另辟蹊径：巧用附子治湿热

河北中医学院中医系2004级　王超

（本文为大学三年级学生所作，原载于2007年10月第五期《中医论坛》）

湿热证是湿邪和热邪相互为患而引起的常见病证，内感外伤均可导致。湿热相合，病变以脾胃为中心，既可上扰蒙蔽清阳，亦可下注二阴，或流注于经络关节……全身上下，无处不达。湿为阴邪，热为阳邪，湿热相合，如油入面，蕴郁胶结，难于速化。临床治疗常采用清利湿热之法，化湿、利湿兼以清热。但有时效果不著，迁延缠绵，此时若于方中酌加附子温通阳气，扶阳逐湿，则可收佳效。

盖湿为阴邪，宜芳香温化；热为阳邪，宜苦寒清解。湿热相合，温化则恐助热，清解则碍湿化，治疗易左右牵制，难于速解。薛生白《湿热病篇》曰：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速……”叶天士在《外感温热篇》中亦云：“或渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”故湿热证治疗的关键在于使湿热两分，而使湿热两分，着重在于祛湿，湿祛则热孤，而无狼狈为奸之虞。

湿热证又有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分，其治疗略有差别，同中有异。热重于湿者，宜据热之多寡把握清热与祛湿的比例，因为此时湿渐化热，治疗相对较易。唯热盛有伤阴之弊，此时应慎用温燥之药。湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务，此时可适当运用温阳药，温通阳气而祛其湿。理由如下：其一，湿热易困阻清阳，阻滞气机，阳为湿困，郁伏而不得外达。正邪不相两立，正却则邪胜，故湿热难祛。其二，湿为阴邪，易耗伤人体阳气。如叶天士亦云：“且吾吴湿邪害人最多，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”其三，湿热为患的病人多先有脾胃内伤、中阳不足的病史。诚如薛生白《湿热病篇》中云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”脾胃内伤是湿热形成的前提，而中气的盛衰决定着湿热证的转归。“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，且“若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微”。故湿热证迁延不愈者多有中阳不足的病机。其四，许多医生临床治疗湿热病证多用大苦寒之药，往往容易克伐阳气或冰伏湿热，使湿热之邪更难祛除。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气是人体的根本，人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动。故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品，一则温通人体阳气，二则补已损之阳。使“离照当空，阴霾自散”，只要阳气布达，则湿邪可速化，湿祛则热孤，清热亦速。纵使邪热暂得温而烈，但宁热勿寒，湿祛则清热较易。因湿性黏滞，较之热邪，则湿难祛而热易除。

温阳药当首选附子。一般温阳药只具温通之性，而附子为温补阳气之第一品要药，既可通阳，又可补已损之阳，正合病机。汪昂《本草备要》曰：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”张洁古曰：“治湿药中少加之，通行诸经，引用药也。”故在分利湿热方中加入附子，可振奋机体阳气，使阳气复常，气化归恒，且借其辛散之力，而达到扶阳逐湿之目的。

附子毕竟为辛甘大热之品，我们当巧用其性，以免伤阴化燥。运用当把握两点：一是合理配伍。近贤祝味菊说：“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。”如他治高热病人，只要有阳气不足，均予扶阳，清热与扶阳并重。并创造了许多独特配伍，如附子与枣仁、知母、地黄，尤其是附子与石膏同用，一以扶阳，一以清热，使其各行其道。附子与清热药同用，医圣仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例，借附子通阳破积消癥。后世名家也多有发明。当代名老中医朱良春治疗风湿热痹，亦用附子，常用附子配苍术、白术、黄柏、蚕砂、忍冬藤、萆薢、薏苡仁、葎草。他说：“此际用附子，一方面是因为本有湿邪存在，湿为阴邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳。”姜春华教授认为许多慢性疑难杂病，特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效，原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解。他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散等诸方中得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，异病同治，如他治白塞氏病，用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效，即其范例。二是注意用量。当用小量，取其温通助阳之功，而避其伤阴化燥之弊。

以下兹举3则病案以助说明：

病案1：刘某，男，49岁。

2007年4月16日初诊：患者自去年12月始咳嗽、发热、盗汗，经省二院、市胸科医院查：肺部炎症。输激素治疗后身痛甚。现发热37.5℃～3 8.5℃，偶至39 ℃；身痛，每日服感冒胶囊，出汗后缓解；头晕，咳嗽，胸闷，脘胀，食差，寐差，阵觉身热，恶寒，大便可。

