多少英雄好汉，折在三种胸痛疾病之下

紧接着，下一口气又要提起来了。如果患者不是心梗，也不是主动脉夹层，那接下来他们必须继续排除另外一种可能致命的疾病——肺栓塞。

肺栓塞也会引起剧烈胸痛，它和前面提到的心梗、主动脉夹层三者之间很容易混淆。急诊科、心内科医生职业生涯中最害怕的三种胸痛病因就是它们仨，有多少英雄好汉都折在这三种胸痛疾病之下。

肺栓塞的原理和心肌梗死类似，都是因为血栓堵住血管，不同的是堵车的街道。肺栓塞是血栓堵住了肺动脉，心肌梗死则是血栓堵住了冠脉或者是冠脉严重狭窄引起缺血。肺栓塞一旦发生，那也是分分钟取人性命的。

临床上，这几类人容易发生肺栓塞：肿瘤患者，血液高凝、手术后长期不活动或卧床、妊娠或长期口服避孕药的患者。因为这些患者的血液容易凝固形成血栓，一旦静脉有血栓形成，血栓脱落就可能随着血液回流至肺动脉，一旦卡住肺动脉，血流马上就会中止，肺脏会立即缺血。我们知道，肺脏是血液和氧气交换的地方，氧气在肺泡里面登上红细胞这艘船，让静脉血变成动脉血，但如果肺脏缺血了，进入肺脏的红细胞缺少了，氧气就没办法进入我们的血液循环，患者就会极度缺氧。这时候患者会表现出呼吸困难、胸痛、胸闷。

心内科医生面面相觑，彼此靠眼神传达了一句话——“反正患者都已经在台上了，都已经在造影了，不如一起把肺动脉也造影了。”

但肺动脉的造影会麻烦一点，要重新打个针。因为冠状动脉、主动脉都属于体循环，属于动脉系统，造影剂都是通过股动脉进入的；而肺动脉属于肺循环，这是另一套静脉系统了，必须要从股静脉进去。操作起来倒也不麻烦，就是重新给股静脉打个针，一样放导丝，放导管进入造影，很快就能明确到底是不是肺栓塞。

其实现在医院里很少做肺动脉造影了，要诊断肺栓塞一般还是靠CT。但把眼前这名患者转过去做CT太麻烦了，倒不如直接现场打个针造影。无论从逻辑上来讲，还是从帮助患者角度来讲，急诊科老马都认可心内科医生的这个考量。

医生们虽然达成了共识，但最终还是得让承担费用和风险的家属来做决定。如果真是肺栓塞，就得马上进行溶栓治疗。静脉使用溶栓药物，能很快溶解掉血栓，恢复肺脏血流。

家属好不容易搞懂了“造影”是啥，但对这一连做了几个造影的系列操作依然一知半解，所幸人还算通情达理，直接表态说既然自己心里没底，还是选择相信医生，医生说要做，那就签字吧，只要能救命就行。

急诊室里没在签字环节上耽误时间，这再好不过了。老马有些振奋，继续屏息凝神等待结果。

结果出来了，肺动脉走向也是好的，没有任何栓塞的迹象。

这下可彻底把心内科医生搞蒙了。心梗不是，主动脉夹层不是，肺动脉栓塞也不是。那会是什么，还有什么原因会导致患者这么严重的胸痛？刚刚上台前也做了心脏彩超了，没有看到心包积液等情况。基本上会致命的胸痛疾病都想了个遍，没有一个是对的。

说来也奇怪，造影完后，患者似乎胸痛也缓解一些了，造影下半段时紧皱的眉头也微微松开了。这让心内科医生多少感到宽慰，但同时他心里也知道，这波缓解并不是医生的处置结果，患者胸痛的原因还没找到，真正的治疗目的还没有达成。

既然疼痛暂时缓解了，大家便把精力集中在了下一步观察、检查上。

回到病房，心内科两个医生商量着，还是觉得目前不能排除冠脉的问题。虽然没有看到明显的冠脉狭窄或者栓塞，但是不排除冠脉痉挛可能。患者因为某些未知原因发生了冠脉痉挛，痉挛引起了冠脉管腔狭窄，进而引起心脏缺血缺氧，产生类似心肌梗死的表现，这种可能性也是存在的。既然是痉挛，收缩了一下，迟早还会恢复原样，造影里看不到异常，原因也有可能出在这儿。

真的是这样吗？虽然不失为一个合理解释，但老马猜测，大家此刻心里都和他一样没底。