第五节 性病性淋巴肉芽肿

性病性淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum, LGV）是由沙眼衣原体L1～L3血清型引起的慢性性传播疾病。其主要是通过性接触传染，极少数是由用了被分泌物污染的物品而感染。一般表现为腹股沟淋巴结大、坏死或破溃，晚期发生外生殖器象皮肿或直肠狭窄等病变。1913年，Favre从临床和病理学两个方面论证性病性淋巴肉芽肿是一种独立的疾病。

一、流行病学特征

本病为世界性分布，以热带和亚热带多发，在我国也有病例报道，在新中国成立前较为常见，现在报道较少。据流行病学统计，其发病数男女性之比为5∶1。这主要是由于女性早期显性感染较少见或不容易被发现。另外，可能是男女的淋巴回流不同，男性淋巴回流向腹股沟淋巴结，女性淋巴回流向髂深部，故女性病人不易被发现。

二、病原学及致病机制

本病是以沙眼衣原体15个血清型中的L1、L2、L3 3种血清型为其病原体。病原体呈圆形和椭圆形直径为300～400nm，内含染色体组有DNA、RNA和核糖体，电镜观察可见到胞膜。

人是此病原体的自然宿主。性病性淋巴肉芽肿主要通过性交传染，偶有接触患者分泌物传染者。

初发时丘疹呈非特异性病理改变，逐渐形成溃疡。淋巴结早期变化为类上皮细胞浸润，混有巨细胞，逐渐形成上皮细胞岛，其周围绕以肉芽组织和浆细胞，随类上皮细胞岛的增多而出现坏死。中性粒细胞和巨噬细胞可形成卫星损害，呈三角形或方形，而且类上皮细胞可呈栅状分布。晚期显示溃疡肉芽组织纤维化和慢性淋巴管炎（图2-18）。

三、临床表现

潜伏期一般5～21日，平均7～10日，在临床上按疾病的发展过程又可分为3期。

（一）早期

男性病人1/3～1/2有原发损害，多不引起注意。

原发性损害为5～6mm的小水疱、丘疹、脓疱或溃疡。男性多发生在冠状沟、龟头、阴茎、包皮、尿道等处，也有发生在颊黏膜的。女性多发生于大小阴唇、阴道内或尿道周围，亦偶见于肛门和口腔等部位。一般无疼痛。原发损害持续1～3周后自行消退，不留痕迹。

（二）中期

为腹股沟淋巴结炎。一般在感染后3～6周或原发损害发生1～3周后出现局部淋巴结大。多发生于腹股沟部。约2/3为单侧（称为第4性病性横痃），1/3病例为双侧性。为浸润性硬结，表皮红肿或青紫色，并有皱褶，沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。有10%～20%病人，因腹股沟韧带将其上下方肿大的淋巴结分开，致皮肤呈现沟槽状，称为“沟槽征”。约2/3的结节可破溃，形成多发性瘘管，似“喷水壶状”，有血性脓汁或淡黄色浆液溢出，一般经数月愈合，留有瘢痕。约有1/4的结节不破溃，于8～12周可自然吸收，少数结节成为持久性硬化性团块。女性生殖部位淋巴液回流与男性不同，除外阴部及阴道下段回流于腹股沟淋巴结组外，阴道上2/3段及宫颈有许多交通支直接与髂部和直肠周围淋巴结组相通。有变态性行为者可累及其他部位淋巴结。如与感染者有口交行为，则可发生颌部淋巴结大，易误为淋巴瘤或霍奇金病。

直肠炎：同性恋者或性行为倒错者主要表现为出血性直肠炎表现，如脓性分泌物、直肠出血。直肠镜检可见直肠黏膜充血溃疡，局限性剥脱。可导致直肠周围脓肿或出现瘘管。

本病也为全身性疾病，在淋巴结病变发生的同时也可出现全身症状，轻重不一，如发热、盗汗、周身不适、头痛、关节痛、肝脾大等。皮肤表现为多形红斑、结节性红斑、猩红热样皮疹、丘疹脓疱性损害和光过敏等。