脉弦濡数。舌尚可，苔黄腻。

辨证：湿热阻遏。

治法：清热化湿，通经络。

处方：

川朴10g　常山8g　草果8g　槟榔10g　苍术12g

黄芩9g　知母6g　菖蒲10g　青皮9g　秦艽12g

威灵仙12g　地龙15g　滑石15g　海风藤18g　炒苍耳子12g

6剂，水煎服，日3服。

4月13日二诊：症状略有减轻，效不显，咳嗽加剧。辨证属湿热阻遏无疑，前方略作加减，大法不变。后每诊据症略作加减，服药1个月余，其间病情时好时坏，缠绵不愈。

5月21日三诊：发热37.5℃～38℃之间，身痛减轻，汗少，尚咳，身无力，食便尚可。脉弦濡数，舌苔白腻微黄。

处方：

青蒿30g　川朴9g　常山8g　草果8g　槟榔10g

菖蒲10g　黄芩12g　知母7g　石膏30g　滑石18g

秦艽12g　威灵仙10g　海风藤30g　防己10g　石膏30g

炮附子10g　生黄芪12g　干姜5g　生晒参12g

7剂，水煎服，日2服。

药后诸症减轻，身力增。后渐撤黄芩、石膏等清热药，以益气温阳、燥湿利湿为主，继服两月而愈。

（选自李士懋老师临床医案）

按：本病例西医诊断病因不明，疑为结缔组织病，迁延近半年而不愈，服大量激素以致鼻梁骨塌陷。中医辨证属湿热阻遏无疑，然始用清热化湿通经络之法，虽合达原饮芳香温化，但历经月余而乏效。实乃久病伤正，机体抗邪无力。后加入附子、干姜、生晒参、黄芪温阳益气乃大见成效，最终治愈。

病案2：60年代初，褚某之子患风湿热，高烧不退，全身瘫软，卧床不能动，周身疼痛。先延数医治疗，效果不显。后请张灿玾教授诊治。察患者舌苔黄腻厚浊，此乃湿热内炽，湿困热伏之象。方用《金匮要略》之桂枝芍药知母汤。始附子用量较小，后逐渐加重至八九钱，同时加重知母、白芍的用量。连服数剂之后，患者舌苔大片脱落，体温下降，疼痛减轻，肢体恢复了活动能力。

（引张灿玾教授病例）

按：此患者证属湿热内炽，湿困热伏。此热属邪热，乃因真阳不布，邪热炽盛所致。若真阳得以布化，则湿邪可祛，热邪亦得退。附子辛甘大热，能温肾助阳，可助真阳布达。又因附子乃燥热之品，有竭阴之弊，故加知母、白芍以佐之。

病案3：有钱君者，年三十余岁，平素嗜酒与膏粱之品，大便经常秘结，为日既久，湿浊内蕴，血行不畅，胸腹部皮肤出现疙瘩，颜色鲜红，瘙痒甚剧，只得用手抓破，皮破出血，始能缓解，以后蔓延全身，辗转反侧，不能入眠，心甚苦之，疡医诊为湿邪蕴久化热，入于血分，发为湿疹，用清热化湿凉血之药，如生地黄、赤芍、龙胆草之属，服药2剂，湿疹较淡，瘙痒未减，疙瘩硬结，精神委顿，不思纳谷，心中烦闷。经西医用针药亦乏效，后由友人介绍给祝医生诊治。

处方：

海风藤15g　白鲜皮12g　地肤子12g　荆芥9g　漂苍术9g

大黄9g　生薏苡仁9g　生姜皮9g　苦参12g　黄厚附片9g（先煎）

枳壳12g　谷芽9g　活磁石30g（先煎）

6剂，水煎服。

（引祝味菊病例）

服药后大便通畅，湿疹隐退而愈。

按：此患者确属湿热发疹，疡医辨证无误，唯不该过用寒凉药，致湿热羁留不去。正如祝师曰：“湿疹之为病，肠胃湿浊引起者居多，病人服凉药太过，阳气受折，病发不愈，用附子以鼓舞阳气，帮助气血流通，苦参、海风藤为治湿疹要药，大黄以导便，使病毒下行，其他药达其相辅相成之效，故是病愈矣。”

湿热证多缠绵难愈，我们若能从其病机出发，巧妙地配伍附子温通助阳，往往可获佳效。以上是愚之管见，恳请同道批评指正。

老师评语：

治湿热证，多用苦寒之品。又有湿邪非温不化之说，故又多用芳香化湿之药。而本文用附子，温通阳气，扶阳逐湿，却有新意，附子号大热之品，病案的方中，均有寒凉之品佐之，故配伍得当。

田淑霄