28.类风湿关节炎有哪些关节外表现？

（1）皮肤。RA最常见的皮肤病变是类风湿结节，约见于20%～35%的RA患者。类风湿结节为一皮下结节，可以表现为可活动的不定型的软组织，亦可为附着于骨膜上的坚硬块状物。早期的类风湿结节大小不到4mm，组织学研究表明，结节的出现是由小动脉病变及其引起的补体激活和末端血管炎所致。局部创伤可诱发类风湿结节出现，因此结节的常见部位是受压处，常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近、膝关节上下及四肢肌腱部。成熟的类风湿结节中央为坏死组织，边缘为呈栅栏状排列的成纤维细胞，最外层形成胶原囊覆盖，并伴有穿透血管的慢性炎性细胞浸润。非常见部位的类风湿结节常不容易诊断。骶骨处的类风湿结节常被误认为是褥疮，长期卧床的患者类风湿结节常出现在枕部。其他可能出现的部位还包括声带、心脏、肺部、巩膜、软脑膜及椎体。有类风湿结节的RA患者RF多呈阳性。在罕见的情况下，类风湿结节也常可在无明显关节炎的情况下存在。应注意的是，有临床报道在使用MTX治疗RA的过程中，有时滑膜炎已被成功控制，但已有的类风湿结节却扩大形成新的结节，可能机制为与MTX的使用相关。

类风湿结节应注意与以下情况相鉴别：①环形肉芽肿，位于皮内，可以缓慢消失，组织学特点同类风湿结节，但与其他疾病没有相关性；②黄瘤病，通常为淡黄色，患者多伴有血浆脂蛋白和胆固醇水平升高，不累及骨骼；③痛风石，多见于痛风患者，用偏振光显微镜可以发现典型的针状结晶；④其他结节，多中心网状组织细胞增多症的结节包含富脂质的巨噬细胞，非性病性梅毒、雅司病和麻风病均有类似结节，临床应注意鉴别。

类风湿关节炎的皮肤病变还包括皮肤易碎、易擦伤、甲床皱襞及指垫部碎片状棕色梗死出血、手掌红斑、雷诺现象、网状青斑、紫癜样皮疹、色素脱失，下肢或骶部溃疡，严重者可见单发或多发的指端坏疽等。

（2）呼吸系统。RA累及呼吸系统至少有6种表现形式，即胸膜疾病、间质性肺病、结节性肺病、支气管炎、肺动脉高压及小气道病变。鉴于一些治疗RA的药物也能导致肺部病变，例如MTX、来氟米特及TNF-α拮抗剂等，因此在一些病例中，很难区别RA相关的肺部纤维化与MTX导致的肺部毒性反应。

胸膜炎通常在RA患者的尸检中发现，而少有临床症状。部分患者会表现为胸膜疼痛或大量渗出引起的呼吸困难。值得注意的是，RA胸腔渗出液会出现糖降低，除此之外，感染是唯一可引起糖降低的情况。血糖向胸膜转运的机制受损可能是渗出液中糖降低的原因。

间质性肺病出现时，患者起初表现为活动后气促，体格检查肺部听诊时可闻及高调、弥散的干啰音，放射学检查可见双肺弥散性网状或网状结节样改变，逐步进展为X线片上蜂窝状改变及高分辨率CT上特征性的网格状改变。肺功能检查提示气体弥散功能下降。病理检查可发现单核细胞浸润中出现弥漫性纤维化。肺泡支气管灌洗发现，即使是在胸片轻微异常和肺功能正常的患者中，灌洗液中仍有淋巴细胞明显增多。间质性肺病可以持续进展为肺泡支气管炎、呼吸衰竭直至死亡，但临床上很少见。

结节性肺病时的肺部结节可以是单发也可以成簇状聚集。结节可有腔洞形成，引起支气管胸膜瘘。如发现较大的肺部结节时可考虑细针活检，而不用开胸。在一些病例中，RA患者肺部孤立的结节被证实为类风湿结节与支气管肺癌共存。由于矿工工作条件的改善，卡普兰（Caplan）综合征目前已很罕见。