妇女和男性同性恋者可发生肛门生殖器直肠综合征。此综合征的早期系直接感染所致或直肠周围淋巴结炎或淋巴结破溃所致，肛门和直肠黏膜水肿、出血、脱落，同时出现腹泻、腹痛、里急后重和交替性便秘。亦可发生直肠阴道瘘、肛瘘或直肠周围脓肿。阴茎、阴囊和女性外阴可出现象皮样肿胀和溃疡。口交者可发生溃疡性舌炎和颌部淋巴结炎，晚期也有癌变者。

（三）晚期

经数年或十几年长期慢性病程进展，可引起生殖器部位象皮肿及直肠狭窄。

1．生殖器象皮肿 男性多发生在阴茎、阴囊；女性常见于大小阴唇和阴蒂，呈坚实的肿胀肥厚，阴蒂可肿大如鸡卵。其皮肤可发生疣状增生和息肉。单侧或双侧下肢发生象皮肿者少见。

2．直肠狭窄 由于长期直肠炎症和直肠周围炎使直肠狭窄，产生排便困难。直肠指诊直肠壁变厚，肠道狭窄，有数量不等的坚实肿块。病情发展缓慢，日益加重，严重时直肠指诊时连手指也难以插入，少数病人可发生癌变。

四、诊断要点

（1）有非婚性接触史行为或配偶感染史，一般潜伏期5～21日。

（2）早期于生殖器部位可见小水疱、糜烂或溃疡。

（3）腹股沟淋巴结红、肿、热、痛，男性可出现“沟槽症”、多个瘘管，外观颇似“喷水壶”状，愈后留有瘢痕。女性可发生直肠周围炎，晚期可出现象皮肿和直肠狭窄。

（4）发生淋巴结炎时，可有全身症状，如寒战、高热、周身不适、关节疼痛等。

（5）病理特征：淋巴结病理检查可有星状脓疡。

（6）实验室检查：在感染4周后衣原体补体结合试验呈阳性（滴度1∶64以上），淋巴结抽取物中的白细胞用免疫荧光法显示有包涵体。沙眼衣原体培养可分离出衣原体L1、L2、L3血清型。

五、鉴别诊断

1．软下疳 病程短，有外生殖器痛性溃疡。软下疳横痃疼痛明显，化脓时为单腔性，穿孔时只有一个瘘管。在淋巴结症状明显时常伴有全身症状如发热、恶寒、周身不适、关节痛和肝脾大等。实验室检查于病灶处可查到杜克雷嗜血杆菌。

2．梅毒性腹股沟淋巴结炎 淋巴结常呈单个肿大无疼痛和压痛，不融合，很少有化脓性溃疡。外生殖器硬下疳具有无痛感，多单发，基底硬等特点。在淋巴结中和硬下疳的创面中可发现梅毒螺旋体。病程长者梅毒血清抗体可出现阳性。

3．生殖器疱疹 初发为浅表性小水疱，破溃浅溃疡，溃疡多发，有疼痛或烧灼感较重，易复发。实验室检查血清病毒抗体阳性或疱疹病毒培养阳性。

4．丝虫病 一般无婚外性生活史。局部象皮样肿明显，疼痛较轻，无淋巴结破溃，无沟槽征。但有乳糜尿，血中可查到微丝蚴。

5．直肠癌 性病性淋巴肉芽肿到晚期，由于瘢痕形成，直肠可出现包块，排便时粪便变细，瘢痕皲裂时可便中带血。直肠癌无婚外冶游史、无性病性淋巴肉芽肿原发病变以及疼痛性淋巴结炎，直肠肿块呈菜花状肿块，活检为恶性肿瘤。

六、治疗

本病的治疗药物很多，有效的药物治疗可治愈，感染并防止组织进一步破坏。可供选择的药物如下。

1．多西环素 100mg，每日2次，口服，连服21日。

2．红霉素 500mg，每日4次，口服，连服21日。

3．四环素 500mg，每日4次，口服，连服14～28日。

4．米诺环素 100mg，每日2次，口服，连服21日。

对于有波动感的肿大腹股沟淋巴结，可穿刺抽取脓液。对于直肠狭窄者，应早期做扩张术，严重者可行外科手术。在手术前、后必须进行足够疗程的抗生素治疗。