第四节 软下疳
软下疳是杜克雷嗜血杆菌（Haenophilusducreyi）引起的疾病，主要发生于生殖器部位的多个痛性溃疡，合并近卫淋巴结化脓性病变，本病由性交传染，在我国比较少见。
一、流行病学特征
软下疳多发于热带和亚热带地区，尤以非洲发病率较高，这些病多发生在社会地位较低下贫困的人群中，与卖淫有密不可分的关系。
在我国，20世纪40年代初期，据上海1949～1954年8家医院统计，报道软下疳203例，占性病总数的1.6%。到60年代基本绝迹，进入80年代以后在我国再度流行，软下疳在各地均有发生，尤以南方省市发病较为多见。但多未经培养鉴定证实。一般认为，本病男性多于女性，约为9∶1。女性发病率较低的原因是其溃疡为亚临床感染，既可带菌不发病，又可因女性症状不明显所致。软下疳在我国邻近国家的发病较高，传入我国极为可能，估计漏诊漏报的情况是存在的。
病人及病原携带者是本病的传染源，通过性交传染，病原体借局部的微小损伤侵入，偶尔有非性交接触，病原菌经阴部外侵入而发生阴部外软下疳。
二、病原学及致病机制
软下疳的病原体为杜克雷嗜血杆菌，此菌为革兰阴性杆菌。革兰染色为典型的链杆菌，此菌呈短棒状，两端钝圆，长1.6～2.0μm、宽0.5～0.6μm，呈双平行排列式链状排列，表现为鱼群游泳壮。该菌无荚膜、无鞭毛、无芽胞、无运动力，需氧或兼性厌氧。本病发病机制尚未完全明确，在性接触过程中，杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入，使局部皮肤和组织引起感染，与此同时，经淋巴管引流到腹股沟淋巴结。
三、临床表现
潜伏期平均2～5日，多数病人可在2～10日发病，也有长达数周发病者。一般病人无前驱症状。此病多发予外阴部，男性在包皮内外表面、系带、冠状沟、龟头、阴茎体处，常伴包皮水肿；女性多发于大小阴唇、阴蒂、前庭、宫颈和肛周，极少发生在乳房、口腔、手、大腿等部位。
发病时一般为炎性症状，周围绕以鲜红斑，1～2日后迅速变脓疱，2～3日脓疮破溃，其特点为圆形或卵圆形，边界清楚，边缘不整齐，潜蚀性，痛性溃疡。溃疡直径一般为0.2～2.0cm，周围可出现2～5个成簇的卫星溃疡。溃疡基底较软，有疼痛，尿液经过溃疡时有烧灼感（图2-17）。
图2-17 软下疳
（一）软下疳变异型
1．毛囊性软下疳 发生于毛囊呈毛囊炎样改变。1～2日形成浅形性溃疡，多见于生殖器周围及阴毛部位皮肤表面。
2．矮小软下疳 损害非常小，像生殖疱疹所致的糜烂，但有刀切样出血性边缘。
3．一过性软下疳 典型软下疳损害，数天内可自行消失。但2～3周后出现腹股沟横痃。由于损害消失后才出现腹股沟淋巴结炎，需与性病淋巴肉芽肿相鉴别。
4．丘疹样软下疳 开始为溃疡、后隆起，特别是围绕其边缘的损害，很像二期梅毒的扁平湿疣。
5．巨大软下疳 开始为小溃疡，扩展迅速，侵犯范围较大，形成巨大溃疡。溃疡可蔓延耻骨上区域和大腿内侧。
6．崩蚀性软下疳 开始为小溃疡，但逐渐变大，并引起广泛的组织坏死，使外阴部大面积破坏，可波及大腿内侧和腹部。病变内可分离出梭菌螺旋体。
