第三章 临床体检与咨询

第一节 病史采集

询问病史十分重要，对诊断有重要意义。性病的病史采集，除了一般状况外必须包括性生活史、现病史、既往史、婚姻史、生育史、家族史、诊断史、治疗史等，以利于结合临床症状和实验室检查综合分析作出明确诊断。

一、原则及方法

（1）问诊时应直接询问病人。由浅入深，逐步涉及敏感性问题。

（2）态度应诚恳同情，争取其信任与合作。

（3）应耐心静听病人诉说，当谈话离题太远时应根据病人病情的主要线索，灵活地加以启发，引导到与本病有关的问题。

（4）与病人谈话时，要集中思维，耐心、仔细听取，以从中辨出主要症状或主诉。

（5）在体检及诊疗过程中如发现新病情，应做补充及深入的询问。

二、主要内容

1．一般情况 如姓名、职业、住址等，这些内容不宜先问，可在采集病史中或书写检验单处方时逐步完善，或完全匿名进行以尊重病人隐私。

2．性生活史 末次性生活时间，性行为接触方式（生殖器性交、肛交、口交等），性伴关系（固定、商业性、同性），近3个月性伴数，性伴是否有相似症状，避孕套使用情况等。

3．现病史 最早出现的症状，如有溃疡应询问部位、数目、形态、质地，有无痛感，附近淋巴结是否有肿大等；如有尿道分泌物要了解初起尿道分泌物的性质，尿道有无疼痛、排尿频度及其他自觉症状等；症状的发展和变化过程，如溃疡初起时有无水疱、糜烂、破溃，皮肤黏膜处的赘生物是否从小丘疹逐步长大或融合而成等；全身是否有周身不适、乏力、发热、关节酸痛等。特别是怀疑有播散性感染或艾滋病时更应注意询问有无系统病变。

4．既往史 指与性病、艾滋病可能有关的既往疾病史，如生殖器官疾患、妇科疾患及以往是否有性病病史等。

5．婚姻史 主要询问是否结婚、有无离异及涉外婚姻等情况。

6．生育史 月经初潮时间及周期，妊娠及生育次数，有无早产、流产、死胎产，子女发育情况或有关病史。

7．家族史 了解父母、配偶、性伴、子女是否有与性病、艾滋病有关的疾病史等。

8．诊断史 本次就诊前是否有其他医院就诊史，做过何种实验室检查，结果如何，曾做何种疾病诊断。

9．治疗史 本病就诊前是否用过药物治疗，用药的名称、剂量、方法、疗程、治疗效果、有无药物过敏或不良反应情况。

10．其他 有无吸毒史、输血史、使用血液制品史及手术史等。

三、注意事项

（一）宽松的就诊环境

性病、艾滋病病人有特殊的心理状态，怕某些隐私被公开暴露，诊室的设置最好是单独的房间，避免周围人干扰，以利于医生和病人交谈，取得真实可靠的病史，更好地帮助医生分析病情、明确诊断。

（二）尊重、善待病人

由于性病、艾滋病的传播途径有一定的特殊性，人们往往对病人产生偏见，甚至歧视。医务人员采集病史时应态度和蔼、耐心体贴，通过和病人交谈，取得病人的信任，以利于诊断和治疗。

（三）耐心细致

绝大多数性病艾滋病病人不愿意主动告诉医生其感染的方式，特别是有关性伴的情况。对此，医务人员应耐心解释了解有关病史的必要性和重要性，晓之以理，动之以情，使病人理解并能把有关情况如实告诉医生。

（四）保守医密

在性病、艾滋病的病史询问过程中，会涉及病人的隐私。一旦泄露，有可能引起病人、家庭、社会影响，甚至造成难以想象的后果。为了给病人提供就医的安全感，一定要注意为病人保密。且应当注意，不要在病人面前填写“性病报告卡”等内部资料。若需与病人通信联系，不要用带有性病艾滋病字样：如性病中心或性病科甚至医院的信封，以免引起不必要的麻烦。