第七节 尖锐湿疣

尖锐湿疣（condyloma acuminatum, CA）又称生殖器疣或性病疣，是由人类乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）引起的增生性疾病。发病率逐年增高。现位居性传播疾病的第3位。在性活跃人群中，感染了尖锐湿疣病毒以后，主要在生殖器及皮肤黏膜部位长出新生物，并不断扩大增生，严重者可导致生殖器官的破坏，甚至发生癌变。新生儿通过患病母亲的产道时可导致咽喉部位感染尖锐湿疣。

一、流行病学特征

尖锐湿疣在全球流行，为目前欧美国家最常见的性病之一，且发病率增长较快。据我国性病监测点资料统计，近年来尖锐湿疣的发病率逐渐增加，1992年为4.28/10万，到2005年上升为10.16/10万。2014年全国105个性病监测点的监测资料表明，全年报道的尖锐湿疣为24208例，发病率26.81/10万。好发年龄在16～45岁之间，男女均有发生。

病人及病毒携带者是本病的传染源，主要通过性接触传染，平均潜伏期为3个月，婴幼儿尖锐湿疣可能是分娩过程中胎儿经过人类乳头瘤病毒感染的母亲产道或在出生后与母亲密切接触而感染。少数人可由间接接触感染，可通过污染的日常生活用品如内裤、浴巾、浴盆等感染。

二、病原学及致病机制

人乳头瘤病毒（HPV），虽然长期以来已怀疑是一种病毒，但直至1968年用电镜在人类生殖器疣的组织内才证实了核内病毒颗粒。这种病毒颗粒在形态上与其他皮肤疣相同，但病毒数量较少。在组织病理切片中核内包涵体即相当于病毒颗粒所在之处。1980年证实本病病毒是DNA病毒，具有72个壳微粒，排列构成20面体呈立体对称，中心为DNA链，其直径45～55nm。此为一无包膜裸露型的病毒体。HPV型别主要通过克隆基因DNA杂交试验及酶谱分析来确定。已发现有120多种型别的人乳头瘤病毒，至少有35个型（HPV6、11、16、18、30、31、32、42、43、51、52、53、54、55）型等与尖锐湿疣有关，最常见的有HPV6、11、16、18型。每一型HPV与特殊的临床损害有关，且各有其好发部位。在宫颈部位HPV类型与致癌性有关，如HPV6、11致癌性小，HPV31、33、35有中等致癌性，HPV16、18有高度致癌性。

人乳头瘤病毒经破损的皮肤、黏膜侵入人体后进入上皮的基底细胞层，在细胞内复制。病毒同时刺激宿主细胞的生长，导致棘细胞层及颗粒层增生，并出现空泡细胞、异型核细胞。皮肤部位病变将引起角化过度。上皮表层细胞中含大量完整的病毒颗粒，为传染给接触者创造条件。另外感染并不仅局限于肉眼可见的疣体，还可见于疣体周围看似正常皮肤的基底细胞层。

三、临床表现

（一）男性尖锐湿疣

好发部位依次为冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道口等，初发为柔软的淡红色小丘疹，针头帽至绿豆大小，呈乳头状，表面因颗粒状增殖而粗糙不平。继续增大呈花生米大小，或互相融合呈菜花状、鸡冠状或巨大团块。疣表面凹凸不平或呈密集的尖峰状，呈灰白或淡红色（图2-22、图2-23）。

（二）女性尖锐湿疣

病变最初通常见于阴唇系带临近的阴唇，可迅速向周边部位蔓延，有时疣体很大，占据整个外阴部位。宫颈及阴道也常为发病部位。丘疹样病损可见于大阴唇及会阴部。妊娠期间，由于细胞介导的免疫反应水平下降，疣体可迅速增大，形成巨大的瘤样组织（图2-24、图2-25）。

（三）巨大型尖锐湿疣

临床罕见，主要与HPV6型和11型感染相关，表现为向皮内生长的发展迅速的肿瘤，组织学可为良性疣状病变，混杂非典型上皮细胞或高分化的鳞状细胞癌。

（四）亚临床型尖锐湿疣

临床上有部分病人感染人乳头瘤病毒后无明显的病损，但通过阴道镜，5%醋酸白试验及其他检查方法可发现提示乳头瘤病毒感染的特征性病变。女性外阴部位尖锐湿疣的病人中，50%同时具有宫颈尖锐湿疣或亚临床人乳头瘤病毒感染。

