呼吸困难、乏力、恐水，生命出现大危机

患者呼吸困难、乏力、恐水，好像还怕光，希望病房能够关灯，又有被狗咬的病史，诊断已经七七八八了。更何况，患者排除了心脏原因引起的呼吸困难，胸片也没看到明显的肺炎，虽然呼吸内科医生说胸片不严重但症状可以严重，老马也相信这点，但他从个人经验判断，那些胸片不严重但症状严重的患者多数是老年人，很少有年轻人发生这样的情况，所以老马心里并不认可肺炎导致患者呼吸困难的诊断，肺栓塞的依据又不足。

然而狂犬病可以解释一切。

肺炎怎么解释恐水呢？不能。

老马大脑快速转动，该怎么处理这个特殊的病人，要不要马上请感染科？半夜三更地请感染科也不合适，他们也暂时帮不上忙，今晚的任务是保住生命，先插管上呼吸机再说。

不管什么原因导致的呼吸困难，只要足够严重，就有插管上呼吸机的指征，除非是气胸。气胸就不能上呼吸机，因为气胸往往意味着肺脏破裂，这时候还用呼吸机吹气，只会越吹越破，气胸越来越厉害，这会得不偿失。但患者明显不是气胸，胸片也证实了。

所以，马上找ICU上呼吸机吧。ICU是重症医学科，全院最危重的患者都在ICU治疗。当病人有生命危险时联系ICU总是正确的。

今晚ICU还是华哥值班。华哥是一个从医将近十年的ICU老兵，和老马关系很好。老马比华哥年长几岁，以前在急诊科轮科时，华哥就是跟老马学习，两人相处了半年时间，关系亦师亦友，自嘲是“难兄难弟”。老马教了华哥很多急诊思维，而华哥也带给老马很多重症观念，彼此很合得来。

听说有呼吸困难病人，要插管上呼吸机，还要上ICU，华哥自然不能推辞，只好顶着惺忪睡眼来到急诊科。

“家属同意了吗？”华哥问老马。

老马刚给家属做了沟通工作，说如果要上呼吸机的话，必须要去ICU。ICU有专业的生命支持设备，能最大限度稳住患者生命体征。

“同意去，已经签好字了。”老马说。

“什么原因导致的呼吸困难？”华哥望着患者，问老马。在老马告诉华哥之前，华哥已经在快速观察患者的一般情况了。

老马把华哥拉到一边，表示目前怀疑狂犬病。声音很小，怕患者听到。旁边的规培医生没说话，静静地听着。他刚刚也翻了书，书上说，恐水这个特征是非常重要的，基本上可以跟狂犬病画等号了。毕竟狂犬病还有个名字叫“恐水症”。

为什么狂犬病患者会恐水？这个机理比较复杂，主要是因为病毒侵蚀了迷走、舌咽、舌下脑神经核，这些位置控制患者的咽喉、吞咽动作，患者会发生吞咽肌痉挛、呼吸肌痉挛。一旦患者看到水或者联想到水，就会联想到吞水的动作，而对一个咽喉痉挛的狂犬病患者来说，吞水无异于自杀，因为水可能会误入气管导致窒息。所以狂犬病患者会恐水。

华哥听老马说出狂犬病时，瞪大了眼睛，难以相信。

“患者有典型的恐水表现。”规培医生这时候插了一句。老马点头，默认这个说法。“而且，患者之前有被狗咬的病史，还没有注射疫苗。”

华哥依然不相信，这太夸张了吧，买彩票都没那么好运气。每年被狗咬的人多了去了，没几个发病的。再说现在家养的狗大都很安全，狂犬已经不多了。

老马理解华哥的质疑，于是跟他重新分析了一遍病情，时不时瞥一眼患者心电监护，确认暂无生命危险才接着说。

华哥听罢，只能认同老马的判断。毕竟，恐水真的是一个很重要的特征。

“那怎么办？收入ICU吗？”华哥问老马。

“先收上去吧，我估计患者不用过多久就要插管了，现在呼吸有些急促了，血氧饱和度勉强可以，那是因为高流量吸氧了，搞不好过10分钟就要插管上呼吸机。如果患者真的是狂犬病，那么现在应该是兴奋期，兴奋期患者会恐水、有幻觉等，持续一两天时间。现在过去差不多一天了，接下来就会进入麻痹期，到那时候患者就会呼吸麻痹、循环麻痹了。如果不上呼吸机，必死无疑。”

“当然，上了呼吸机，也必死无疑。”老马补了一句。

“你容我思考一下，这个病人比较特殊，我得跟上级汇报一下。”华哥说。

“还汇报啥，你汇报不汇报都得上啊，不上呼吸机马上就死掉了，我们的职责不就是抢救病人吗？谁也没办法眼睁睁看着她死掉啊！再说了，病人死在急诊总是不太好。不管如何我们都要竭尽全力，不是吗？否则将来家属说我们抢救不力，那咋搞？”老马似乎有些生气了。