7．匐行性软下疳 多个浅溃疡损害，可相互融合或自体接种。形成浅而窄长的溃疡，愈合后形成不规则的瘢痕。
（二）软下疳合并症
1．软下疳性淋巴结炎 病原菌由下疳病灶经淋巴循环侵入附近淋巴结，大多引起腹股沟淋巴结炎，称软下疳性横痃或有痛性横痃，以区别于梅毒无痛性横痃。
2．小横痃 软下疳损害发生于阴茎时，可沿阴茎部淋巴管扩延，使阴茎背淋巴管呈索条状肿胀并发生小豆大结节，可以化脓、破溃。
3．包皮炎和嵌顿包茎 包皮发生炎症、产生水肿、反复发作后，使包皮口缩小，并与龟头粘连，无法翻转，产生嵌顿包茎。
4．尿道瘘和尿道狭窄 软下疳的溃疡侵及尿道可产生瘘管，伴有排尿疼痛，继而致瘢痕形成，日久后产生尿道狭窄。
5．混合下疳 是由软下疳和梅毒混合感染所致。通常先发生软下疳，愈合后呈现硬下疳的特征。
四、诊断要点
临床症状典型、病史清楚、实验室检验到致病菌，即可明确诊断。
（1）发病前有婚外不洁性行为或其配偶有感染史。
（2）有典型的临床症状。潜伏期短，有丘疹脓疱和痛性溃疡，伴有近卫淋巴结大、疼痛和溃疡。
（3）单侧腹股沟淋巴结横痃，有触痛，破溃后呈鱼口状。
（4）暗视野查不到梅毒螺旋体，梅毒血清试验阴性。
（5）于腹股沟横痃处抽取脓液培养或革兰染色涂片，检出短而细的革兰阴性链杆菌。
五、鉴别诊断
1．硬下疳 潜伏期长，一般为2～3周，单发无痛硬结或有浸润性糜烂，于分泌物中可查到梅毒螺旋体。有无痛性横痃，于4～6周后梅毒血清学反应呈阳性（表2-2）。
表2-2 软下疳和硬下疳的鉴别
2．性病性淋巴肉芽肿 不易发现原发灶，感染后2～4周发病，单侧或双侧腹股沟淋巴结大，软化破溃，形成多数瘘孔。Trei反应阳性，分泌物中可查到沙眼衣原体（表2-3）。
表2-3 软下疳与性病性淋巴肉芽肿的鉴别
3．生殖器疱疹 初为红斑，后形成水疱，成簇、多发、不硬，破溃后形成糜烂面，继之结痂愈合。
4．急性女阴溃疡 其与性接触无关，多见于青年女性。于阴唇部发生多发性小溃疡、疼痛，易复发。于分泌物中可查到肥大杆菌等。
5．贝赫切特（白塞） 综合征 可伴有口腔溃疡、结节性红斑，皮肤针刺反应阳性。
6．外伤性溃疡 多沿包皮系带发生多发性溃疡或糜烂，无淋巴结大，有不同程度的包茎。
六、治疗
（一）全身治疗
杜克雷嗜血杆菌目前已对四环素、复方磺胺甲
唑（复方新诺明）和氨基糖苷类抗生素广泛耐药，可选用下列一种药物进行治疗。
（1）阿奇霉素片：1g，一次顿服。
（2）头孢曲松钠：2g，每日1次，肌内注射。共7日。
（3）环丙沙星：500mg，每日2次，口服，连服3日。
（4）红霉素：500mg，每日4次，口服，连服7日。
（5）头孢塞肟钠（治菌必妥）：2g，每日1次静脉点滴，共7日。
（6）大观霉素（壮观霉素）：2g，一次肌内注射。
（二）局部治疗
（1）未破溃的丘疹或结节可外用鱼石脂或抗生素软膏。
（2）溃疡者可用1∶5000的高锰酸钾溶液冲洗或用过氧化氢（双氧水）清洗后，外用抗生素软膏。
（3）淋巴结脓肿，可由正常皮肤处进针穿刺吸出脓腔内的脓液，注入抗生素溶液冲洗，也可切开引流。
治疗后3～7天，溃疡的症状和体征有明显好转，为治疗有效。一般浅溃疡的大小，在2～3周完全愈合。