四、诊断要点

（一）接触史

有非婚性接触史，配偶感染史或间接感染史。

（二）临床表现特点

男性及女性在生殖器、会阴或肛门周围，偶见口腔、乳房等处出现多个粉红色、灰白色丘疹或乳头状、鸡冠状、菜花状隆起的赘生物，少数呈乳头瘤样增殖的巨大型尖锐湿疣。自觉有痒感、异物感、压迫感或疼痛，常因皮损脆性增加而出血，女性可有白带增多。用5%醋酸溶液涂抹皮损处3～5min后变白。

（三）实验室检查

1．醋酸白试验 用3%～5%醋酸溶液涂抹于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，在3～5min内，如见到均匀一致的变白区域，说明可能为HPV感染。如与放大镜或阴道镜配合使用更便于观察。这一方法简便实用，但局部有炎症时可出现假阳性。该方法的机制尚未完全清楚，可能是被感染的上皮细胞角蛋白在上皮内表达增加，易被醋酸凝固而发白。

2．皮损活检 有人乳头瘤病毒感染的特征性凹空细胞的组织病理变化特点。必要时在皮损活检中用抗原或核酸检测显示有人乳头瘤病毒。常见的是HPV6、11型，少见为HPV16、18型。

五、鉴别诊断

（一）生殖器癌

含鳞状细胞癌、基底细胞癌和疣状癌，多见于40岁以上或老人，皮损向下浸润明显，易发生溃疡，组织病理检查细胞有间变，而无空泡细胞。

（二）扁平湿疣

属于二期梅毒疹，是扁平而湿润的褐色或淡褐色丘疹，表面光滑，融合成斑块，可有溃疡，用暗视野显微镜检查可于皮损处找到梅毒螺旋体。梅毒血清反应阳性。

（三）阴茎珍珠样丘疹

皮疹位于龟头的冠状沟边缘排列，可见珍珠状、圆锥状或不规则形的白色或肤色丘疹，可为1～2mm带光泽半透明小丘疹，表面光滑，丘疹间彼此互不融合，无自觉症状，长期不消退。组织病理无空泡细胞。醋酸白试验阴性。

（四）鲍温样丘疹病

男性在阴茎海绵体或龟头，亦可发生于阴囊。女性在外阴及会阴发生黏膜色、灰褐或红褐色扁平丘疹。一般无自觉症状，直径3～7mm。组织病理为鲍温病样（癌前皮素、表皮内鳞状细胞癌）改变。

（五）假性湿疣

损害限于小阴唇，为粟粒大、黏膜色或淡红色小丘疹，平布如鱼卵状，部分发生绒毛状改变，个别在尿道口及阴道口有指状突起。无明显自觉症状，醋酸白试验阴性。

六、治疗

（一）局部药物治疗

1．10%～25%足叶草脂外用，把药涂在疣体上，用药4h后冲洗，2日不沾水。如果末愈，3周后可重复用药；若用药6次未愈，则应改用其他药品。

2．0.5%足叶草毒素酊或0.5%鬼臼毒素酊外用，每日2次，连用3日，停药4日，7日为1个疗程，可重复治疗达4个疗程。任何部位的尖锐湿疣，包括男性尿道内及女性阴道内的尖锐湿疣均可用此药，效果好。本品有致畸作用，孕妇禁用。

3．80%三氯醋酸 外用，涂于疣体上，用1次即可，通过对蛋白的化学凝固作用而破坏疣体。注意保护损害周围正常皮肤和黏膜。用药6次未愈，则改用其他药品。

4．5%氟尿嘧碇霜 外用，此药属于抗肿瘤代谢药物，有抑制病毒复制的作用。每日用药1次，勿接触正常皮肤和黏膜。孕妇禁用。

5．5%咪喹莫特霜 外用，用手指涂药于疣体上，每周3次，可用至16周。用药6～10h后，以中性肥皂和水清洗用药部位，此药特点是局部反应轻，无全身反应，复发率低，病人可自行使用。

（二）抗病毒疗法

干扰素有抗病毒作用，目前重组人α-2b干扰素。成人一般剂量为300万u肌内注射，每日1次，2周后隔日1次，连续3个月为1个疗程。

（三）物理疗法

1．CO2激光治疗 是目前治疗尖锐湿疣首选方法之一，对不同大小及部位的疣均可治疗，包括尿道前端及子宫颈管口的皮损。治疗后可使用促进创面愈合的制剂。

2．高频电治疗 治疗时应给予局部麻醉，以清除可见疣体为目的。术后处理同CO2激光治疗。

3．微波 治疗时根据疣体大小、形态，可用不同类型辐射器接触疣体，微波输出功率40～50W，穿透组织较深，治疗时较好掌握，局部出血较少。

（四）手术治疗

适用于单发或巨大尖锐湿疣。