老马说的是有道理的，咱们不能见死不救吧，华哥想。于是表示，跟家属沟通清楚吧，如果他们还是很积极，那该怎么做就怎么做。只是可怜了患者，才30岁，唉，不知道她生孩子了没。如果孩子刚出生，那就真的是人间悲剧了。华哥并不是多愁善感之人，但每个遇到狂犬病患者的医生，都会瞬间变得悲天悯人，因为有心无力，这种感觉最让人无奈。

华哥找到患者丈夫，对方哭红了双眼，坚定表态要不惜一切代价积极抢救，能多熬一天算一天。老马的话已经让他伤心欲绝，本以为是普通的肺炎，没想到一夜之间变成了狂犬病。这种生死别离来得太快，换了谁都受不了。

“什么时候被狗咬的？”华哥多嘴问了一句，“咬哪了？”

“去年，我们朋友家，好像是咬了左下腿。”他擦了眼泪，回复华哥。

“有出血吗？”华哥再问。

“好像没有……我不大记得了，当时我喝了些酒。”他很懊恼。

华哥转念一想，家属记不清倒不如直接问病人，于是回到抢救室，走到床边跟患者打了个招呼，随即掀起患者的被子，将裤筒撸了上去，反复查看患者两边小腿，然而都没有见到明显的咬痕或者伤疤。

华哥的动作让患者感到有些不舒服、不自然，她小声问他：“这是要检查什么？”

华哥直接问：“你丈夫说你去年在朋友家被狗咬了，咬哪了？当时有没有咬出血？”

患者此时神志还是清楚的，虽然呼吸偏快，但说一两句话还是勉强可以的。她稍微回忆了一下，说：“当时被咬得不厉害，没破皮，衣服挡住了。”她试图撩起裤腿，但似乎手上力气不够，抬不起来。

老马一听，蒙了。几个人面面相觑。这个信息太重要了。被狗咬是事实，但如果连皮都没咬破，那是万万不可能感染狂犬病的。

“你这几年有没有被狗咬伤过？”老马追问。

患者喘了一口气，很肯定地轻微摇头，说：“没有了，就那一次，也没被咬得多厉害。”说完，只见她眼皮开始往下耷拉，似乎就要闭眼睡觉了，说话的声音也很小，似乎连头都抬不起来了。

华哥立马警惕了——该不会是缺氧严重、大脑抑制了吧！赶紧抬头看了看心电监护，怪事儿！血氧饱和度还有97%啊，比刚刚还好一些。

“剧情”又反转了。

患者的这几句话太重要了，老马开始怀疑先前狂犬病的诊断了。如果患者清楚地记得自己不曾被狗咬伤，甚至连皮都没咬破，那怎么会得狂犬病呢？她丈夫说当时被狗咬了，但那会儿他喝了酒，糊涂了，记不清楚是有可能的。病史这东西，还是患者自己亲口说的更为可靠。

老马当然知道这点。

可如果患者不是狂犬病，为什么会有恐水的表现呢？老马糊涂了。虽说经验丰富，但老马一直以为恐水基本等同于狂犬病。不是狂犬病的恐水症状估计临床不多见。

“马哥，患者肺炎真的不严重啊……”华哥赞同老马的观点，患者的呼吸困难应该不是肺炎导致的。而且患者看起来很虚弱，浑身都没力气，说句话的工夫都快要睡着了。“该不会有神经系统问题吧？”

“神经系统问题也不大可能导致呼吸困难啊。”老马摊了摊手。

“有没有脑血管意外的可能？少数脑血管意外会引起肺水肿，这是一种神经反射，患者也会有呼吸困难、缺氧表现……”华哥还没说完，自己就意识到了这个推断不成立，因为从患者的胸片来看，并没有明显的肺水肿。一个小小的胸片，已经提供了很多铁证。

老马沉默了一会儿，没接华哥的话。

两人站在患者床旁，一边盯着患者的心电监护，一边看着患者的呼吸，想着要不要现在就气管插管上呼吸机，让患者舒服一些算了。但毕竟还不知道病因，两人都有些犹豫。而且患者现在的指标还勉强，也不是非要上呼吸机不可。

“你老公说你平时都有一些不舒服，过几天就好了，是哪里不舒服啊？”老马突然问患者。

患者的眼皮都要耷拉下来了，听老马这样问，又轻微抬了一下头，似乎努力要抬起头睁开眼，但也只能微微抬头而已，眼神还是迷离状态。她低声说：“就是全身没力气，整个人很累，想睡觉，过两天又会好一些。”

老马眼神闪过一丝异样，被华哥捕捉到了。老马肯定是想到了华哥没想到的东西，所以才会眼神发亮。

“是不是觉得早上好一些，下午差一些？”老马问。

患者轻轻点头，似乎都懒于说话了。

听到老马问这句话的时候，华哥才恍然大悟。而站在一旁的老马，早已经激动不已了。