二 诊治经过

【辅助检查】

1．血常规

白细胞 11×109/L，中性粒细胞0.83，血红蛋白 132 g/L，血小板165×109/L。

2．炎症指标

C反应蛋白24.7 mg/L。

3．肝功能

白蛋白34.8 g/L，总胆红素9.3 μmol/L，直接胆红素2.3 μmol/L，谷丙转氨酶 21 U/L，谷草转氨酸 22 U/L。

4．肾功能、电解质

血清肌酐 65 μmol/L, [K+] 4.1 mmol/L, [Na+] 139.8 mmol/L，[Cl-] 104 mmol/L, [Ca2+] 2.11 mmol/L。

5．血糖

空腹血糖6.72 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 5.2%。

6．凝血谱

国际标准化比率（INR） 1.05，活化部分凝血酶原时间（APTT） 35.1秒，纤维蛋白原（FIB） 3.67 g/L, D-二聚体 280 μg/L。

7．心肌损伤标志物

肌酸激酶 97 U/L，肌酸激酶同工酶 13 U/L，肌钙蛋白T （cTnT）0 μg/L。

8．其他检验

血脂4项、甲状腺激素全套、感染4项、肿瘤标志物、抗核抗体（ANA）常规、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），均未见异常。

9．心电图

未见异常（图1）。

图1 入院时心电图（未见异常）

10．超声心动图

示各腔室大小在正常范围，左心室收缩功能在正常范围。主动脉瓣退行性变，少量反流。微量心包积液（图2）。

图2 超声心动图

11．冠状动脉CTA

示管腔内面光整，无明显狭窄（图3）。

图3 冠状动脉CTA

12．头颅CT平扫

示老年性脑改变，双侧脑室旁及基底节区少许腔隙灶考虑；两侧蝶窦少许炎症，右侧蝶窦囊肿可能；左侧乳突炎症（图4）。

图4 头颅CT平扫

13．双侧颈动脉B超

示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，狭窄率<50%。

14．脑电图

无痫样放电（图5）。

图5 脑电图

【住院经过】住院第2天于夜间卧床休息时再次出现头痛、头晕、大汗、意识不清，心电监护提示交界性逸搏心律（图6），心率35次/分，血压测不出，可见长R-R间歇。予阿托品0.5 mg静脉推注，2分钟后患者症状缓解。

图6 症状发作时监护导联心电图

示窦性暂停，长R-R间隙，最长3.95秒，交界性逸搏心律

住院第3天（2018年6月25日）置入永久性双腔起搏器（图7）。

图7 置入双腔起搏器后的X线胸片

起搏器置入后第2天，患者再次于夜间卧床休息时出现头痛、头晕、大汗，1~2分钟后出现意识丧失，伴双眼凝视、四肢强直，心电监护提示心房起搏心律（图8），起搏心率60次/分，血压 74/42 mmHg，持续8~10秒后缓解。

图8 起搏器术后再次发作症状时监护导联心电图

此后3天患者仍有反复意识丧失发作，住院期间发病过程见图9。

图9 患者住院期间诊治和病情演变过程

注：HR为心率，单位为次/分；BP为血压，单位为mmHg

追问病史：8个月前（2017年10月25日）患者因头痛、晨起痰中带血（少量暗红色血丝）于我院门诊就诊，查头颅CT无特殊发现，胸部CT示两肺下叶炎症，未予药物治疗。

2个月前（2018年4月）因左侧下颌疼痛、局部肿胀于外院口腔科、骨科就诊，考虑局部软组织炎症，予口服抗生素治疗，症状无改善。

切入点： ①意识丧失发作前头痛、头晕、大汗。②体格检查伸舌左偏。③晨起痰中带血，偶有回吸性涕血。是否与晕厥相关？④左侧下颌部肿痛。是否与晕厥相关？

复查鼻咽部CT：见图10，示左蝶窦占位，底壁骨质破坏。

图10 鼻咽部CT

示左蝶窦占位，底壁骨质破坏（箭头所示）

耳鼻咽喉科会诊：患者反复晕厥，查体伸舌左偏，软腭对称，咽反射存在，无口角歪斜，鼻咽部CT示左蝶窦占位，底壁骨质破坏。考虑鼻咽癌可能，可侵及迷走、舌咽、舌下神经。建议查EB病毒抗体，完善鼻内镜。

辅助检查：EBV-IgG >750 U/ml（正常<20 U/ml）, EBV-IgM<10 U/ml （正常<20 U/ml）, EBV-IgA （+++）, EBV-DNA（+）。

鼻内镜：鼻咽部稍隆起，色粉红，活检质脆。喉镜未见咽喉新生物，声带活动可。

活检组织病理：非角化性鳞癌（图11）。免疫组化结果：EGFR（+++）。

图11 鼻咽部病变病理图片

【最终诊断】鼻咽癌伴转移，反射性晕厥（混合型）。

【治疗】给予联合化疗和放疗（图12）。

图12 鼻咽癌化疗和放疗过程

【随访】患者放、化疗后未再出现晕厥或先兆晕厥，偶有一过性头晕（持续数秒），近期头晕症状未再出现。24小时动态心电图，可见起搏心律（约20次/日）。