RA患者中肺动脉高压很常见，非创伤性超声心动图提示轻度的肺动脉高压可见于30%以上的RA患者，这些患者多数无临床症状。

小气道病变的定义为最大呼气中期流速和最大呼气流速减少到只有功能肺活量的50%，有研究发现RA中小气道病变很常见，而有的研究未发现RA小气道病变。

另外，类风湿关节炎肺部病变使并发阻塞性肺疾病概率增加，还可发生肺内结节性肉芽肿。

（3）心血管系统。RA累及心血管系统的临床表现形式多样，包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、传导阻滞、冠状动脉炎、肉芽肿性主动脉炎和瓣膜疾病。通过病史和体征很难发现心包炎，而尸检发现50%的RA患者有心包炎。还有研究显示，约30%的RA患者在B超下能发现心包积液，心包积液多为渗出性，偶尔可有心包填塞。有时类风湿结节出现于心肌、心脏瓣膜，导致心脏瓣膜关闭不全。

（4）肌肉与骨骼。在活检标本中，RA患者Ⅱ型肌纤维的萎缩是最常见的。病情活动的患者还会出现肌炎及肌坏死，尤其是滑膜炎较轻而血沉过高的患者。在一些RA患者的肌肉活检中发现淋巴细胞可以合成分泌Ig M型RF。RA患者常会合并骨量减少或骨质疏松症，尤其是使用了糖皮质激素的患者，因此RA患者长骨应力性骨折的发生率较高。腓骨是最常见的骨折部位。对于瘦弱、年老的患者出现急性腿痛，即使无外伤史，也应注意检查有无应力性骨折发生。

（5）血液系统。大部分RA患者有轻度的贫血，贫血程度与血沉升高和病情活动性一致。RA贫血的原因有很多，以下几点有助于贫血原因的分析：①缺铁性贫血中促红细胞生成素的水平较高，RA患者对促红细胞生成素的反应下降；②慢性病贫血患者的血清铁明显升高，并且血沉升高和血红蛋白浓度呈反比；③叶酸和维生素B12缺乏往往会掩盖缺铁的表现。

RA还常存在嗜酸粒细胞增多和血小板增多。有研究发现，血小板增多与RA关节外表现及疾病活动度明显相关。RA中有一部分患者的外周血、骨髓及肝脏中大颗粒淋巴细胞数目增加。有研究发现，在大颗粒淋巴细胞综合征的患者中，约三分之一有RA。还有部分RA患者会出现副蛋白血症（paraproteinemia），即单克隆γ球蛋白血症，是RA预后不佳的指标，提示RA向淋巴瘤或骨髓瘤恶性转化的概率增高。

（6）血管炎。RA血管炎可以表现为肢体远端动脉炎、外周神经病变、皮肤溃疡、内脏动脉炎、皮肤的可触及紫癜等，在男性患者中多见，多伴有高滴度的RF。系统性类风湿血管炎作为RA最严重的并发症，在近十年已很少见，这可能与治疗手段的进步有关。

（7）神经系统。类风湿关节炎的神经系统损害多由血管炎引起。出现单个或多个肢体局部性感觉缺失、垂腕征、垂足征或腕管综合征。寰枢关节脱位而压迫脊髓时，则出现颈肌无力、进行性步态异常及颈部疼痛。硬脑膜类风湿结节则可引致脑膜刺激征。

（8）眼。约30%的类风湿关节炎患者有干燥性角膜炎，还可引起巩膜外层炎、巩膜炎、巩膜软化或穿孔；眼底血管炎可引起视力障碍或失明。目前认为所有RA的眼部症状均可被认为是RA的并发症。与RA直接相关的是巩膜炎及巩膜外层炎，见于不到1%的RA患者。干燥性角膜结膜炎常常是继发性干燥综合征的一种表现。

（9）其他。有研究发现，所有RA患者患恶性肿瘤的危险性是增加的，例外的是消化道肿瘤在RA发生概率下降。RA患者发生淋巴瘤和白血病的危险性是正常人的2～3倍。

此外，活动期类风湿关节炎患者还可出现浅表淋巴结肿大、体重减轻、肝脾肿大等关节外症状。