209.7（及以下）和十万分之190.7（及以下）。

我们在医院的抢救流程中，发现存在这一现象，“谁都没问题，可是人没救回来”。

缺血性脑卒中又叫脑梗死，俗称中风，发病原因为脑血管堵塞导致脑细胞缺血缺氧，从而发生脑细胞损伤。如果不能及时让脑血管疏通，脑细胞就会逐渐死亡，从而导致发病者严重残疾甚至死亡。大脑细胞完全缺血超过5分钟就彻底死亡（不可逆），每拖延一分钟，平均就有190万个脑细胞死亡。目前治疗的关键就在于尽快打通闭塞的血管，挽救缺血的还没有死亡的脑细胞，恢复脑血流灌注，挽救缺血的脑组织。根据《三级医院等级评审标准及细则》的要求，急性脑卒中患者在绿色通道的平均停留时间应小于60分钟。

南方医科大学深圳医院神经内科刘主任与急诊科王主任组建了精益改善团队，运用精益方法对缺血性脑卒中的抢救流程进行了分析和改善。南方医科大学深圳医院作为组建仅仅4年多的医院，改善前缺血性脑卒中患者在急诊抢救室的平均滞留时间为82分钟，60分钟达标率仅为52%，改善后平均滞留时间为38.3分钟，达标率提升至81.3%，并于2019年12月被国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会授予“高级卒中中心”单位，成为深圳市第三家国家高级卒中中心单位。

改善前，项目团队在现场调查发现，医院的医生技术很扎实，医疗设备很先进，各个科室的人也都很愿意配合，可是改善前的60分钟达标率依然很低。原来，患者得不到快速救治的原因在于复杂且不确定的流程中存在大量的浪费：

（1）急诊抽血环节平均浪费时间为3分钟。

（2）放射检查过程较长，运输距离长，提前准备时间长。

（3）家属商量是否同意接受治疗方案的时间太长。

（4）部分患者已经在抢救室溶栓治疗，暂时不宜转运。

（5）急诊科医生对脑卒中的识别及处置不熟练。

针对发现的这些浪费，项目团队拟定了相应的改善对策，“对症下药”：

（1）建立急诊护士EICU支援机制，缩短抽血时间。

（2）建立标准化流程，提前电话通知影像科，影像科及时出口头报告。

（3）录制脑卒中宣教片，缩短家属决策时间。

（4）建立标准化流程，及时将患者转入EICU溶栓床位进行溶栓治疗。

（5）加强急诊医生对脑卒中的识别培训，要求他们严格按“脑卒中套餐”处置。

对策实施3个月以后，患者平均滞留时间就降到了不到60分钟，达标率逐步提升至80%以上。这对于患者来说是挽救生命的概率在提高。与此同时，我们发现各个科室的医务人员配合也更加默契，流程更加顺畅。

急性心肌梗死也是危害人类健康的重大疾病之一，随着技术的进步，用于治疗急性心肌梗死的药物层出不穷，技术也越来越先进，可是从全球来看，其致死率仍然居高不下，这是为什么呢？

急性心肌梗死的抢救黄金窗口期D2B（门-球囊时间）是90分钟。广东省中医院心内科郭主任在学习了精益医疗之后，组建团队对急性心肌梗死的绿色通道进行了改善。改善前，D2B平均时间为164分钟，90分钟达标率只有39%，改善后，D2B平均时间降至73分钟，90分钟达标率提升至96%。该改善项目于2018年被评为中国质量协会“精益管理优秀项目”。

项目团队去现场调查情况，对根本原因进行分析，在排除了一些无法进行干预的因素之后，认为及时完成首份心电图、会诊医生提早读图，以及加快介入室激活是当时需要重点改善的。

针对“病因”，项目团队采取了以下对策：

（1）优化绿色通道流程，减少流程中的步骤。

（2）通过微信群加速信息传递，让会诊医生尽早读图。

（3）制作知情同意书文件夹，方便取用，减少来回折返时间。

（4）设计制作一体化转运车床（一推就走），整合必需的抢救仪器和药品，加快转运流程。

（5）优化启动介入室环节。

改善过程并不是一帆风顺的，郭主任带领项目团队经过“持续改善”，才将D2B的平均时间与其90分钟达标率逐步改善至前面提及的水平，抢救了更多生命，更好地为患者、医务人员、医院创造了价值。

脑梗死与心肌梗死抢救流程涉及多个科室，涉及众多人员。在当今国家大力推进卒中中心与胸痛中心建设的背景下，我们发现，找到浪费不难，最后消除浪费的措施也不难，难点在于让各个科室的相关人员对这些浪费达成共识，一起想办法来消除浪费，改变平常的行为习惯，从而实现多方共赢的局面。

如果我们仔细回顾脑梗死与心肌梗死的抢救流程，就会发现“谁都没有问题”。患者自然没问题，家属救人心切没问题，医生护士一心想要抢救患者也没有问题，医院管理者肯定也曾多次在各种场合强调抢救的重要性，强调各科室要通力配合，以患者为中心。

谁都没问题，可是人没救回来。

患者失去了生命，家属失去了亲人，医生护士承担了压力与自责，医院也没有得到益处。所有人都是糟糕流程的受害者。

每一次抢救面对的都是一条生命。精益思想中强调消除流程中的浪费，加速流程的流动，这正契合了抢救过程中的需求。

[1] 脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。

[2] 持续改善：意味着改进，从管理人员到普通员工，涉及每一个人以及每一环节的连续不断的改进。